宋良玉　沙廣釗　范磊

[摘 要] 目的：探討Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折采用經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療的效果。方法：回顧性分析我院2010年8月-2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為兩組各35例，觀察組經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定，對照組行閉合復(fù)位克氏針固定，比較兩組療效，并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組平均愈合時間（4.5±1.2）個月，顯著低于對照組（6.6±1.5）個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組治療優(yōu)良率85.7%（30/35）顯著高于對照組60.0%（21/35），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（3/35），對照組為5.7%（2/35），差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：復(fù)雜距骨骨折患者經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定可有效縮短骨折愈合時間，加快愈合速度，提高優(yōu)良率，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)內(nèi)踝截骨；距骨骨折；內(nèi)固定；空心釘

中圖分類號：R683 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2015）06-059-03

DOI：10.11876/mimt201506023

距骨作為足的支撐、活動中心，其表面大部分被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋，缺乏滋養(yǎng)血管，一旦骨折常伴周圍軟組織撕裂，本就有限的血供更容易受損，若處理不佳可能導(dǎo)致骨傷不愈、缺血性壞死等并發(fā)癥，影響足部功能。距骨骨折占足部骨折的3%～6%，尤以距骨頸骨折最為常見[1]。大多數(shù)學(xué)者認為HawkinsⅠ型骨折應(yīng)予以保守治療，但Hawkins Ⅱ、Ⅲ型骨折的治療方式尚無定論[2]?，F(xiàn)對我院經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復(fù)雜距骨骨折的療效進行回顧。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2010年8月至2013年8月收治的70例Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折患者臨床資料。按照治療方法分為兩組各35例。觀察組男性21例，女性14例，年齡25～58歲；Hawkins分型：Ⅱ型25例（71.4%），Ⅲ型10例（28.6%）；致傷原因：交通事故傷22例（62.9%），運動創(chuàng)傷7例（20.0%），高處墜落傷6例（17.1%）。對照組男性23例，女性12例，年齡24～59歲；Hawkins分型：Ⅱ型23例（65.7%），Ⅲ型12例（34.3%）；致傷原因：交通事故傷23例（65.7%），運動創(chuàng)傷7例（20.0%），高處墜落傷5例（14.3%）。兩組患者年齡、性別、致傷原因和Hawkins分型等基線特征差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

對照組患者予以行閉合復(fù)位克氏針固定治療，閉合復(fù)位滿意后，用直徑2. 5 mm 克氏針由前向后經(jīng)皮固定骨折端，并用石膏將患肢固定在跖屈位。觀察組經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療：硬膜外麻醉，取踝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，盡量少剝離軟組織及骨膜，充分暴露內(nèi)踝，行內(nèi)踝截骨，暴露距骨頭頸及距骨體骨折端，復(fù)位，加壓空心釘固定，固定內(nèi)踝，修補踝周損傷韌帶；對于距下關(guān)節(jié)破壞明顯者，行距下關(guān)節(jié)融合；術(shù)后予以短腿石膏動能位固定1～2周，免負重足部支具固定3個月。兩組均通過踝部X線片，了解骨折愈合情況，對懷疑骨折不愈者行CT檢查。

1.3 療效判定

采用踝關(guān)節(jié)Hawkins評分標準評價療效[3]：1）疼痛：走路痛0分，疲勞痛3分，無痛6分；2）關(guān)節(jié)活動度：畸形愈合0分，關(guān)節(jié)融合1分，部分正常2分，完全正常3分；3）跛行：有跛行0分，無跛行3分。優(yōu)為13～15分，良為10～12分，可為7～9分，差為≤6分；優(yōu)良率為優(yōu)和良患者百分數(shù)。觀察感染、缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計骨折愈合平均時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理分析

應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，比較采用χ2檢驗，P<0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

距骨骨折患者在治療前，距骨可見明顯骨折，有骨碎片形成，見圖1；經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療后，骨折復(fù)位后空心釘固定，距骨下關(guān)節(jié)融合，見圖2；患者經(jīng)治療后1年，復(fù)查結(jié)果表明骨折恢復(fù)良好，見圖3。

觀察組平均愈合時間（4.5±1.2）個月，顯著低于對照組的（6.6±1.5）個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組優(yōu)18例、良12例、可4例、差1例；對照組優(yōu)11例、良10例、可11例、差3例。觀察組優(yōu)良率85.7%（30/35）顯著高于對照組的60.0%（21/35），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組缺血性壞死1例、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.6%（3/35），對照組發(fā)生缺血性壞死2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.7%（2/35），差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

距骨具有6個關(guān)節(jié)面，連接跟距、脛距、距舟3個關(guān)節(jié)，其本身并無肌肉起止點，靠滑膜、韌帶及關(guān)節(jié)囊與周圍鄰近組織相連。距骨主要血供來源是外踝前動脈、三角動脈、跗外側(cè)動脈及內(nèi)踝前動脈，韌帶附著處富有微血管，通過韌帶進入距骨。因此，一旦距骨骨折時上述血管遭到破壞，或局部軟組織挫傷、骨折脫位及腫脹等壓迫血供受阻，會加重距骨缺血[4]。

目前，臨床常采用閉合復(fù)位經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定、經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定及帶筋膜外踝前動脈蒂外踝骨膜骨瓣轉(zhuǎn)位后固定等手術(shù)方式治療[5]。而手術(shù)入路方式也分為前內(nèi)側(cè)、后內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)等[6]。本研究距骨骨折患者均采用前內(nèi)側(cè)入路，經(jīng)多年臨床實踐發(fā)現(xiàn)，前內(nèi)側(cè)入路具有如下優(yōu)勢：1）充分暴露距骨頸和距骨體內(nèi)側(cè)面，術(shù)者可充分了解脛距、跟距關(guān)節(jié)受損情況，操作簡便；2）介于頸前動脈、三角動脈之間，可避免損傷距骨頸前外側(cè)組織中血管，避免損傷三角韌帶及相應(yīng)血運[7]；3）內(nèi)踝截骨是非負重區(qū)，再復(fù)位固定較容易，可避免切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，提高術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期進行功能鍛煉，對關(guān)節(jié)功能幾乎無影響[8]。

堅強可靠內(nèi)固定、減少破壞軟骨面可有效預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和距骨缺血性壞死[9]。近年來，距骨骨折內(nèi)固定多選擇松質(zhì)骨螺釘、加壓空心螺紋釘及可吸收釘?shù)?。松質(zhì)骨螺釘尾端太大，容易破壞軟骨面[10]，而可吸收釘固定不牢靠，容易斷釘。加壓空心螺紋釘是一種鈦合金材料，生物相容性十分理想，不影響MRI檢查效果，可準確了解血運情況。研究組采用加壓空心螺紋釘內(nèi)固定，具有強大拉力作用，促進骨折塊間加壓，利于骨折愈合及距骨血運重建，避免骨不連[11]。此外，加壓空心螺紋釘硬度優(yōu)于可吸收釘，不容易斷裂；體積小于松質(zhì)骨螺釘，更小尾端可避免破壞軟骨面，容易埋入距骨，且無需取出[12]。觀察組平均愈合時間顯著低于對照組，提示經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復(fù)雜距骨骨折入路方式可減少對血運破壞，促進骨折快速愈合。觀察組治療優(yōu)良率顯著高于對照組，提示經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定可促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

盡管本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療復(fù)雜距骨骨折可提高療效，但仍不可忽視并發(fā)癥存在，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和缺血性壞死發(fā)生可能與患者所受創(chuàng)傷程度有關(guān)，也可能與手術(shù)操作不當(dāng)相關(guān)。為減少并發(fā)癥應(yīng)注意：1）對于移位距骨骨折患者應(yīng)盡早予以手術(shù)治療，避免因缺血時間太長導(dǎo)致缺血性壞死，若因特殊原因而無法即刻手術(shù)者，可予以暫時性骨牽引，降低骨折端壓力；2）盡可能地避免損傷踝關(guān)節(jié)周圍滑膜、軟組織，避免血運破壞；3）盡可能地避免破壞尚完整軟骨面，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險；4）關(guān)閉切口時，盡量修復(fù)踝關(guān)節(jié)周圍軟組織。

綜上所述，Hawkins Ⅱ、Ⅲ型距骨骨折患者經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療有效縮短骨折愈合時間，加快愈合速度，提高優(yōu)良率，促進踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且不增加并發(fā)癥。

參 考 文 獻

[1] 張波，楊惠林，王根林，等.距骨骨折手術(shù)療效影響因素分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（9）：1602-1605.

[2] Zwipp H， Gavlik M， Rammelt S. Secondary anatomical reconstruction of malunited central talus fractures[J].Unfallchirurg，2014，117（9）：767-75.

[3] Hawkins LG. Fractures of the neck of the talus[J].J Bone Joint Surg Am，1970，52（5）：991-1002.

[4] 買自林.經(jīng)內(nèi)踝截骨入路中空加壓螺釘固定治療距骨骨折的臨床效果[D]. 武漢：華中科技大學(xué)，2012.

[5] 徐豐涌.手法復(fù)位結(jié)合有限切開空心釘固定治療距骨骨折[C].//第八屆全國創(chuàng)傷學(xué)術(shù)會議論文集.2011：338-338.

[6] Shakked RJ，Tejwani NC.Surgical treatment of talus fractures[J].Orthop Clin North Am，2013，44（4）：521-528.

[7] 陳學(xué)強，俞立新，董偉群，等.Herbert釘內(nèi)固定治療距骨骨折20例臨床體會[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（2）：185-186.

[8] Babu N，Schuberth JM.Partial avascular necrosis after talar neck fracture[J].Foor Ankle Int，2010，31（9）：777-780.

[9] 宋衛(wèi)東，陳皓，侯念宗，等.距骨骨折后缺血性壞死研究進展[C].//中華醫(yī)學(xué)會第十三屆骨科學(xué)術(shù)會議暨第六屆COA國際學(xué)術(shù)會議論文集.2011：192-197.

[10] 胡勝，李浩.經(jīng)內(nèi)踝截骨入路內(nèi)固定治療復(fù)雜距骨頸骨折14例分析[J].中國實用醫(yī)藥，2011，06（5）：178-179.

[11] 孔雷，孔榮.復(fù)雜距骨骨折在臨床手術(shù)中治療進展[C].//安徽省醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)第十三次學(xué)術(shù)會議論文集.2012：52-54.

[12] Funasaki H， Kato S， Hayashi H，et al. Arthroscopic excision of bone fragments in a neglected fracture of the lateral process of the talus in a junior soccer player[J].Arthrosc Tech，2014，3（3）：e331-4.

[13] 楊樹龍，李永勝.Herbert螺釘治療Ⅱ、Ⅲ型距骨頸骨折[J].實用骨科雜志，2013，19（2）：186-187.

[14] 盧紹燊，余海波，周觀明，等.經(jīng)內(nèi)踝截骨空心釘內(nèi)固定治療Hawkins Ⅱ和Ⅲ型距骨骨折療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2013，34（2）：270-271.

[15] Abdelgaid SM，Ezzat FF.Percutaneous reduction and screw fixation of fracture neck talus[J].Foot Ankle Surg，2012，18（4）：219-228.