施鶯鶯，王曉寧，柳 青，黃曉虹，朱 詠，陳 哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025

不同麻醉方式的選擇對(duì)頸椎手術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)的影響

施鶯鶯，王曉寧，柳 青，黃曉虹，朱 詠，陳 哲

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院手術(shù)室，上海 200025

目的 探討采用神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉是否能夠增加頸椎手術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）的引出率。方法 選擇2015年1月至6月?lián)衿谛蓄i椎減壓內(nèi)固定手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為2組（神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組和全麻組），比較兩組間術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）的引出率是否存在差異。結(jié)果 神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組在術(shù)中引出率較高，神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組中MEP波幅出現(xiàn)的陽(yáng)性率為80%（20/25），而全麻組中MEP波幅出現(xiàn)的陽(yáng)性率僅為44%（11/ 25），N組的MEP誘出率顯著高于全麻組，兩組之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 在手術(shù)前采用神經(jīng)阻滯麻醉后再行常規(guī)全身麻醉，可使術(shù)中引出MEP百分率較高，監(jiān)護(hù)脊髓損傷記錄更加的可靠，可能的原因在于神經(jīng)阻滯減少了術(shù)中麻醉藥物和肌松藥物的使用，從而提高了MEP的引出率。

頸椎手術(shù)；麻醉藥物；運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位；監(jiān)測(cè)

隨著神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，在脊椎手術(shù)中運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)越來(lái)越受到重視[1]，甚至在某些發(fā)達(dá)國(guó)家，已立法將神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)作為脊柱手術(shù)的必需監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，否則認(rèn)為患者是暴露在危險(xiǎn)之中的[2-3]。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)（MEP）因可監(jiān)測(cè)脊髓運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路，在頸椎前路手術(shù)中具有重要意義。其不需要通過疊加就能直接得出結(jié)果，反應(yīng)迅速，能有效地提高頸椎手術(shù)的安全性。

但MEP監(jiān)測(cè)對(duì)操作技術(shù)和周圍環(huán)境要求較高，且受麻醉藥物影響較大，尤其是肌肉松弛藥的應(yīng)用，使得術(shù)中有時(shí)無(wú)法誘導(dǎo)出MEP的波幅，進(jìn)而出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如果全身麻醉前加用神經(jīng)阻滯的方法，可以顯著降低患者的痛感，進(jìn)而減少麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持過程中麻醉藥物和肌松藥物的使用。本文即探討該種神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的方法，能否提高術(shù)中MEP的引出率，從而為術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(cè)時(shí)，正確麻醉方式的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年1月至6月?lián)衿谛袉喂?jié)段頸椎前路減壓內(nèi)固定手術(shù)患者50例，隨機(jī)分為神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組和全麻組兩組?；颊呔胁煌潭冗\(yùn)動(dòng)和感覺障礙，CT或MRI提示存在單節(jié)段或多節(jié)段的頸椎間盤突出，同時(shí)經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查排除周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變。術(shù)前比較患者的年齡、性別比、手術(shù)時(shí)間、體質(zhì)量指數(shù)、出血量、尿量等是否存在差異[4]。

1.2 MEP神經(jīng)監(jiān)測(cè)方法

采用Nicolet VIASYS神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀。在患者手術(shù)前獲取基礎(chǔ)波形作為基線，對(duì)于術(shù)前做不出可靠波形的病例被認(rèn)為是不可監(jiān)護(hù)的[5]。根據(jù)國(guó)際腦電圖導(dǎo)聯(lián)的10/20系統(tǒng)的頭皮電極定位法，陽(yáng)極（刺激極）放在腦皮質(zhì)手部的運(yùn)動(dòng)投射區(qū)[6]，即在10/20系統(tǒng)中c3、c4和cz點(diǎn)的前方2 cm處；陰極放在頭部的一側(cè)任意位置。記錄的位置通常是手部大魚肌。術(shù)中主要分析MEP波幅和潛伏期。麻醉維持給藥后10 min，行3次MEP測(cè)量，若3次都無(wú)MEP波幅引出，則判定為無(wú)MEP波幅引出；若有一次波幅引出，則認(rèn)為術(shù)中可誘導(dǎo)出MEP。將術(shù)中監(jiān)測(cè)記錄結(jié)果與電極安放后首次記錄的波形作對(duì)照，波幅降低20%，潛伏期延長(zhǎng)3 ms為預(yù)警值。

1.3 麻醉方案的選擇

1.3.1 全麻組

誘導(dǎo)前用藥：右美托嘧啶（艾貝寧）負(fù)荷劑量為0.6 μg/kg在10～15 min內(nèi)泵完，然后改為維持量0.10～0.15 μg·kg－1·h－1。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，芬太尼1.5～2.0 μg/kg，維庫(kù)溴胺0.1 mg/kg完成誘導(dǎo)。麻醉維持：地氟醚維持在0.5～0.6 MAC，丙泊酚用泵維持血藥濃度TCL在2～4 μg/ml，瑞芬太尼用泵維持0.10～0.15 μg·kg－1·min－1，如需追加肌松藥劑量，可用TOF對(duì)維庫(kù)溴胺濃度進(jìn)行監(jiān)測(cè)，當(dāng)TOF恢復(fù)至75%，可給予維庫(kù)溴胺1～2 mg/h追加。術(shù)畢再追加0.1 mg的芬太尼。

1.3.2 神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻組

為了避免同時(shí)雙側(cè)頸深叢阻滯麻痹膈神經(jīng)而導(dǎo)致通氣困難，根據(jù)手術(shù)需要，術(shù)前與手術(shù)醫(yī)師交流，手術(shù)探查范圍較廣的一側(cè)選頸深叢阻滯，對(duì)側(cè)選頸淺叢阻滯；若手術(shù)范圍不大，則雙側(cè)均采用頸淺叢阻滯。頸叢阻滯的藥物為0.375%～0.500%羅派卡因10～15 ml/側(cè)。阻滯完成后，常規(guī)進(jìn)行誘導(dǎo)前用藥：右美托嘧啶負(fù)荷劑量為0.6 μg/kg在10～15 min內(nèi)泵完，然后改為維持量0.10～0.15 μg· kg－1·h－1。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚1～1.5 mg/kg，芬太尼1～1.5 μg/kg，維庫(kù)溴胺0.08～0.1 mg/kg完成誘導(dǎo)。麻醉維持：右美托嘧啶0.10～0.15 μg·kg－1·h－1，丙泊酚用泵維持血藥濃度TCL在2～4 μg/ml，如術(shù)者有特別要求，可有控制地使用肌松劑。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS8.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示。兩組間的計(jì)量資料比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

共50例納入本研究，其中神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組25例，全麻組25例，患者術(shù)前的一般情況無(wú)明顯差異，見表1。

表1 50例頸椎手術(shù)患者術(shù)前一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of 50 patients with cervical surgery

術(shù)中對(duì)所有患者行MEP誘導(dǎo)可知，在神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組中MEP誘導(dǎo)出的陽(yáng)性率顯著高于兩組之間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明神經(jīng)阻滯復(fù)合麻醉組更加有利于術(shù)中MEP的監(jiān)控，見表2。

表2 不同麻醉方法下MEP誘導(dǎo)情況的比較Tab.2 Comparison of the emergence of MEP in patients with different anaesthetic methods

3 討論

術(shù)中脊髓損傷引起的運(yùn)動(dòng)功能缺陷是脊髓手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用電生理方法監(jiān)測(cè)脊髓功能的完整性可以早期發(fā)現(xiàn)并避免這種損傷[7]。與感覺誘發(fā)電位相比，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的缺血和損傷更加敏感[8]，可更早地發(fā)現(xiàn)脊髓運(yùn)動(dòng)功能損害，其電位反應(yīng)信號(hào)大，無(wú)需疊加。MEP在脊柱手術(shù)中具有重要作用，當(dāng)術(shù)中MEP波幅突然下降或潛伏期延長(zhǎng)后，往往提示有神經(jīng)損傷。將實(shí)時(shí)的MEP波形與基線比較，波幅下降50%提示有神經(jīng)損傷；波幅下降20%應(yīng)引起手術(shù)醫(yī)師及監(jiān)護(hù)人員高度重視，嚴(yán)密觀察找尋波幅進(jìn)行性下降的原因[1]。也可以用波形有或無(wú)的標(biāo)準(zhǔn)做報(bào)警依據(jù)[9-10]。以監(jiān)測(cè)MEP代替“喚醒試驗(yàn)”，可使脊柱手術(shù)后的癱瘓發(fā)生率從4%～6.9%下降為0%～0.7%。

但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，脊柱手術(shù)往往需要全身麻醉方可施行。但MEP監(jiān)測(cè)對(duì)操作技術(shù)和周圍環(huán)境要求較高，且受麻醉藥物影響較大。相關(guān)研究表明，吸入七氟醚、地氟醚等行麻醉時(shí)，0.5～0.6 MAC時(shí)監(jiān)測(cè)MEP較為理想；0.6～0.8 MAC時(shí)MEP波幅明顯下降；當(dāng)＞1.0 MAC時(shí)MEP波幅趨于消失，所以麻醉藥物的用量越小，越利于MEP的監(jiān)控。但吸入麻醉藥物濃度過低，加上肌松藥物用量過少，麻醉過淺，可能導(dǎo)致患者術(shù)中肌肉收縮，不利于手術(shù)進(jìn)行。所以，如何在保證麻醉質(zhì)量的情況下，盡可能的誘導(dǎo)出MEP，是一個(gè)矛盾的問題。

針對(duì)這一問題，聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉可以帶來(lái)顯著的優(yōu)勢(shì)。我們誘導(dǎo)前用藥為右美托嘧啶，從入手術(shù)室開放靜脈后10～15 min完成其負(fù)荷量，然后進(jìn)行靜脈輸注維持，以起到良好鎮(zhèn)靜效果。期間實(shí)施頸叢阻滯，評(píng)估效果完全后給予丙泊酚靜注完全催眠入睡。監(jiān)測(cè)人員安放針狀電極后取得測(cè)量基礎(chǔ)值后視需要給予若干肌松劑及少量麻醉鎮(zhèn)痛藥后行氣管內(nèi)插管，建立人工氣道，并充分保證術(shù)中通氣氧合并防止反流誤吸。催眠鎮(zhèn)痛實(shí)現(xiàn)后隨后采用的維持量只需使患者耐受氣管導(dǎo)管及耐受手術(shù)體位制動(dòng)即可，此麻醉方案的設(shè)計(jì)只是達(dá)到“制動(dòng)”的目的。采用神經(jīng)阻滯后再行常規(guī)全身麻醉，僅需插管時(shí)少量肌松劑和少量鎮(zhèn)痛藥，在麻醉用藥量少的前提下，對(duì)術(shù)中誘發(fā)MEP的引出影響就小，所以術(shù)中監(jiān)測(cè)效果佳，值得推廣應(yīng)用。

但應(yīng)該注意的是，神經(jīng)阻滯后雖然可以減少麻醉藥物的用量，增加MEP的誘導(dǎo)率，但是該技術(shù)需要一定的技巧和注意事項(xiàng)。在我們的臨床實(shí)踐中，對(duì)于該技術(shù)的體會(huì)如下：①穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，有時(shí)可出現(xiàn)Horner征，需密切觀察；②常用藥物濃度及劑量：0.375%～0.500%羅派卡因10～15 ml/側(cè)；③頸叢分深淺二叢，二者同時(shí)阻滯，效果較佳。為減少頸深叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時(shí)雙側(cè)深叢阻滯；④頸深叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動(dòng)脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準(zhǔn)備。

本研究在脊柱手術(shù)，尤其是頸椎手術(shù)中，在常規(guī)全身麻醉的基礎(chǔ)上加用頸深或頸淺叢神經(jīng)阻滯，其可以顯著提高術(shù)中MEP的誘出率，進(jìn)而可以對(duì)術(shù)中是否存在脊髓損傷進(jìn)行實(shí)時(shí)檢測(cè)。因而，對(duì)于術(shù)中MEP的檢測(cè)而言，神經(jīng)阻滯聯(lián)合常規(guī)全身麻醉具有顯著優(yōu)勢(shì)。

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Effects of different anaesthetic methods on motor evoked potentials monitoring during cervical spine surgery

SHI Yingying，WANG Xiaoning，LIU Qing，HUANG Xiaohong，ZHU Yong，CHEN Zhe
Department of Operating Room，Ruijin Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200025，China

Objective To investigate the positive rate of MEP appearance in the anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia.Methods Fifty patients undergoing anterior cervical decompression were included in this study from January to June in 2015.Patients were randomly divided into nerve block associated with general anaesthesia group and general anaesthesia group.The positive rates of MEP appearance during surgery were recorded and compared between two groups.Results The positive rate of MEP appearance in nerve block associated with general anaesthesia group was 80%（20/25），which was significantly higher than that of 44%（11/25）in general anaesthesia group（P＜0.05）.Conclusion The anaesthetic method of nerve block associated with general anaesthesia can increase the positive rate of MEPappearance during cervical surgery，which may be caused by the reduced use of anaesthetic drugs.

Cervical surgery；Anaesthetics；Motor evoked potential；Monitoring

R473.6

A

2095-378X（2015）04-0254-03

10.3969/j.issn.2095-378X.2015.04.012

施鶯鶯（1977—），女，本科，從事手術(shù)室護(hù)理、脊柱手術(shù)神經(jīng)監(jiān)測(cè)

王曉寧，電子郵箱：rjhxn@hotmail.com