何亞妮　武　珺

云南省大理州人民醫(yī)院眼科　671000

切斷直肌的自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺(tái)植入術(shù)的治療體會(huì)

何亞妮武珺

云南省大理州人民醫(yī)院眼科671000

摘要目的：分析切斷直肌眼球摘除術(shù)后，自體鞏膜帽式覆蓋羥基磷灰石(HA)義眼臺(tái)植入手術(shù)的臨床效果。方法：回顧性分析45例眼球摘除術(shù)的患者，取自體鞏膜殼雙層帽式覆蓋羥基磷灰石義眼臺(tái)前部，將切斷的4條直肌分別在對(duì)應(yīng)肌止端處與自體鞏膜縫合。分層縫合眼球筋膜及球結(jié)膜。根據(jù)球結(jié)膜水腫消退情況及傷口愈合情況，術(shù)后1個(gè)月左右佩戴薄型義眼片。結(jié)果：隨訪觀察6～36個(gè)月，所有自體鞏膜包裹義眼臺(tái)患者均未出現(xiàn)義眼臺(tái)暴露、感染、移位；義眼片可適度活動(dòng)，美容效果滿意；3例結(jié)膜裂開，行修補(bǔ)術(shù)后愈合良好。結(jié)論：自體鞏膜帽式覆蓋羥基磷灰石義眼臺(tái)，能形成良好的生物屏障；手術(shù)并發(fā)癥少，臨床美容效果滿意。

關(guān)鍵詞眼球摘除自體鞏膜羥基磷灰石義眼臺(tái)

Experience in the Treatment of Autologous Sclera Cap Type Rectuscoverage Implant Cut

HE Yani，WU Jun.DepartmentofOphthalmology,DaliPeople’sHospital,Dali,YunnanProvince671000

ABSTRACT Objective:To analyze to cut off the rectus muscle after eyeball enucleation, autologous sclera cap type cover hydroxyapatite (HA) prosthesis implantation surgery clinical effect.Methods:A retrospective analysis of 45 cases of patients with eyeball enucleation, taken from the body sclera shell type double cap cover hydroxyapatite prosthesis stage, will be cut off four rectus respectively in the corresponding muscle end with autologous sclera suture.Layered suture fascia and conjunctival eye.According to the situation of conjunctival edema subsiding and wound healing, postoperative 1 month or so to wear thin the eye piece.Results:Follow-up 6 to 36 months, all patients with autologous sclera parcel prosthesis table do not appear the eye exposure, infection,shift;the eye can moderate activity, cosmetic effect satisfaction;line 3 cases of conjunctival dehiscence, repairing postoperative healing well.Conclusion:Autologous sclera cap type cover hydroxyapatite prosthesis, can form good biological barriers;surgical complications, less clinical cosmetic effect.

KEY WORDS Enucleation of eyeball,Autologous sclera,Hydroxyapatite

羥基磷灰石義眼臺(tái)目前已經(jīng)廣泛運(yùn)用于眼球摘除術(shù)及眼內(nèi)容摘除術(shù)后，手術(shù)方法多樣，其中自體鞏膜開窗包裹義眼臺(tái)或者鞏膜分瓣包裹義眼臺(tái)的手術(shù)方法有較多報(bào)道?；仡櫡治鑫铱?011年1月-2014年5月的45例眼球摘除術(shù)患者，均采用Ⅰ期自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺(tái)植入方法，臨床效果也較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例45例45只眼，眼球破裂傷術(shù)后眼球萎縮25例，角鞏膜葡萄腫10例，絕對(duì)期青光眼8例，全眼球炎2例；所有患者均無光感，年齡18～58歲，男25例，女20例。術(shù)中所用義眼臺(tái)為北京康菲特爾科技有限公司生產(chǎn)，眼臺(tái)直徑為22mm、20mm、18mm三種，孔徑500μm，重量4～5g。

1.2方法所有患者術(shù)前行健眼A超檢查，通常認(rèn)為成年人健眼眼軸≤20mm，選擇18mm義眼臺(tái);20mm<健眼眼軸≤23mm，選擇20mm義眼臺(tái)；健眼眼軸>23mm，選擇22mm義眼臺(tái)，術(shù)后患者可獲得雙眼外觀基本對(duì)稱，較滿意的美容效果[1]。術(shù)前剪睫毛，碘伏稀釋液沖洗結(jié)膜囊，2%利多卡因和0.75%布比卡因1∶1混合并加用微量0．1%腎上腺素做球后、球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉，用量約6ml；將植入物HA義眼臺(tái)浸泡于地塞米松10mg+妥布霉素8萬U的混合液中。沿角膜緣360°剪開球結(jié)膜，充分分離球結(jié)膜至赤道部。暴露4條直肌并距直肌止端1mm處剪斷，8-0可吸收線做4條直肌的預(yù)置縫線。于眼球鼻側(cè)入剪，剪斷視神經(jīng)及上、下斜肌，完整娩出眼球。肌錐內(nèi)放入鋼球壓迫止血。將完整娩出的眼球減去角膜，直視下徹底清除葡萄膜組織，翻轉(zhuǎn)鞏膜內(nèi)壁以復(fù)合碘消毒液擦拭鞏膜內(nèi)壁兩遍；再用生理鹽水沖洗。將鞏膜殼制成兩瓣備用。取出浸泡的HA義眼臺(tái)，用無菌塑料紙包裹將HA義眼臺(tái)植入肌錐腔內(nèi)，并調(diào)整義眼臺(tái)位置。將備用的自體鞏膜殼色素膜面朝向義眼臺(tái)并雙層覆蓋于義眼臺(tái)前1/2，將預(yù)置好的直肌在對(duì)應(yīng)肌止端處與自體鞏膜縫合。筋膜層以6-0可吸收線內(nèi)翻褥式縫合，球結(jié)膜6-0可吸收線間斷縫合。結(jié)膜囊內(nèi)植入塑料眼模，瞼緣暫行1針褥式縫合，以防術(shù)后結(jié)膜水腫脫垂。術(shù)畢加壓包扎48h，局部點(diǎn)抗菌眼藥水，全身靜滴抗生素及皮質(zhì)激素3d。7d后拆除瞼緣縫線，取出塑料眼模。視結(jié)膜水腫消退情況及傷口愈合情況，術(shù)后1個(gè)月左右佩戴薄型義眼片。

2結(jié)果

所有患者無明顯頭痛及眼眶疼痛。術(shù)后7~10d結(jié)膜水腫消退，傷口愈合良好，隨訪6～36個(gè)月，3例結(jié)膜裂開，行修補(bǔ)術(shù)后愈合良好。無義眼臺(tái)暴露及感染、移位；眼窩飽滿，雙眼對(duì)稱。安裝薄殼義眼片后有一定活動(dòng)度，眼瞼閉合良好，雙眼外形對(duì)稱，外觀滿意。

3討論

羥基磷灰石(HA)是磷酸鈣的復(fù)合體，在化學(xué)成分上與人骨礦物成分相同，物理結(jié)構(gòu)上與人骨松質(zhì)相似，具有孔孔相通的特點(diǎn)[2]，作為眶內(nèi)填充物有很好的組織相容性、無毒性、無致命性。臨床上廣泛運(yùn)用于眼整形。國(guó)內(nèi)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，活動(dòng)義眼座植入兔眼眶1周后，有血管纖維組織長(zhǎng)入羥基磷灰石的微孔內(nèi)，術(shù)后6個(gè)月的植入物完全纖維血管化[3]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還證實(shí)，直徑12mm ,孔徑500μm的活動(dòng)義眼座在4周即完成血管化[4]。骨掃描和MRI也證實(shí)，HA義眼座植入眼眶內(nèi)3～6個(gè)月后有新生血管長(zhǎng)入[5,6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用結(jié)果顯示HA義眼座的微孔內(nèi)聯(lián)結(jié)構(gòu)，有利于血管纖維組織生長(zhǎng)。一般6個(gè)月左右眼座微孔內(nèi)肉芽長(zhǎng)入已建立起良好的血液循環(huán)[7]。資料證實(shí)，羥基磷灰石纖維血管化速率與微孔孔徑有關(guān)，500μm 孔徑義眼座可在4～ 6個(gè)月內(nèi)完全血管化，200μm孔徑義眼座完全血管化需8～12個(gè)月[8]。筆者認(rèn)為：義眼臺(tái)完全的血管化是羥基磷灰石義眼臺(tái)眼眶植入術(shù)成功的關(guān)鍵，不僅可以保證活動(dòng)義眼安裝的成功率,而且還可以減少植入術(shù)后感染、排斥等并發(fā)癥的發(fā)生率。選擇孔徑500μm的義眼臺(tái)，自體鞏膜僅覆蓋義眼臺(tái)前1/2,保證了義眼臺(tái)充分地與眼眶內(nèi)纖維血管組織接觸，從而促使義眼臺(tái)與眶組織一體化。

資料表明，外傷后眼球萎縮或者外傷繼發(fā)青光眼者，不管外傷多長(zhǎng)時(shí)間，盡量不行眼內(nèi)容物摘除術(shù)，以防交感性眼炎的發(fā)生[9]。李冬梅報(bào)道：有外傷后50年行眼內(nèi)容物摘除術(shù)后引起交感性眼炎的病例[10]。自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺(tái)需要完整摘除眼球，完全在體外直視下處理色素膜組織較為干凈徹底，避免了色素膜組織與創(chuàng)面接觸，2遍復(fù)合碘消毒液燒灼鞏膜內(nèi)壁，并且娩出眼球時(shí)剪斷了視神經(jīng)，如此發(fā)生交感性眼炎的機(jī)會(huì)非常小。臨床常見的鞏膜開窗或鞏膜分瓣包裹義眼臺(tái)植入則需要在眼內(nèi)容物摘除術(shù)后方能進(jìn)行，其中處理色素膜過程在體內(nèi)進(jìn)行，不可避免的出血，且色素膜組織與創(chuàng)面接觸，是否增加了交感性眼炎的發(fā)生幾率有待進(jìn)一步觀察和探討。

鞏膜主要由縱橫交織的膠原纖維組成，有很好的厚韌度，故而可以作為良好的生物屏障。術(shù)中切斷4條直肌并做預(yù)置縫線備用，自體鞏膜覆蓋義眼臺(tái)后，將預(yù)置的4條眼外肌分別于相應(yīng)肌止點(diǎn)處與自體鞏膜縫合，為鞏膜提供血運(yùn)，促使鞏膜血管化，從而避免鞏膜溶解及壞死。義眼臺(tái)植入肌錐深處后，于義眼臺(tái)前1/2覆蓋雙層自體鞏膜可以阻擋義眼臺(tái)與筋膜、結(jié)膜直接接觸；減少眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)粗糙的義眼臺(tái)表面與眼球筋膜、結(jié)膜摩擦而致結(jié)膜裂開，甚至義眼臺(tái)暴露。以上所述均為減少義眼臺(tái)暴露機(jī)會(huì)，提高手術(shù)成功率。由于義眼臺(tái)植入肌錐深處后，自體鞏膜僅覆蓋義眼臺(tái)前半部；不會(huì)出現(xiàn)義眼臺(tái)植入自體鞏膜腔內(nèi)的諸多限制。所以對(duì)于眼球萎縮明顯的患者用此種手術(shù)方法仍能較為滿意的取材自體鞏膜。

由于羥基磷灰石眼臺(tái)植入術(shù)后1周內(nèi)，特別是第1~3天，往往有明顯眼部疼痛，有些患者還有惡心、嘔吐等。針對(duì)這一情況，筆者在羥基磷灰石義眼臺(tái)植入眼眶前浸泡在地塞米松10mg+妥布霉素8萬U的混合液中大約30min，羥基磷灰石本身具有較強(qiáng)的吸附性，制成內(nèi)聯(lián)多孔結(jié)構(gòu)的眼臺(tái)可進(jìn)一步有效地將藥液保存其中。浸泡了藥物混合液的義眼臺(tái)猶如自制的藥泵，使眼部組織內(nèi)維持藥效至少1周的時(shí)間。地塞米松為腎上腺甾體皮質(zhì)激素，鈉潴留作用小，能有效地控制創(chuàng)傷性組織反應(yīng)，減輕術(shù)后眶壓升高[11]，對(duì)于控制術(shù)后疼痛、感染及眼眶軟組織水腫有良好的效果。本組病例患者未訴明顯的眼痛，也未出現(xiàn)眼眶感染及球結(jié)膜脫出，考慮與此舉有關(guān)。

本組病例中，3例患者術(shù)后出現(xiàn)結(jié)膜切口裂開。結(jié)膜裂開多發(fā)生在眼臺(tái)植入術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)，考慮與結(jié)膜分層縫合不嚴(yán)密、縫合時(shí)創(chuàng)緣內(nèi)翻、結(jié)膜與自體鞏膜間隙有積血而影響愈合有關(guān)。沿原切口剪開，充分分離球結(jié)膜與筋膜組織，形成新鮮創(chuàng)面后嚴(yán)密分層縫合，同時(shí)清除結(jié)膜、筋膜與鞏膜殼間隙的積血。經(jīng)上述處理后，3例患者愈合良好。

綜上所述，切斷直肌的自體鞏膜帽式覆蓋義眼臺(tái)植入術(shù)，操作視野清晰，術(shù)后反應(yīng)輕，并發(fā)癥少，眼窩外觀飽滿，美容效果滿意；術(shù)后安裝義眼片后有一定活動(dòng)度，是一期義眼臺(tái)植入術(shù)的較好方法。

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(本文通訊作者：何亞妮)

(編輯羽飛)

收稿日期2014-10-11

中圖分類號(hào)：R779.64

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-7585(2015)03-0303-03