黃 越徐學(xué)權(quán)邱麗芹

基于iCT的冠狀動(dòng)脈左主干長(zhǎng)度的測(cè)量及分型研究

黃 越①徐學(xué)權(quán)①邱麗芹①

目的：利用冠狀動(dòng)脈CTA測(cè)量成人左主干的長(zhǎng)度并對(duì)其進(jìn)行分型。方法：收集218例行冠狀動(dòng)脈CTA患者的血管分析圖像，對(duì)其左主干長(zhǎng)度進(jìn)行精確測(cè)量，并依據(jù)其長(zhǎng)度情況進(jìn)行分型。結(jié)果：218受試者，其冠狀動(dòng)脈左主干長(zhǎng)度分布范圍在0～23.9 mm，其中左主干長(zhǎng)度為0 mm者，屬于無(wú)主干型；其長(zhǎng)度小于5.4 mm為短干型；長(zhǎng)度介于5.4～16.6 mm間為普通型；大于16.6 mm者歸為長(zhǎng)干型。結(jié)論：冠狀動(dòng)脈CTA可以準(zhǔn)確對(duì)左主干長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量及分型。

冠狀動(dòng)脈； 左主干； 體層攝影術(shù)； X線計(jì)算機(jī)

上世紀(jì)70年代，多位歐洲學(xué)者利用冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)對(duì)左主干（Left Main Coronary Artery，LM）進(jìn)行長(zhǎng)度測(cè)量，并開(kāi)展相關(guān)的臨床研究，但受角度限制，測(cè)量不夠直觀。進(jìn)入90年代末期，隨著電子束CT及多排螺旋CT的臨床應(yīng)用，冠狀動(dòng)脈CTA成為檢查冠狀動(dòng)脈疾病的又一重要手段，特別是后64排CT時(shí)代，更加先進(jìn)的檢查設(shè)備以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，使得冠狀動(dòng)脈成像更加清晰，診斷更為準(zhǔn)確，基于此項(xiàng)檢查技術(shù)可以對(duì)左主干進(jìn)行更加直觀準(zhǔn)確的長(zhǎng)度測(cè)量與相關(guān)研究[1-3]，本文旨在利用iCT對(duì)冠狀動(dòng)脈左主干進(jìn)行長(zhǎng)度測(cè)量，并依據(jù)長(zhǎng)度的分布特點(diǎn)進(jìn)行分型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取本院2012年7月-2013年1月行冠狀動(dòng)脈CTA檢查的患者218例，其中男、女各109例，年齡跨度27～79歲，中位年齡（55.60±10.36）歲，均行飛利浦256層iCT檢查?；颊吲R床癥狀不一，部分為無(wú)任何臨床癥狀的健康體格檢查者，部分為臨床癥狀符合冠心病，但又缺乏相關(guān)的臨床證據(jù)，遂行CTA檢查，以明確診斷，但所有受檢者無(wú)急性心肌梗塞患者。

1.2 檢查方法 所有受檢者均進(jìn)行256層冠狀動(dòng)脈CTA檢查，設(shè)備為PHILIPS Brillance iCT，掃描條件為：120～140 kV、200～300 mA、層厚0.625 mm、層間隔0.625 mm、探測(cè)器模式128×0.625，采集原始軸位數(shù)據(jù)，然后傳至隨機(jī)所配置的EBW2.5工作站，利用曲面成像（CPR）技術(shù)對(duì)血管進(jìn)行曲度校準(zhǔn)，使得血管分析（Lumen）圖像盡可能的顯示為直線，保障左主干管腔與冠狀竇及前降支不成角，以便利于長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量。具體方法為，沿冠狀竇開(kāi)口及前降支與回旋支分叉處分別做垂直于管腔橫軸的直線，然后測(cè)量?jī)蓷l垂線間的距離，即為左主干長(zhǎng)度。然后將數(shù)據(jù)錄入EXCEL，分布曲線及百分位數(shù)分型均由SPSS 17.0軟件完成。

2 結(jié)果

2.1 左主干測(cè)量長(zhǎng)度的分布 左主干長(zhǎng)度的測(cè)量值分布區(qū)間為0～23.9 mm，其中有20例受檢者長(zhǎng)度為0 mm，剩余198例分布于2.6～23.9 mm。見(jiàn)圖1。

2.2 CT分型方法及結(jié)果 對(duì)左主干長(zhǎng)度進(jìn)行分型時(shí)，將20例長(zhǎng)度為0 mm者劃入無(wú)干型；剩余198例依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)算得出長(zhǎng)度均值約為10.2 mm，均值標(biāo)準(zhǔn)差約為4.4 mm，但由于其分布曲線屬于近似正態(tài)分布，因此需要采用百分位數(shù)法，依次得到90％受檢者的左主干長(zhǎng)度分布區(qū)間為4.1～19.0 mm，80％人群的分布區(qū)間為5.4～16.6 mm，70％人群的分布區(qū)間為6.0～15.0 mm，60％分布區(qū)間為6.3～13.8 mm，50％人群的布區(qū)間為6.9～12.6 mm，而本次研究將80％受檢者的左主干長(zhǎng)度分布區(qū)間作為普通人群的長(zhǎng)度區(qū)間，即左主干長(zhǎng)度為5.4～16.6 mm者被劃入普通型，共162例；而長(zhǎng)度小于5.4 mm者，即為短干型，計(jì)17例；長(zhǎng)度大于16.6 mm者，即為長(zhǎng)干型，計(jì)19例，等值者劃入普通型，分別見(jiàn)圖2。

圖2 左主干CTA分型注：①～④分別為無(wú)干型左主干、短干型左主干、普通型左主干及長(zhǎng)干型左主干CTA分型

3 討論

左主干是左側(cè)冠狀動(dòng)脈的重要解剖結(jié)構(gòu)，其為冠狀竇發(fā)出后至前降支與回旋支分叉處之間的這段血管，大多走行于肺動(dòng)脈主干與左心耳之間，是主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈總干根部、左心全部結(jié)構(gòu)及部分右心結(jié)構(gòu)的血供來(lái)源，它是維持左心功能的源動(dòng)力。左主干解剖位置的重要性，就決定其在發(fā)生病變時(shí)必將造成嚴(yán)重的心肌損害。隨著人們生活水平的提高，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率日漸增高，而又以左主干病變后果最為嚴(yán)重，治療最為復(fù)雜，特別是急性左主干梗塞患者，在對(duì)其進(jìn)行介入治療時(shí)，導(dǎo)絲不經(jīng)意間對(duì)斑塊的損傷就有可能引起急性心肌梗死，而左主干的長(zhǎng)度及其斑塊的位置決定了其發(fā)生這種風(fēng)險(xiǎn)概率的大小，對(duì)于左主干內(nèi)的易損斑塊，如果左主干長(zhǎng)度很短，而病變的位置又靠近回旋支及前降支的分叉部，那么該斑塊脫落后就很可能只進(jìn)入一支血管，這樣引起心肌梗死的范圍較局限；而當(dāng)左主干長(zhǎng)度較長(zhǎng)，恰好病變又位于近段，距離血管分叉處存在一定距離，當(dāng)其脫落后就會(huì)栓塞于左主干末段，勢(shì)必會(huì)引起左側(cè)冠狀動(dòng)脈所有供血區(qū)域的急性心肌梗死，預(yù)后極差。因此，在對(duì)高度懷疑冠心病的患者進(jìn)行檢查或治療時(shí)，不僅要明確左主干病變的有無(wú)，以及斑塊的性質(zhì)，而且還應(yīng)盡可能的明確左主干的長(zhǎng)度。上個(gè)世紀(jì)70年代，多位英國(guó)學(xué)者利用血管造影術(shù)對(duì)左主干長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，但因其屬于有創(chuàng)檢查，而且準(zhǔn)確度也會(huì)受觀察角度影響。隨著后64排CT時(shí)代的到來(lái)，冠狀動(dòng)脈CTA成為檢查冠狀動(dòng)脈疾病的主要手段之一，其強(qiáng)大的后處理功能，為左主干長(zhǎng)度的測(cè)量，提供很好的工具[4-6]。本次研究利用iCT及EBW處理平臺(tái)，對(duì)218例冠狀動(dòng)脈CTA的受檢者左主干長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，有20例受檢者左主干長(zhǎng)度為0 mm，這些人群屬于發(fā)育變異，其前降支及回旋支直接起源于左冠竇，而沒(méi)有左主干，這樣的人群約占受檢人數(shù)的1/10左右，此類(lèi)型臨床中常見(jiàn)；普通型左主干是本次研究中有干型左主干80％受檢人群長(zhǎng)度所在的范圍，其長(zhǎng)度區(qū)間為5.4～16.6 mm，這部分人群左主干自冠狀竇發(fā)出后，沿左心耳與肺動(dòng)脈主干間隙前行一段距離后，通常分為沿左心室前壁下行的前降支及向后轉(zhuǎn)行附著于左心房后壁的回旋支，屬于正常的左冠狀動(dòng)脈解剖走行；而短干型左主干，是指有干型左主干其長(zhǎng)度小于5.4 mm那部分人群，這些人雖然存在左主干，但其長(zhǎng)度很短，以至于左主干提前進(jìn)行分支，這樣的解剖結(jié)構(gòu)使得前降支起始部過(guò)早的暴露于房室交界區(qū)，由于房、室在心臟舒縮時(shí)存在異相運(yùn)動(dòng)，通常將走行于房室交界區(qū)的這段血管稱(chēng)為“血管頸”，該段血管容易受到心肌反向扭切力的擠壓，而出現(xiàn)類(lèi)似于心肌橋造成的擠牛奶現(xiàn)象，影響心肌供血，對(duì)于該種學(xué)說(shuō)Lewis等[7-9]，于上世紀(jì)70年代進(jìn)行過(guò)相關(guān)研究，并認(rèn)為前降支的血管硬化與左主干長(zhǎng)度明顯相關(guān)，短干型左主干更容易造成前降支病變發(fā)生；而長(zhǎng)干型左主干，是指有干型左主干其長(zhǎng)度大于16.6 mm，這部分人群左主干過(guò)長(zhǎng)，對(duì)于存在冠狀動(dòng)脈硬化的患者來(lái)說(shuō)，發(fā)生左主干栓塞的幾率會(huì)更高，一旦出現(xiàn)急性栓塞，由于左主干較長(zhǎng)，游離于管腔內(nèi)的栓子遇到阻力后即可停留于左主干內(nèi)，加之血管內(nèi)膜急性損傷，凝血機(jī)制激活，勢(shì)必會(huì)迅速形成血管栓塞，而由于栓塞部位于左主干，其遠(yuǎn)端血氧供應(yīng)停止，由此會(huì)造成急性左心大面積心肌梗死；因此不同長(zhǎng)度類(lèi)型的左主干，無(wú)論是對(duì)于預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊的形成，還是斑塊的后期治療，以及治療后評(píng)價(jià)都是各異的[10-12]。以外科進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換為例，為防止瓣膜置換過(guò)程中影響心肌供血，需要進(jìn)行冠脈內(nèi)人工插管，術(shù)前了解左主干的長(zhǎng)度，可以決定手術(shù)過(guò)程中冠脈內(nèi)插管的深度，而不同長(zhǎng)度的左主干需要選擇不同的插管方式：如無(wú)干型及短干型，即需要向前降支及回旋支內(nèi)分別保留血供通道；而普通型或長(zhǎng)干型，只需要將導(dǎo)管放置在左主干腔內(nèi)，即可保持左心血供[13-15]。因此，在進(jìn)行冠狀動(dòng)脈CTA檢查時(shí)，不僅需要明確受檢者的血管是否存在病變，以及病變的長(zhǎng)度、位置、穩(wěn)定性，而且進(jìn)一步了解受檢者的左主干長(zhǎng)度及類(lèi)型也是非常必要的。

由于本次研究提取的樣本量尚小，而且存在地域限制，因此長(zhǎng)度分布范圍較窄，并不能準(zhǔn)確的概括有干型左主干的長(zhǎng)度分布譜；其次，查閱大量國(guó)內(nèi)外相關(guān)資料后，尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)于有干型左主干分型的文獻(xiàn)報(bào)道，因此本次研究進(jìn)行的分型，存在主觀因素，僅希望以此作為后續(xù)研究的前期參考。

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Research of the Length Measurement and Classification of the Left Main Coronary Artery Based on iCT

HUANG Yue， XU Xue-quan， QIU Li-qin.//Medical Innovation of China，2015，12（01）：035-037

Objective： To measure length of left main coronary artery and classify with coronary artery CTA. Method： To collecte vessel analysis images of 218 patients who underwent coronary artery CTA， and accurately measured their length of coronary artery left main， and according to classify with its length. Result： 218 subjects， the left main coronary arteries length distribution ranged from 0 to 23.9 mm， the length was 0 mm for lacking main-style， less than 5.4 mm for short-style， between 5.4 mm and 16.6 mm for normal-style， and greater than 16.6 mm for long-style. Conclusion： Coronary artery CTA can accurately measure and classify the length of the left main.

Coronary artery； Left main； Tomography； X-ray computed

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.01.012

2014-05-11） （本文編輯：王宇）

①遼寧省調(diào)兵山市鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院 遼寧 調(diào)兵山 112700

黃越

First-author’s address： Tiefa Coal Mining Group General Hospital， Diaobingshan 112700， China