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旋后外旋型三踝骨折的手術(shù)治療

黃文海潘月勤李昌友

目的 觀察旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折切開復位內(nèi)固定的療效。方法 旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，行切開復位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)采用內(nèi)﹑外側(cè)切口，直視下處理內(nèi)﹑外踝骨折，經(jīng)外踝骨折間隙復位后踝，固定順序是后踝﹑內(nèi)踝﹑外踝和下脛腓聯(lián)合。術(shù)中輔以C型臂X線機熒屏監(jiān)視證實三踝骨折的解剖復位和可靠內(nèi)固定。結(jié)果 30例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月。骨折愈合時間12～16周，術(shù)后未發(fā)生感染﹑神經(jīng)損傷﹑骨不連﹑畸形愈合等并發(fā)癥。隨訪時根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行療效評定： 優(yōu)20例﹑良6例﹑可4例，優(yōu)良率86.7%。 結(jié)論 切開復位內(nèi)固定術(shù)治療旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，可保證踝關節(jié)獲得解剖復位。巧妙利用內(nèi)﹑外側(cè)切口，可減少組織創(chuàng)傷，最大限度地恢復踝關節(jié)功能。

旋后外旋型 三踝 骨折 骨折內(nèi)固定術(shù)

踝關節(jié)骨折的發(fā)病率約占全身骨折的3.9%，在關節(jié)內(nèi)骨折中占首位。依據(jù)Lauge-Hansen分型，旋后外旋型是踝關節(jié)骨折中最常見的類型，而三踝骨折屬于旋后外旋型的Ⅳ度損傷，是最不穩(wěn)定和最需手術(shù)干預的踝關節(jié)損傷［1］。準確的復位及解剖結(jié)構(gòu)的恢復是取得良好療效的基礎，合理的手術(shù)設計對治療而言也是非常重要的環(huán)節(jié)。2010年1月至2014年5月作者手術(shù)治療旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折患者30例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組患者30例，男17例，女13例；年齡28～75歲，平均42.8歲。左側(cè)13例、右側(cè)17例。致傷原因：高處墜落傷6例、車禍傷16例、滑倒跌傷8例。根據(jù)Lauge-Hansen分型，均屬于旋后外旋型Ⅳ度。均為閉合性損傷，全部進行手術(shù)內(nèi)固定治療，手術(shù)距受傷時間5～14 d。

1.2術(shù)前處理 患者入院后抬高患肢，踝關節(jié)體表冰敷消腫，骨折脫位者予以手法復位、跟骨牽引。積極完善術(shù)前檢查，藥物預防下肢靜脈血栓栓塞。合并基礎疾病請相關科室會診，積極治療。存在顱腦、胸、腹等影響生命體征的復合傷優(yōu)先處理。等待踝關節(jié)周圍腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶，全身及局部條件允許后進行手術(shù)。術(shù)前30min應用抗生素。

1.3手術(shù)方法 手術(shù)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或連續(xù)硬脊膜外麻醉下進行，使用止血帶。患者取仰臥、患側(cè)髖部墊高位。外側(cè)切口，即沿第三腓骨肌與腓骨長短肌間隙暴露外踝骨折遠、近端。內(nèi)側(cè)切口，即沿脛前肌內(nèi)緣下行，經(jīng)內(nèi)踝關節(jié)面前側(cè)，向遠端后方弧形延伸，止于內(nèi)踝尖端下緣。通過外踝骨折斷端間隙，向內(nèi)后方潛入后踝骨折處。背屈踝關節(jié)，使用骨膜剝離器向下推擠后踝骨折塊，C臂X線機透視證實后踝骨折復位滿意。將內(nèi)側(cè)切口的脛前肌向外側(cè)方牽拉，于前踝的合理位置，由前向后2枚引導針插入至后踝骨折塊，C臂X線機透視位置滿意后，予以2枚直徑4.0mm的空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘加壓固定后踝骨塊。內(nèi)踝骨折復位后予2枚直徑4.0mm的空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定，如骨折塊較小，選用2枚平行的克氏針或克氏針加張力帶鋼絲固定。外踝固定方式使用解剖型鋼板或管型鋼板有效固定，保障腓骨達到解剖復位效果。最后處理下脛腓聯(lián)合損傷，將踝關節(jié)處于輕度背伸位，使用1枚直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，通過外踝鋼板的螺絲孔道，緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關節(jié)面且從后向前傾斜250°～300°，固定3層皮質(zhì)，螺釘頂端位于脛骨髓腔內(nèi)。

1.4術(shù)后治療 患肢抬高，超踝石膏托或支具外固定。根據(jù)全身情況、創(chuàng)面條件及手術(shù)時間長短，酌情靜脈滴注抗生素，一般≤2d。應用β-七葉皂苷鈉靜脈滴注或中藥口服消腫治療。術(shù)后3d開始踝關節(jié)主、被動功能鍛煉，2周拆線，術(shù)后6～8周部分負重活動，10～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘。術(shù)后定期門診復查，并攝X線片，骨折愈合后，再完全負重。

2　結(jié)果

本組30例獲得6～24個月（平均13個月）的隨訪。骨折愈合時間為12～16周，未發(fā)生感染、神經(jīng)損傷、骨不連、畸形愈合等并發(fā)癥。隨訪時根據(jù)Baird-Jackson評分系統(tǒng)進行療效評定：優(yōu)20例、良6例、可4例，優(yōu)良率86.7%。見圖1。

圖1　三踝骨折術(shù)前術(shù)后X線片

3　討論

3.1踝關節(jié)骨折脫位類型 最常見為旋后外旋型，＞50%。旋后外旋型踝關節(jié)骨折分為Ⅳ度： Ⅰ度：前外脛腓韌帶破壞。Ⅱ度：腓骨遠端斜螺旋骨折。Ⅲ度：后側(cè)脛腓韌帶破壞或后踝骨折。Ⅳ度，內(nèi)踝骨折或三角韌帶斷裂。Ⅳ度三踝骨折是較復雜的踝部骨折，常伴有關節(jié)脫位，一般均需要切開內(nèi)固定治療。滿意復位的標準：（1）踝穴的正常關系恢復。（2）踝的負重排列與下肢縱軸成直角。（3）關節(jié)面的外形輪廓光滑［2］。

3.2后踝處理 雖然近年來有生物力學實驗表明當后踝骨折塊≥10%脛骨遠端關節(jié)面時，即需行復位固定，否則會改變關節(jié)內(nèi)原有的接觸應力，增加創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率［3］。但大多數(shù)學者認為，只有在后踝骨塊累及脛骨關節(jié)面＞25%時才應該行后踝固定［4］。本組外、后踝骨折的處理采用外側(cè)同一切口，即沿第三腓骨肌與腓骨長短肌間隙進入，無需偏前或偏后，避免損傷腓骨前緣的腓淺神經(jīng)和后緣的腓腸神經(jīng)及小隱靜脈等。因為旋后-外旋型Ⅳ度的外踝骨折通常發(fā)生在下脛腓聯(lián)合水平的冠狀面，自前下方斜向后上方，而后踝骨折最常發(fā)生于脛骨后外側(cè)，因此外踝骨折斷端間隙內(nèi)側(cè)靠近后踝骨折處，術(shù)者通過斷端間隙，使用骨膜剝離器使后踝骨折塊復位得以實現(xiàn)。且術(shù)前的跟骨牽引，也能使部分后踝骨塊明顯復位。螺釘固定操作時，術(shù)中巧妙利用內(nèi)側(cè)切口，將脛前肌向外側(cè)牽拉，暴露前踝骨質(zhì)，自前向后空心螺釘或松質(zhì)骨螺釘固定后踝骨折塊。此方法無需在踝前另作切口，避免脛前血管和神經(jīng)的副損傷。本組患者中，7例后踝骨塊累及脛骨關節(jié)面＜1/4，位移＜2mm，術(shù)中未行后踝固定。

3.3內(nèi)踝處理 內(nèi)踝骨折的復位和固定應以前側(cè)和外側(cè)（關節(jié)面?zhèn)龋┕钦劬€的對合為準，內(nèi)踝內(nèi)側(cè)的骨折線不能作為準確復位的標準。因此內(nèi)踝的暴露優(yōu)先選擇前緣弧形切口，術(shù)中可以看到兩個面上的骨折線，尤其是關節(jié)面，以便直視下骨折精確復位及關節(jié)面軟骨損傷的探查。此入路相比后內(nèi)側(cè)入路，不會損傷脛后肌腱腱鞘、脛后血管和脛神經(jīng)，但需要保護皮膚、大隱靜脈及伴行神經(jīng)。內(nèi)踝骨折復位后予2枚直徑4.0mm的空心螺釘，沿內(nèi)踝關節(jié)面的方向，前后平行置入固定。如骨折塊較小，則選用2枚平行的克氏針或克氏針加張力帶鋼絲，如上述方向固定。

3.4外踝處理 外踝固定的意義是阻止距骨外側(cè)半脫位，達到下脛腓關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)一致，恢復腓骨的長度及腓骨遠端與脛骨的解剖關系是外踝骨折復位與固定的關鍵［5］。外踝骨折通常發(fā)生在下脛腓聯(lián)合水平的冠狀面，自前下方斜向后上方，復位時應以外踝骨嵴為標志，注意腓骨的長度、旋轉(zhuǎn)和力線。可以使用解剖或重建接骨板置于腓骨外側(cè)，而骨折斷端，可以置入1枚拉力螺釘垂直于斜行骨折線固定。

3.5下脛腓聯(lián)合損傷的處理 下脛腓聯(lián)合發(fā)生分離包括以下三個條件［6］：踝關節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的損傷（內(nèi)踝骨折或三角韌帶的斷裂）、下脛腓全部韌帶斷裂（或表現(xiàn)為脛骨前結(jié)節(jié)或后踝的撕脫骨折）、骨間膜損傷。本組患者術(shù)中常規(guī)進行Cotton試驗，即固定內(nèi)外踝骨折后，固定脛骨遠端，用尖鉤輕向外牽拉腓骨并觀察，如外移＞3～4mm，則提示有明顯的下脛腓不穩(wěn)定，需要固定。再結(jié)合術(shù)前X線提示有明顯的下脛腓分離者，本組18例行下脛腓聯(lián)合的固定。使用普通的直徑3.5mm的皮質(zhì)骨螺釘，踝關節(jié)處于輕度背伸位，緊靠下脛腓聯(lián)合的上方，平行于脛距關節(jié)面且從后向前傾斜250°～300°，固定下脛腓3層皮質(zhì)。術(shù)后10～12周取出下脛腓聯(lián)合固定螺釘，防止斷釘。

總之，旋后外旋型（Ⅳ度）三踝骨折，損傷重，處理難度大。不但要保證踝骨的解剖復位、韌帶的良好修復，還要重視皮膚軟組織的保護、術(shù)后功能鍛煉及各種并發(fā)癥的預防，從而最大限度地恢復踝關節(jié)功能。

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