崔金雷??李文祥??宋文超

[摘要] 目的 探討LISS技術(shù)治療跟骨骨折的應(yīng)用及臨床療效。 方法 選取2013年5月～ 2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組89例，觀察組采用LISS技術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)根據(jù)跟骨X 線片及CT進(jìn)行分型。對(duì)照組患者采用DHS進(jìn)行治療；隨訪時(shí)間 6～25個(gè)月，平均（15.8±1.2）個(gè)月。術(shù)后觀察切口愈合情況，跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，跟骨的高度及寬度復(fù)位情況。采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)手術(shù)前、后足部功能進(jìn)行評(píng)估。 結(jié)果 觀察組患者均未發(fā)生感染，無一例發(fā)生鋼板外露，所有切口均完全愈合，且無一例患者需二次手術(shù)來達(dá)到切口的愈合，治療總有效率為100%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的87.64%。且術(shù)后觀察組隨訪時(shí)的跟骨寬度、高度、B?hler角、Gissane角及跟骨后關(guān)節(jié)面移位與術(shù)前比較均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。參照美國足踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（AOFAS）評(píng)分，優(yōu)51足，良37足，中15側(cè)，綜合優(yōu)良率達(dá)85.4%。 結(jié)論 LISS技術(shù)適用于大多數(shù)的跟骨骨折，是一種安全、實(shí)用的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 跟骨骨折；LISS；跗骨竇切口；撬撥復(fù)位

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）20-115-04

Analysis of therapeutic effect of LISS technology treatment of calcaneal fracture in 89 patients

CUI Jinlei LI Wenxiang SONG Wenchao

Department of Orthopaedic Trauma， Zhengzhou People's Hospital， He'nan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To study the application and clinical effect of LISS technology in the treatment of calcaneal fracture. Methods 178 patients with calcaneal fracture， who were recevied and treated in our hospital from May 2013 to January 2015， were selected as the research objects and were randomly divided into observation group and control group， with 89 cases in each group. The observation group was treated with LISS technology， was separated routine type according to bone x-ray films and CT， while the control group was treated with DHS technology， to follow-up 6-25 months with the average of （15.8±1.2） months. To observe the incision healing condition， the reduction condition of facies articularis talaris posterior， the reduction condition of calcaneus height and width after operation. To evaluate the foot function of pre and post operation according to ankle-metapodium marking standard of America Orthopaedics Foot and Ankle Society （AOFAS）. Results The treatment total effective rate in observation（100%） without infection occurrent， without plate exposure occurred in one case， with all incision complete healing without the second operation， was obviously better than which in control group（87.64%）. And the calcaneus width， height， B?hler angle， Gissane angle， and the displacement of facies articularis talaris posterior in observation group after operation were obviously better than which before operation， and better than which in control group， the differences were statically significant（P<0.05）. Referring to AOFAS score， the compositive excellent and good rate was 85.4% with optimal 51 feet， good 37 feet， medium 15 feet. Conclusion LISS technology is appropriate to most calcaneal fracture， is a safety and practical treatment methods.endprint

[Key words] Calcaneal fracture； LISS； Tarsal sinus incision； Poking reduction

跟骨骨折占全身骨折的2%，約占全部跗骨骨折的60%，跟骨骨折的75%波及關(guān)節(jié)面[1]。盡管跟骨骨折的治療存在較多的爭(zhēng)議，但切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)已被大多數(shù)術(shù)者所接受，并被認(rèn)為是治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。經(jīng)典的跟骨骨折手術(shù)切口即外側(cè)擴(kuò)大的“L”切口容易發(fā)生切口

感染、皮緣壞死、鋼板外露等并發(fā)癥。為避免切口并發(fā)癥，我院自2010年1月～2013年12月采用LISS技術(shù)治療跟骨骨折89例103足，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，均經(jīng)倫理委員會(huì)通過及患者知情同意。其中觀察組89例103側(cè)足，其中男68例，女21例；年齡15～68歲，平均（36.8±3.5）歲。對(duì)照組89例103側(cè)足，其中男67例，女22例，年齡14～69歲，平均（37.0±4.1）歲。所有患者術(shù)前均行跟骨側(cè)位片、軸位片以及跟骨CT（水平位、矢狀位、冠狀位， 及三維重建），以充分了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及關(guān)節(jié)面的情況及移位程度（包括跟骨高度的丟失、長度的短縮和橫向的增寬等情況）。根據(jù)螺旋CT冠狀位掃描進(jìn)行Sanders 分型，按Sanders分型，其中Ⅱ型80側(cè)，Ⅲ型67側(cè)，Ⅳ型31側(cè)，本組病歷均為閉合性骨折，受傷至手術(shù)時(shí)間為0.1～14d，平均為7d。兩組患者在年齡、性別、生活環(huán)境等方面均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組采用DHS法進(jìn)行治療，手術(shù)采用硬膜外麻醉，取仰臥，并在電視X線機(jī)透視指導(dǎo)下手術(shù)。于患處外側(cè)切口進(jìn)入，選合適角度鋼板角度以定位器指引下選擇進(jìn)釘點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，依據(jù)導(dǎo)針測(cè)探器的讀數(shù)，選定鉆孔深度并以特定的鉆頭鉆入所需深度，攻絲的深度在骨下1cm，最后沿導(dǎo)針旋入長度合適的空心螺釘，套筒鋼板輕推滑入空心螺釘尾端，骨折端加壓用鋼板嵌緊器使之與股骨干貼附，擰緊鋼板螺釘。

1.2.2 觀察組治療方法 采用跗骨竇切口，切口起自外踝尖，指向第四五跖骨基底之間，長約4～6cm，切開皮膚皮下，顯露出趾短伸肌，將趾短伸肌起點(diǎn)自跗骨竇處切斷，清理跗骨竇內(nèi)的脂肪、關(guān)節(jié)囊及血腫，顯露跟骨后關(guān)節(jié)面及前關(guān)節(jié)面，于跟骨表面作骨膜下分離，保護(hù)腓骨長短肌腱。于跟骨后結(jié)節(jié)垂直鉆入直徑3.5mm斯氏針，作縱向牽引，以恢復(fù)跟骨高度。根據(jù)骨折移位特點(diǎn)，用直徑2.5mm的克氏針作撬撥復(fù)位，復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，從切口處插入入跟骨鎖定鋼板。術(shù)中C臂透視跟骨的側(cè)位及軸位片，觀察骨折復(fù)位質(zhì)量及鋼板位置滿意后，逐一鉆孔擰入螺釘。不能在切口內(nèi)操作的另作小切口，經(jīng)皮鉆孔及擰入螺釘。止血沖洗干凈后，縫合趾短伸肌起點(diǎn)、皮下及皮膚，置引流條，加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理措施

兩組患者術(shù)后石膏中立位固定，抬高患肢，常規(guī)使用抗生素1～2d。術(shù)后24h開始主動(dòng)活動(dòng)腳趾，48～72h拔除引流，4周去處石膏，2～3周拆線，10～12周練習(xí)負(fù)重行走。

1.4 療效評(píng)價(jià)[3]

術(shù)后觀察切口的愈合情況，記錄與入路相關(guān)的切口并發(fā)癥發(fā)生情況：有無切口感染、皮膚壞死、鋼板外露、傷口內(nèi)積血、傷口延遲愈合、腓腸神經(jīng)癥狀，是否需二次手術(shù)處理切口并發(fā)癥等。此外，與術(shù)前相比，觀察術(shù)后跟骨寬度、高度、B?hler角、Gissane角及關(guān)節(jié)面的復(fù)位情況，觀察后關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量。寬度及高度測(cè)量數(shù)據(jù)變化大于5mm為復(fù)位丟失， B?hler角及Gissane角測(cè)量數(shù)據(jù)變化大于5°為復(fù)位丟失，后關(guān)節(jié)面骨折塊臺(tái)階大于2mm為復(fù)位丟失。采用美國骨科足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)術(shù)后功能，該評(píng)論包括疼痛、功能、對(duì)線3個(gè)方面，滿分為100分，其中優(yōu)為90～100分，良為75～89，中為50～74分，差為<50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，手術(shù)前、后各項(xiàng)計(jì)量資料的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后獲得6～25個(gè)月隨訪，平均（15.8±1.2）個(gè)月。所有患者均未發(fā)生感染，無一例發(fā)生鋼板外露，所有切口均完全愈合，且無一例患者需二次手術(shù)來達(dá)到切口的愈合，治療的總有效率為100%。而對(duì)照組有4例患者發(fā)生腳部劇痛，有3例行走困難，骨折移位1例，骨頭脫位3例，治療的總有效率為87.64%。見表1。

3 討論

跟骨骨折的治療對(duì)于骨科醫(yī)生來說一直就存在著挑戰(zhàn)，其治療方法眾多且存在較多的爭(zhēng)議。隨著外科技術(shù)的不斷成熟，內(nèi)固定材料的不斷更新，

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

組別 n 痊愈 疼痛 行走困難 骨折移位 脫位

觀察組 89 89（100.00） 0 0 0 0

對(duì)照組 89 78（87.64） 4（4.49） 3（3.38） 1（1.12） 3（3.37）

x2 11.7246 2.3017 1.3562 0.000 1.3562

P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

以及醫(yī)療設(shè)備的不斷發(fā)展，跟骨骨折的治療已經(jīng)取得了令人滿意的效果。然而，不論采用什么治療方法及術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)再豐富，跟骨骨折的并發(fā)癥卻難以完全避免[4]。更令人遺憾的是，至今仍然沒有強(qiáng)有力的證據(jù)來說明究竟哪一種治療方法最佳，也沒有研究出一種科學(xué)實(shí)用且能指導(dǎo)治療和預(yù)后的分型方法[5]。跟骨骨折的手術(shù)目的包括：重建距下關(guān)節(jié)，尤其是后關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度，恢復(fù)跟骨寬度，必要時(shí)重建跟骰關(guān)節(jié)，必要時(shí)融合跟距關(guān)節(jié)[6]。在實(shí)現(xiàn)這些目的過程中，首先要選擇合適的切口，其次要熟練的掌握復(fù)位技術(shù)，最后要正確而客觀的評(píng)估骨折復(fù)位質(zhì)量。endprint

3.1 跗骨竇切口與外側(cè)擴(kuò)大的“L”切口之間的比較

文獻(xiàn)中記載的跟骨骨折手術(shù)切口較多，田智廣在其一篇跟骨切口綜述里敘述了14種切口[7]。除了最常用的外側(cè)擴(kuò)大的“L”切口，其它可供選擇的切口括：有限切開的外側(cè)切口，鈍角形切口，內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)外聯(lián)合切口，足底切口，Kocher切口，U形切口，Gallie 切口，Palmer切口，Smile切口，Ollier切口，跗骨竇切口等等[8]。擴(kuò)大的L切口作為跟骨手術(shù)切口的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其最大優(yōu)點(diǎn)是能完全顯露整個(gè)跟骨外側(cè)壁，然而切口并發(fā)癥是所有術(shù)者都很擔(dān)憂的問題。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，擴(kuò)大的“L”切口其切口邊緣皮膚壞死率在2% ～ 11%之間，軟組織感染的發(fā)生率在1.3% ～ 7%之間，切口并發(fā)癥的累積發(fā)生率接近25%[9]。由于跟骨后關(guān)節(jié)面位于切口皮瓣的根部，所以需要充分的牽開跟骨外側(cè)皮膚才能觀察到跟骨后關(guān)節(jié)面，在顯露及觀察跟骨后關(guān)節(jié)面的問題上，這一切口卻不如跗骨竇切口直接和簡便。

跗骨竇切口后端正好位于后跟距關(guān)節(jié)的正上方，其前端正好位于跟骰關(guān)節(jié)的正上方，這一切口可以較好的顯露跟距后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)面與Gissane's 角，恰好這三者在跟骨骨折的治療中具有非常重要的意義。跗骨竇切口的局限性在于不能顯露跟骨結(jié)節(jié)，但是大多數(shù)的跟骨骨折通過牽引及撬撥技術(shù)便很容易將跟骨結(jié)節(jié)予以復(fù)位。本組病例中，有10足發(fā)生傷口持續(xù)滲血及延遲愈合，其中有4足發(fā)生切口邊緣局部表淺皮膚壞死，但經(jīng)換藥后順利拆線，無一例患者需二次手術(shù)來達(dá)到切口的愈合。跗骨竇切口為直線切口，相對(duì)較短，不易發(fā)生皮膚壞死，即使有皮膚壞死，范圍也是非常局限，不會(huì)發(fā)生較大面積的壞死，而且皮膚切口下方有趾短伸肌，常能自行愈合，不會(huì)發(fā)生鋼板外露。相比于擴(kuò)大的“L”形切口，跗骨竇切口具備相同的或者更佳的治療效果，對(duì)于合適類型的跟骨骨折，跗骨竇切口也許是最好的選擇[8-9]。Alex等認(rèn)為小切口治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折能取得同樣好的結(jié)果，并且切口并發(fā)癥有明顯少于擴(kuò)大的“L”切口[10]。

3.2 LISS技術(shù)的操作要點(diǎn)

本組病例中有5足發(fā)生腓腸神經(jīng)癥狀，這可能是由于切口跨越腓腸神經(jīng)或作小切口鉆孔擰入螺釘時(shí)傷及腓腸神經(jīng)，由此可見切口的后側(cè)不能超過腓骨后緣，在作小切口鉆孔時(shí)一定要避開足背外側(cè)皮神經(jīng)的走行方向，鈍性分離并使用套筒。此外，在操作中一定要緊貼骨持表面進(jìn)行剝離，以免損傷腓腸神經(jīng)或腓骨長、短肌腱。

Sanders曾經(jīng)說過，不滿意的跟骨骨折復(fù)位還不如什么都不做[11]。經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)在跟骨骨折復(fù)位的過程中一直就扮演著重要的角色，合理的運(yùn)用牽引與撬撥技術(shù)能方便跟骨骨折的復(fù)位，且能降低對(duì)切口顯露的要求[12]。跟骨骨折的復(fù)位技術(shù)需要術(shù)者深入理解跟骨骨折的創(chuàng)傷機(jī)制及骨折塊移位特點(diǎn)，比如跟骨后關(guān)節(jié)面大多為向前下方壓縮，而跟骨結(jié)節(jié)大多為向后上移位，而跟骰關(guān)節(jié)的骨折塊大多為向上移位，了解這些移位特點(diǎn)有利于術(shù)者的復(fù)位操作。由于跟骨的解剖位置表淺，這不但為經(jīng)皮復(fù)位提供了必要的基礎(chǔ)，同時(shí)也為LISS技術(shù)的應(yīng)用提供了便利的條件。

跟骨骨折術(shù)中復(fù)位質(zhì)量的評(píng)估是一個(gè)非常重要的技術(shù)，其評(píng)估內(nèi)容主要包括：高度、寬度、B?hler角、Gissane角、跟骰關(guān)節(jié)移位、跟距關(guān)節(jié)面移位。前5者均較易評(píng)估，跟距關(guān)節(jié)面移位的評(píng)估則為難點(diǎn)。由于跟骨的后關(guān)節(jié)面是一個(gè)類似弧形的凸面，這一特點(diǎn)導(dǎo)致直視下觀察后關(guān)節(jié)面有一定的難度，同樣也導(dǎo)致跟骨側(cè)位片不能有效觀察后關(guān)節(jié)面的復(fù)位質(zhì)量。盡管有些學(xué)者提倡采用Borden位透視技術(shù)[13]，但這一技術(shù)并非直觀且容易掌握。近年來，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡與術(shù)中CT的應(yīng)用為評(píng)估跟骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量帶來了極大的幫助，這些技術(shù)不但直觀而且簡單，也為LISS技術(shù)的推廣提供了很大的幫助，然而很多醫(yī)院很難普及這些設(shè)備[14]。

3.3 LISS技術(shù)的適應(yīng)證

本組研究顯示，對(duì)于Sanders Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折，LISS技術(shù)仍然有68.75%的優(yōu)良率。Enrique Guerado等認(rèn)為LISS技術(shù)只適用于相對(duì)簡單的跟骨骨折，尤其適用于關(guān)節(jié)外骨折，他認(rèn)為對(duì)于復(fù)雜的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨采用折擴(kuò)大的“L”切口是必不可少的。但是我們認(rèn)為，LISS技術(shù)適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ型跟骨骨折。對(duì)于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折，尤其是跟骨結(jié)節(jié)嚴(yán)重粉碎且不易復(fù)位時(shí)，建議在跗骨竇切口的基礎(chǔ)之上再作后側(cè)縱切口或者直接采用外側(cè)擴(kuò)大的“L”形切口。然而，大多數(shù)的跟骨骨折并非嚴(yán)重粉碎，絕大多數(shù)的跟骨骨折在跗骨竇切口下即可完成，而非常嚴(yán)重的Sanders IV型骨折也許更該采用關(guān)節(jié)融合術(shù)或者不復(fù)位固定術(shù)[15-17]。

綜上所述，我們認(rèn)為采用跗骨竇切口的LISS技術(shù)適用于大多數(shù)的跟骨骨折，具有并發(fā)癥少，顯露方便等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全實(shí)用的治療方法。

盡管跟骨骨折外科技術(shù)的發(fā)展十分迅速且已非常成熟，但跟骨分型與治療方法的確立以及跟骨骨折并發(fā)癥的預(yù)防仍需要我們不斷的探索與研究。隨著關(guān)節(jié)鏡、影像學(xué)設(shè)備及計(jì)算機(jī)輔助外科的發(fā)展與普及，LISS技術(shù)也許是未來跟骨骨折手術(shù)的最佳選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Clare M， Sanders R. Calcaneal fractures[J]. FussSprungg，2007，2（5）：58-73.

[2] Guerado E， Bertrand M， Juan Ramo?n Cano.Management of calcaneal fractures： What have we learnt over the years[J]. Injury，2012， 43（10）：1640-1650.

[3] 閆玉明.跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)的預(yù)后及影響因素[J].實(shí)用骨科雜志，2011，17（1）：89-91.

[4] Howard J， Buckley R， McCormack R， et al. Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures： a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2003， 17（4）：241-249.endprint

[5] Schepers T， Lieshout E， Ginai A，et al. Calcaneal fracture classification： a comparative study[J]. The Journal of Foot & Ankle Surgery，2009，48（2）：156-162.

[6] Mcbride D， Ramamurthy C， Laing P.The hind foot： Calcaneal and talar fractures and dislocations—Part I： Fractures of the calcaneum[J].Current Orthopaedics，2005，19：94-100.

[7] 田智廣，潘進(jìn)社.跟骨骨折手術(shù)入路進(jìn)展[J].中國矯形外傷雜志，2012，20（14）：1302-1305.

[8] Rammelt S， Amlang M， Barthel S，et al. Percutaneous treatment of less severe intraarticular calcaneal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res， 2010， 4（14）：983-990.

[9] Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures： a systematic review[J]. International Orthopaedics （SICOT）， 2011， 35：697-703.

[10] Kline A， Anderson R， Davis W， et al. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J]. Foot & Ankle International，2013，34（6）：773-780.

[11] Sanders R. Intraarticular fractures of the calcaneous： present state of the art[J].J Orthop Trauma， 1992， 6（2）：252-265.

[12] Tomesen T， Biert J， Fr?lke J. Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93 （10）：920-928.

[13] 張?jiān)牛?趙金忠. Broden位X線監(jiān)控技術(shù)在跟骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J]. 中華骨科雜志， 2004， 24（1）：36-38.

[14] Schuberth J， Cobb M， Talarico R. Minimally invasive arthroscopic-assisted reduction with percutaneous fixation in the management of intra-articular calcaneal fractures： a review of 24 cases[J]. Journal of Foot and Ankle Surgery，2009，48（3）：315-322.

[15] Mu?noz F， Forriol F .Current management of intra-articular calcaneal fractures[J]. Rev esp cir ortop traumatol，2011，55（6）：476-484.

[16] 何勁，孫亞文，謝華，等. 倒置LISS治療股骨近端粉碎性骨折的療效分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（33）：28-30.

[17] 林文琛，許耀明，顏峻，等.經(jīng)皮撬撥復(fù)位軸向結(jié)合橫向多枚中空釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（13）：16-19.

（收稿日期：2015-06-08）endprint