李佳慶 楊振江 楊東煒 吳鑫華 丁彥彬

[摘要] 目的 對(duì)比超聲與鉬靶應(yīng)用 BI-RADS分級(jí)在鑒別診斷乳腺腫物中的價(jià)值。 方法 選擇2012年7月～2014年10月在我院進(jìn)行過(guò)乳腺彩色多普勒超聲與X線(xiàn)鉬靶照相檢查以及病理檢查的全部238例患者，共269個(gè)乳腺病灶為研究對(duì)象。以術(shù)后病理為診斷標(biāo)準(zhǔn)，分別對(duì)乳腺超聲和鉬靶的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性進(jìn)行比較。 結(jié)果 以BI-RADS分級(jí)4A級(jí)作為臨界點(diǎn)，超聲、鉬靶的敏感性分別為98.3%（118/120）、90.8%（109/120），特異性分別為65.1%（97/149）、84.6%（126/149）、準(zhǔn)確性分別為79.9%（215/269）、87.4%（235/269）；以BI-RADS分級(jí)4B級(jí)作為臨界點(diǎn)，超聲、鉬靶的敏感性分別為86.7%（104/120）、85.0%（102/120），特異性分別為94.0%（140/149）、93.3%（139/149）、準(zhǔn)確性分別為90.7%（244/269）、89.6%（241/269）；且當(dāng)以4B級(jí)作為臨界點(diǎn)時(shí)，超聲及鉬靶的敏感性及特異性較高。結(jié)論 超聲以4B級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，敏感性及特異性均較高，診斷指數(shù)（特異性+敏感性）大于鉬靶以4A級(jí)及以上級(jí)別和4B級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的診斷指數(shù)。且以4A級(jí)為陽(yáng)性輔助標(biāo)準(zhǔn)，大大降低漏診率至1.7%，所以超聲應(yīng)用 BI-RADS分級(jí)在乳腺腫物診斷價(jià)值上優(yōu)于鉬靶。

[關(guān)鍵詞] 乳腺超聲；鉬靶；BI-RADS；乳腺腫物；對(duì)比研究

[中圖分類(lèi)號(hào)] R445 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）29-0092-04

Comparative study of diagnostic value of applying BI-RADS classification in ultrasound and mammography for breast mass

LI Jiaqing1 YANG Zhenjiang2 YANG Dongwei2 WU Xinhua2 DING Yanbin2

1.Chengde Medical College， Chengde 067000， China；2.Department of Oncological Surgery， Chaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Chaoyang 122000， China

[Abstract] Objective To compare the value of applying BI-RADS classification in ultrasound and mammography for the differential diagnosis of breast mass. Methods All the 238 patients， including 260 breast lesions， who received color Doppler ultrasound， X-ray mammography and pathological examination in our hospital from July 2012 to October 2014 were selected as the study subjects. With postoperative pathology as the diagnostic criteria， sensitivity， specificity and accuracy of breast ultrasound and mammography were compared. Results With grade 4A of BI-RADS classification as the critical point， sensitivity of ultrasound and mammography was 98.3% （118/120） and 90.8% （109/120） respectively， specificity was 65.1% （97/149） and 84.6% （126/149） respectively， and accuracy was 79.9% （215/269） and 87.4% （235/269） respectively. With grade 4B of BI-RADS classification as the critical point， sensitivity of ultrasound and mammography was 86.7% （104/120） and 85.0% （102/120） respectively， specificity was 94.0% （140/149） and 93.3% （139/149） respectively and accuracy was 90.7% （244/269） and 89.6% （241/269） respectively. And when taking grade 4B as the critical point， the sensitivity and specificity of ultrasound and mammography were higher. Conclusion With grade 4B and above as the positive criteria， ultrasound has high sensitivity and specificity and its diagnostic indices （sensitivity+specificity） are larger than those of mammography with grade 4A and above as well as 4B and above as the positive criteria. And with grade 4A as the positive auxiliary criteria， the missed diagnosis rate is reduced to 1.7%， so the application of BI-RADS classification in ultrasound has better diagnostic value than that in mammography for breast mass.

[Key words] Breast ultrasound； Mammography； BI-RADS； Breast mass； Comparative study

目前臨床上最常用且有效的乳腺影像檢查方法是超聲和鉬靶。1992年美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system ，BI-RADS）至今已是第四版[1]。這個(gè)系統(tǒng)對(duì)規(guī)范X線(xiàn)及超聲報(bào)告、減少影像描寫(xiě)的混淆以及對(duì)普查的檢測(cè)均起著很大的作用[2，3]。我院從2012年7月開(kāi)始依據(jù)這個(gè)系統(tǒng)報(bào)告乳腺超聲檢查，鉬靶則早于此時(shí)間。本研究采用回顧性分析法對(duì)2012年7月～2014年10月于我院進(jìn)行過(guò)乳腺手術(shù)病理檢查以及超聲和鉬靶檢查的238例患者、269個(gè)乳腺的超聲及鉬靶BI-RADS分級(jí)進(jìn)行對(duì)比分析。由于在臨床工作中發(fā)現(xiàn)超聲與鉬靶在以BI-RADS分級(jí)4A級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)和4B級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)均可得到較高的敏感性與特異性[1，4]，為全面探討超聲及鉬靶對(duì)乳腺腫物良惡性診斷的臨床價(jià)值，本研究分別在以BI-RADS分級(jí)4A級(jí)為臨界值與4B級(jí)為臨界值的情況下比較超聲與鉬靶對(duì)乳腺腫物的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2012年7月～2014年10月因乳腺腫物就診于朝陽(yáng)市中心醫(yī)院，并于我院進(jìn)行過(guò)乳腺手術(shù)病理檢查以及術(shù)前超聲和鉬靶檢查的全部238例患者，共269個(gè)乳腺病灶，所有乳腺病灶均由兩名具有臨床工作經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生以及放射科醫(yī)生按照BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分別進(jìn)行分級(jí)。所有患者均為女性，年齡16～78歲，平均（47.1±12.2）歲。

1.2檢查方法及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 超聲 采用Aloka SSD-α10彩色超聲診斷儀，高頻線(xiàn)陣探頭頻率5～10 MHz。醫(yī)用超聲耦合劑?；颊呷⊙雠P位，乳房過(guò)大者取側(cè)臥位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，放射狀全面地連續(xù)檢查乳腺各象限及雙側(cè)腋窩情況，依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)乳腺情況進(jìn)行全面描述并分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.2 鉬靶 采用西門(mén)子公司的MAMMOMAT 1000 Nova型X線(xiàn)鉬靶成像儀，采用加壓固定攝片法，常規(guī)攝雙側(cè)乳腺側(cè)位片和軸位片，依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)BI-RADS分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]對(duì)乳腺情況進(jìn)行全面描述并分級(jí)評(píng)價(jià)。

1.2.3 BI-RADS（4版）分級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：超聲、X 線(xiàn)單一檢查不能全面評(píng)價(jià)病變，需要進(jìn)一步檢查；臨床有體征者超聲、X線(xiàn)檢查無(wú)征象或可疑惡性腫瘤。1級(jí)：檢查結(jié)果呈陰性，未見(jiàn)異常；2級(jí)：良性征象；3級(jí)：傾向于良性病變大（<2% 的惡性可能，建議短期內(nèi)隨訪(fǎng)，3～6）；4級(jí) （4A、4B、4C）：惡性可疑，惡性危險(xiǎn)度3%～94%，建議活檢；該級(jí)別可根據(jù)超聲征象惡性病變可能性進(jìn)一步分為4A級(jí)（低度惡變）、4B級(jí)（中度惡變）、4C級(jí)（高度惡變）；5級(jí)：高度惡性病變可能，惡變危險(xiǎn)性≥95%；6級(jí)：由組織病理活檢結(jié)果證實(shí)為惡性[1]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

比較超聲與鉬靶分別以4A、4B為臨界點(diǎn)時(shí)的敏感性、特異性以及準(zhǔn)確性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對(duì)四格表資料的卡方檢驗(yàn)和KAPPA一致性檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。K值在0.4～0.75范圍內(nèi)為中、高度一致，K≥0.75為具有極好的一致性。K≤0.4表明一致性差[5]。

2 結(jié)果

2.1 超聲在不同陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)下的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度

超聲以BI-RADS分級(jí)4A及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果比較對(duì)乳腺惡性腫物診斷的準(zhǔn)確性為79.9%（215/269），敏感性為98.3%（118/120），特異性為65.1%（97/149）；以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，超聲對(duì)乳腺惡性腫物診斷的準(zhǔn)確性為90.7%（244/269），敏感性為86.7%（104/120），特異性為94%（140/149），見(jiàn)表1。

2.2 鉬靶在不同陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)下的準(zhǔn)確度、敏感度及特異度

鉬靶以BI-RADS分級(jí)4A及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，與病理結(jié)果比較對(duì)乳腺惡性腫物診斷的準(zhǔn)確性為87.4%（235/269），敏感性為90.8%（109/120），特異性為84.6%（126/149）；以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，鉬靶對(duì)乳腺惡性腫物診斷的準(zhǔn)確性為89.6%（241/269），敏感性為85%（102/120），特異性為93.3%（139/149），見(jiàn)表2。

2.3 超聲及鉬靶相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)的比較

以BI-RADS分級(jí)4A及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，超聲的敏感性明顯高于鉬靶（98.3% vs 90.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.08，P<0.05）；超聲特異性明顯低于鉬靶（65.1% vs 84.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.25，P<0.05）；超聲準(zhǔn)確性明顯低于鉬靶（79.9% vs 87.4%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.28，P<0.05）。以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，超聲的敏感性大于鉬靶（86.7% vs 85.0%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.05，P>0.05）；超聲的特異性大于鉬靶（94.0% vs 93.3%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P>0.05）；超聲的準(zhǔn)確性大于鉬靶（90.7% vs 89.6%），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.00，P>0.05）。Kappa一致性檢驗(yàn)結(jié)果分別為K=0.157（P=0.055）、K=0.247（P=0.007）、K=71.3%（P=0.000）。說(shuō)明兩種方法以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺腫物的診斷的敏感性、特異性一致性差，準(zhǔn)確性高度一致。但就4A級(jí)這一臨界點(diǎn)的設(shè)置而言超聲的敏感性大大高于鉬靶，有效減少了漏診率。就診斷指數(shù)而言，以BI-RADS分級(jí)4A及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，超聲為163.4%<170%；鉬靶為175.4%>170%。以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，超聲為180.7%>170%；鉬靶為178.3%>170%。雖然以BI-RADS分級(jí)4A及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)超聲的診斷指數(shù)小于鉬靶，但為了降低漏診率，4A級(jí)可作為以BI-RADS分級(jí)4B及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)的一個(gè)必要補(bǔ)充。而這種效果在鉬靶上體現(xiàn)的不是很明顯。鉬靶的敏感性始終低于超聲。

表1 超聲BI-RADS分級(jí)與病理結(jié)果對(duì)照

表2 鉬靶BI-RADS分級(jí)與病理對(duì)照

3 討論

乳房疾病是婦女常見(jiàn)病，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌的發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第一位[6]。乳腺癌的早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無(wú)痛、單發(fā)的小腫塊，常是患者無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。單憑觸診很難與良性腫物區(qū)分。近年來(lái)年輕人乳腺癌的患病率越來(lái)越高[7]。根據(jù)乳腺癌的發(fā)病趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年，乳腺癌的發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)將分別達(dá)到264萬(wàn)和170萬(wàn)[8]，嚴(yán)重威脅著女性的身心健康。它是導(dǎo)致女性死亡的第二大惡性腫瘤，早期發(fā)現(xiàn)是成功治療的關(guān)鍵[9]。同時(shí)處理腫瘤的“三早原則”及“患者利益最大化原則”之間可能產(chǎn)生的過(guò)度醫(yī)療及延誤病情之間的矛盾始終困擾著醫(yī)師在診斷和處理方面做出抉擇，所以選擇一種有效的篩查方式至關(guān)重要[10]。

美國(guó)放射學(xué)會(huì)于2003年出版第四版乳腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging and reporting data system，BI-RADS）X線(xiàn)部分，同時(shí)也首次正式出版了BI-RADS-US部分。旨在規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化乳腺影像的描述，減少描述上的混淆，有助于影像學(xué)醫(yī)師內(nèi)部、與相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師、與患者的溝通，縮小高低年資醫(yī)師的差異，對(duì)實(shí)性占位的組織界定明確化，監(jiān)控檢查的質(zhì)量[11]。

本研究的149例良性病灶內(nèi)腺病75例，纖維腺瘤48例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤14例，乳腺炎3例，脂肪瘤2例，葉狀腫瘤2例，囊腫2例，肉芽腫性炎1例，乳腺增生1例，膿腫1例。120例惡性病灶內(nèi)浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌85例，浸潤(rùn)性小葉癌10例，黏液腺癌4例，導(dǎo)管內(nèi)癌4例，乳頭狀癌3例，低度惡性葉狀腫瘤2例，黏液性脂肪肉瘤1例，浸潤(rùn)性微乳頭癌1例，浸潤(rùn)性小管癌1例，派杰病伴導(dǎo)管內(nèi)癌1例，浸潤(rùn)導(dǎo)管癌伴小葉癌7例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴黏液腺癌1例。

對(duì)照發(fā)現(xiàn)在超聲BI-RADS分級(jí)3級(jí)病灶中有2個(gè)惡性病灶，分別為乳腺低度惡性葉狀腫瘤和乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)。其中乳腺低度惡性葉狀腫瘤病例臨床上較少見(jiàn)，超聲描述：雙乳腺體結(jié)構(gòu)紊亂、回聲增粗，左乳腺乳頭外側(cè)可見(jiàn)6.9 cm×4.8 cm不規(guī)則低回聲包塊，邊界尚清，呈分葉狀，內(nèi)見(jiàn)幾處無(wú)回聲，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊見(jiàn)支狀血流信號(hào)，可探及動(dòng)脈頻譜，RI：0.49；左乳腺內(nèi)下象限見(jiàn)大小約2.8 cm×1.2 cm偏強(qiáng)回聲結(jié)節(jié)，邊界清。左側(cè)腋窩見(jiàn)幾個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者約2.3 cm×0.8 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則。右側(cè)腋窩未查及腫大淋巴結(jié)。超聲診斷：雙乳腺增生。鉬靶BI-RADS分級(jí)：3級(jí)。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅰ級(jí)病灶為右側(cè)乳腺，患者為雙側(cè)乳腺癌，伴雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，左側(cè)乳腺超聲BI-RADS分級(jí)4A級(jí)，病理為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Ⅱ級(jí)，超聲描述：雙乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂、回聲不均勻，右乳腺可見(jiàn)多個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于9點(diǎn)鐘距離乳頭1 cm，大小約0.6 cm×0.4 cm，邊界清，形狀規(guī)則。右乳外側(cè)可見(jiàn)2.3 cm×1.9 cm回聲減低區(qū)，后方略有衰減，邊界不清，形狀不規(guī)則，CDFI：其內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)。左乳腺10點(diǎn)鐘距乳頭1 cm可見(jiàn)1.2 cm×0.7 cm低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清，形狀不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)幾個(gè)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI：結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明確血流信號(hào)。雙側(cè)腋窩未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)。印象：雙乳腺增生。漏診的可能原因是病灶的惡性程度較高，較快地發(fā)生轉(zhuǎn)移，組織密度及結(jié)構(gòu)尚未發(fā)生較大的變化，以造成超聲上的反應(yīng)不典型。

對(duì)于超聲4A級(jí)病灶中，良性43例，惡性14例，其中良性病灶中，腺病17例，纖維腺瘤11例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例，乳腺炎2例，乳腺葉狀腫瘤1例，乳腺增生1例，乳腺肉芽腫性炎1例。手術(shù)切除是治療纖維腺瘤唯一有效的辦法，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤一般屬良性，惡變率為6%～8%[12]。

對(duì)于超聲4B及以上級(jí)別，病理結(jié)果為良性的病灶，共9例，其中導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤5例（伴部分上皮輕度非典型增生2例，伴部分上皮中度非典型增生2例），乳腺腺病3例，纖維腺瘤1例。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤有一定的惡變率，易早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)切除。

鉬靶因其特殊的構(gòu)造，不易發(fā)現(xiàn)貼近胸壁的腫瘤，且對(duì)于一部分乳腺較小的女性不宜操作，造成漏診率升高，一些密度較小、體積較小的腫物容易被體積較大、密度較大的腫物遮蓋造成漏診。超聲則成功地避免了這些情況。且能檢查腫物血供情況及腋窩情況。給出細(xì)節(jié)更多，能及時(shí)、有效地發(fā)現(xiàn)一些癌前病變。

超聲以4A級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，敏感性為98.3%，可以應(yīng)用于乳腺的普查工作，大大降低了對(duì)惡性腫瘤的漏診率。以BI-RADS 4B級(jí)及以上級(jí)別為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，特異性為94.0%，診斷指數(shù)為180.7%，誤診率也較低，可以以4B、4C、5級(jí)作為一項(xiàng)限期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。4A級(jí)可以看做輔助陽(yáng)性診斷，能檢出一些癌前病變，可以將4A級(jí)患者作為重點(diǎn)監(jiān)測(cè)對(duì)象，定期復(fù)查超聲，宜擇期手術(shù)治療，術(shù)中冰凍病理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性病變，以增加患者的生存率。而比起超聲鉬靶4A級(jí)的劃分對(duì)敏感性以及特異性影響不大，容易給臨床醫(yī)生及患者造成疑惑，敏感性大大低于超聲，漏診率增多。所以超聲應(yīng)用 BI-RADS分級(jí)在乳腺腫物診斷價(jià)值上高于鉬靶。另外因超聲具有便宜、便捷、無(wú)輻射以及可以術(shù)前給予腫塊定位等優(yōu)點(diǎn)，目前已成為檢查乳腺病變的首選[13-20]。

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（收稿日期：2015-07-22）