徐佳瑋，鄭穗生，郝 麗，姚文君

甲狀旁腺CT三維重組對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前診斷意義和生化相關(guān)性研究

徐佳瑋1，2，鄭穗生1，郝 麗3，姚文君1

目的探討甲狀旁腺CT三維重組在難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）術(shù)前診斷與評價中的應(yīng)用價值，并分析增生甲狀旁腺的體積與主要生化指標(biāo)的相關(guān)性方法48例確診SHPT患者術(shù)前行甲狀旁腺CT三維重組，將檢查結(jié)果與術(shù)后病理對照研究，分析兩者的一致性和CT檢查的檢出率，并研究增生甲狀旁腺的體積與血磷及甲狀旁腺激素（PTH）的相關(guān)關(guān)系結(jié)果CT三維重組對增生甲狀旁腺的檢出陽性率為92．9%（172／185），甲狀腺雙側(cè)葉后方檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義；CT測得的增生甲狀旁腺體積與術(shù)前血磷及PTH值均呈明顯正相關(guān)性結(jié)論CT三維重組對難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者的增生甲狀旁腺有很高的檢出率，能清晰顯示病灶的解剖位置以及與相鄰結(jié)構(gòu)的關(guān)系，結(jié)合相關(guān)生化檢查能較好的反映患者病情的嚴(yán)重程度，對臨床術(shù)前診斷和評價增生甲狀旁腺具有很高的指導(dǎo)意義。

CT；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥；診斷；生物化學(xué)

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是慢性腎衰竭維持血液透析患者常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥，與透析患者的預(yù)后密切相關(guān)。在腎臟病進(jìn)展中發(fā)生的低鈣血癥、1，25-二羥維生素D3的缺乏及高磷血癥均會直接導(dǎo)致甲狀旁腺腺體增生［1］，分泌更多的甲狀旁腺激素（parathormone，PTH），以維持機(jī)體正常的電解質(zhì)代謝。當(dāng)患者經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科治療，仍不能控制高血磷及高PTH狀態(tài)時，將發(fā)展成為難治性SHPT，目前治療難治性SHPT的主要和有效的方法是甲狀旁腺全切除＋前臂自體移植術(shù)（total parathyroidectomy with autotransplantation，PTX＋AT）［2］，術(shù)前對于增生腺體的準(zhǔn)確定位和評價是手術(shù)成功的關(guān)鍵［3］。該研究分析48例臨床確診為難治性SHPT患者的甲狀旁腺CT三維重組圖像及手術(shù)記錄，探討病灶在CT三維重組中的表現(xiàn)，以及該影像技術(shù)在PTX＋AT術(shù)前診斷與評價中的應(yīng)用價值，并將患者術(shù)前測得的血磷及PTH數(shù)值與增大的甲狀旁腺體積行相關(guān)性研究。

1 材料與方法

1．1 病例資料選擇2013年1月～2014年2月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的48例慢性腎衰竭SHPT患者，所有患者經(jīng)過規(guī)范的降磷、調(diào)鈣及活性維生素D3治療，并且行持續(xù)性血液透析，時間為1～17年不等，血磷及PTH值仍持續(xù)明顯增高。其中男29例，女19例，年齡27～68（45．10±9．31）歲。臨床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛、行走困難、身高降低等，部分患者有頑固性皮膚瘙癢。血PTH值范圍737～2 500（1 688．4±557．8）pg／ml，血磷值范圍1．60～3．05（2．20±0．40）mmol／L，符合難治性SHPT的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。48例患者術(shù)前行甲狀旁腺CT三維重組，35例行超聲檢查，15例于CT檢查前后7 d內(nèi)行99mTc-甲氧基異丁基異腈（methoxy isobutyl isonitrile，MIBI）雙時像核素檢查，所有患者已行PTX＋AT手術(shù)，術(shù)后7 d內(nèi)患者血磷及PTH水平均恢復(fù)至正常范圍。

1．2 檢查方法使用美國GE Hispeed Dual 64排螺旋CT機(jī)，患者取仰臥位，掃描范圍從顱底至上縱膈，掃描過程中囑患者平靜呼吸，克制吞咽及咳嗽等動作，以避免移動偽影。本組患者均為慢性腎臟病5期，考慮到對比劑對腎臟功能有明確的損害作用，避免加重病情，未行增強(qiáng)檢查，將采集的原始數(shù)據(jù)在ADW 4．4工作站上進(jìn)行矢狀位、冠狀位及軸位等多方位重組和曲面重組，對甲狀旁腺的大小、形態(tài)、密度及與鄰近器官、血管結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行分析。

1．3 結(jié)果分析CT圖像由2名資深放射科醫(yī)師分別單獨閱片，如有異議，經(jīng)討論后達(dá)成共識。主要在雙側(cè)甲狀腺內(nèi)緣與食管形成的夾角內(nèi)、甲狀腺側(cè)葉與氣管之間、甲狀腺外側(cè)氣管后或食管旁等甲狀旁腺正常分布區(qū)域，及胸骨后、上縱隔等甲狀旁腺可能異常分布的位置仔細(xì)找尋，在至少2個方位上確定病灶才能予以診斷。判斷甲狀旁腺增生的標(biāo)準(zhǔn)：患者均以4個甲狀旁腺計算，腺體長、寬、高任一徑線超過5 mm，即認(rèn)為增大［4］。以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對比手術(shù)記錄描述的腺體情況，評價術(shù)前CT三維重組檢查的診斷價值，并將術(shù)前測得的血磷及PTH值與甲狀旁腺體積進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，判定兩者的相關(guān)性。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)以±s表示，血磷、PTH值與甲狀旁腺體積相關(guān)性采用Pearson兩兩相關(guān)分析；術(shù)前CT測量的腺體最大截面積與術(shù)后結(jié)果采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2．1 增大甲狀旁腺的檢出率及術(shù)后病理對照CT三維重組共檢出增大甲狀旁腺177枚，37例患者4枚甲狀旁腺均增大，8例患者檢出3枚，2例患者檢出2枚，另有1例患者檢出1枚增大的甲狀旁腺；甲狀腺左側(cè)葉后方檢出85枚（左上方43枚，左下方42枚）；甲狀腺右側(cè)葉后方檢出88枚（右上方43枚，右下方45枚），雙側(cè)檢出率差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。另有3枚增大甲狀旁腺位于胸骨后方，1枚甲狀旁腺包埋于同側(cè)甲狀腺內(nèi)，見圖1，CT均明確提示。48例患者經(jīng)手術(shù)檢出并切除增大甲狀旁腺185枚，平均每例患者約3．8枚，直徑為3～40 mm，其中只有1例患者為單側(cè)、單發(fā)甲狀旁腺增生，病理提示為腺瘤，其余均為結(jié)節(jié)樣增生占66%（123／185）及彌漫性增生占33%（61／185）。另外術(shù)中還發(fā)現(xiàn)12例患者同時伴有甲狀腺病變，一并切除，病理結(jié)果均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。見圖2。經(jīng)與術(shù)后病理對照，本組病例CT檢出的177枚增大腺體中，有5枚術(shù)中未見體積增大，有13枚增大的甲狀旁腺CT檢查沒有明確提示，檢出的陽性率達(dá)到92．9%，陰性率為28．5%，假陽性率為71．4%，假陰性率達(dá)到7．1%。

2．2 增大的甲狀旁腺在CT三維重組上的表現(xiàn)172枚增大的甲狀旁腺中：①最大直徑5．0～9．9 mm的病灶19枚，呈圓形或橢圓形，邊界光整，均勻等密度或稍低密度，與稍高密度的甲狀腺分界清晰；②直徑為10．0～14．9 mm的病灶67枚，呈長橢圓形，邊緣欠光滑，密度稍顯不均，可見少許點片狀低密度灶，其中13枚伴有鈣化；③直徑為15～20 mm的病灶41枚，形態(tài)多樣化，呈橢圓形、不規(guī)則形等，邊緣呈淺分葉狀改變，其中32枚伴有鈣化。見圖3。④?＞20 mm的病灶45枚，呈不規(guī)則形、分葉狀改變，密度不均，其中24枚伴有鈣化。本組病例中共有69枚病灶出現(xiàn)鈣化，鈣化形態(tài)包括環(huán)形鈣化及點狀鈣化，其中45枚病灶呈單發(fā)環(huán)形鈣化，比例達(dá)到65%。見圖4。

2．3 增生甲狀旁腺體積與血磷及PTH值的相關(guān)性分析血磷及PTH值與甲狀旁腺體積具有一定的相關(guān)趨勢。通過Pearson兩兩相關(guān)分析，血磷與甲狀旁腺體積呈明顯正相關(guān)性（r＝0．440，P＜0．01）；PTH值與甲狀旁腺體積也呈明顯正相關(guān)性（r＝0．571，P＜0．01）。見圖5。

2．4 CT測得增大甲狀旁腺最大截面積與術(shù)后測量值的一致性分析左上方、左下方、右上方、右下方病灶手術(shù)后測得面積與CT測得面積之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝1．019、1．141、－0．405、0．705；P＝0．314、0．260、0．688、0．484）。

3 討論

3．1 影像學(xué)檢查在難治性SHPT患者手術(shù)治療指征中的重要性對于常規(guī)內(nèi)科治療抵抗的難治性SHPT患者，PTX＋AT是目前成功率較高、療效確切且并發(fā)癥較少的治療方法，其手術(shù)治療指征：除生化檢查中血PTH＞600 pg／ml和（或）血磷＞1．60 mmol／L以外，影像學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)一個?＞5 mm的增大甲狀旁腺是必需條件，另在行此項檢查時發(fā)現(xiàn)溶骨性改變、纖維性骨炎，或骨代謝指標(biāo)提示高運(yùn)轉(zhuǎn)骨代謝，則更能支持采用手術(shù)治療方式。

3．2 CT三維重組在PTX＋AT術(shù)前診斷中的優(yōu)勢

①CT檢查的密度分辨率較高，甲狀旁腺常見的分布區(qū)域?qū)Ρ榷攘己?，有利于病灶的檢出；徹底切除增大的甲狀旁腺以及準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)異位腺體是避免出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性和復(fù)發(fā)性SHPT的關(guān)鍵［5］。正常成人甲狀旁腺大小平均為6 mm×4 mm×2 mm，本研究顯示：CT三維重組對于?＞5 mm的病灶檢出率很高，并可以發(fā)現(xiàn)多數(shù)胸骨后異位甲狀旁腺，測得的病灶大小與手術(shù)后結(jié)果對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。②CT檢查成像速度快，患者耐受性好，圖像可在工作站反復(fù)觀察，三維重組可以較清晰的顯示病灶與周圍結(jié)構(gòu)，特別是與血管之間的空間解剖關(guān)系，便于手術(shù)方式的選擇。③CT重組后的薄層圖像可以同時觀察顱板、顱底及椎體的精細(xì)骨質(zhì)改變，發(fā)現(xiàn)代謝性骨病的征象。④甲狀旁腺需與氣管、食管周圍淋巴結(jié)鑒別：淋巴結(jié)好發(fā)在頸根部及鎖骨上、下窩處，直徑大多＜10 mm，部分可見一側(cè)凹陷的淋巴門結(jié)構(gòu)，呈豆?fàn)?，密度較均勻，部分可見點片狀或完全鈣化；甲狀旁腺多位于甲狀腺后方，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，部分可見包膜，密度多不均勻，本組病例中超過40%的病灶出現(xiàn)鈣化，其中65%為較有特異性的環(huán)形鈣化。⑤回顧性分析漏診病灶發(fā)現(xiàn)：9處病灶術(shù)后測量直徑等于或小于5 mm，提示CT對于?＜5 mm的病灶發(fā)現(xiàn)能力有限。2處漏診病灶原以為是一個連續(xù)的病灶，后經(jīng)反復(fù)觀察應(yīng)為兩個較小病灶上下排列、緊密相貼，寬窗位上可見微細(xì)脂肪間隙。見圖6。另有2處病灶完全鈣化，誤認(rèn)為是淋巴結(jié)影。CT誤報的5枚增大甲狀旁腺，亦可能是增大的淋巴結(jié)影。

超聲檢查簡便易行、可重復(fù)性較高，但診斷較為依賴操作者的技術(shù)和經(jīng)驗，文獻(xiàn)［6］報道超聲對增生甲狀旁腺的檢出率約為80．4%，并且無法檢測到胸骨后異位甲狀旁腺；核素檢查靈敏度較高，尤其對異位甲狀旁腺腺瘤的定位更有意義，但通常需要結(jié)合其他影像檢查方法以提高診斷效率［7］。近年來已有學(xué)者研究［8］并肯定了MRI對甲狀旁腺腺瘤的診斷價值，認(rèn)為其對于縱隔異位甲狀旁腺的敏感性優(yōu)于CT，但很多研究表明MRI顯示甲狀旁腺的特異性較低［9］，而且對于骨質(zhì)改變及腺體鈣化的顯示遠(yuǎn)不如CT。

3．3 血磷及PTH與甲狀旁腺增生程度的相關(guān)性穩(wěn)定的血液透析患者血鈣水平并無明顯減低，而80%的慢性腎衰竭血液透析患者伴有高磷血癥，磷滯留和血磷升高是導(dǎo)致SHPT的重要因素之一［10］。PTH是調(diào)節(jié)鈣磷代謝的主要激素，同時也是判定難治性SHPT必需的生化指標(biāo)之一。本研究顯示患者的血磷及PTH水平與甲狀旁腺的增生程度即甲狀旁腺的體積呈明顯正相關(guān)性，表明高血磷及PTH對于甲狀旁腺細(xì)胞增生、增殖有明顯的直接刺激作用。聯(lián)合血磷、PTH值及CT三維重組測得的甲狀旁腺體積值能直接、客觀的反映難治性SHPT患者甲狀旁腺細(xì)胞的增生程度及病情進(jìn)展階段，為PTX＋AT手術(shù)的術(shù)前評估及判斷預(yù)后提供依據(jù)。

綜上所述，CT三維重組是難治性SHPT患者增生甲狀旁腺術(shù)前定位與評價的有效檢查手段之一。該項檢查對于直徑接近5 mm的病灶具有較高的檢出率，同時可為臨床提供準(zhǔn)確的解剖信息和數(shù)據(jù)，對于確定手術(shù)方式及減少術(shù)后復(fù)發(fā)起到關(guān)鍵作用。如果能在可疑部位結(jié)合超聲、MRI及核醫(yī)學(xué)檢查，將會大大提高異位甲狀旁腺檢出率，為臨床提供更為完善的術(shù)前診斷信息。

［1］ 李 鐸，宋韓明，李文歌，等．難治性繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的相關(guān)因素分析［J］．腎臟病與透析腎移植雜志，2012，21（2）：115－9．

［2］ Dotzenrath C，Cupisti K，Goretzki E，et al．Operative treatment of renal autonomous hyperparathyroidism：cause of persistent or recurrent disease in 304 patients［J］．Langenbecks Arch Surg，2003，387（9－10）：348－54．

［3］ Zou Q，Wang H Y，Zhou J，et al．Total parathyroidectomy combined with partial auto-transplantation for the treatment of secondary hyperparathyroidism［J］．Chin Med J，2007，120（20）：1777－82．

［4］ 陳 雋，王家東，甲狀旁腺常用定位方法的優(yōu)劣分析［J］．國際耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，35（5）：296－9．

［5］ 趙 丹，袁 亮，謝勝學(xué)，等，甲狀旁腺全切加前臂移植治療難治性腎性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的療效觀察［J］．中國骨質(zhì)疏松雜志，2013，19（2）：166－9．

［6］ 黃冬梅，馮華里，張樂文，等，慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的超聲診斷價值［J］．臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（11）：778－9．

［7］ Wakamatsu H，Noguchi S，Yamashita H，et al．Parathyroid scintigraphy with99mTc-MIBI and123I subtraction：a comparison with magnetic resonance imaging and ultrasonography［J］．Nucl Med Commun，2003，24（7）：755－62．

［8］ 胡維娟，白人駒，孫浩然，等．甲狀旁腺腺瘤的MSCT和MRI影像診斷［J］．中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（4）：292－5．

［9］ Gotway M B，Reddy G P，Webb W R，et al．Comparison between MR imaging and99mTc-MIBI scintigraphy in the evaluation of recurrent of persistent hyperparathyroidism［J］．Radiology，2001，218（3）：783－90．

［10］王海燕．腎臟病學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1920－1．

Preoperative diagnostic significance of 3D-reconstructed CT and biochemical correlation study of parathyroid in refractory secondary hyperparathyroidism

Xu Jiawei1，2，Zheng Suisheng1，Hao Li3，et al
（1Dept of Radiology，3Dept of Nephrology，The Second Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230061，2Imaging Center of Lu＇an Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Lu＇an 237005）

ObjectiveTo investigate the application value of 3D-reconstructed CT of parathyroid in preoperative diagnosis and evaluation of refractory secondary hyperparathyroidism（SHPT）and analyze the correlation between the volume of parathyroid hyperplasia and main biochemical indicators．Methods Forty-eight cases of patients diagnosed with SHPT underwent 3D-reconstructed CT of parathyroid prior to surgery．A control study was performed based on test results and postoperative pathological results for analysis of their consistency and CT-based detection rate，as well as the correlation between the volume of parathyroid hyperplasia and serum inorganic phosphorus or parathyroid hormone（PTH）．Results The detection positive rate of parathyroid hyperplasia by 3D-reconstructed CT was 92．9%（172／185）．The difference in the detection rate between bilateral posterior thyroid lobes was not statistically significant．The volume of parathyroid hyperplasia measured by CT showed a significant positive correlation to preoperative serum inorganic phosphorus and PTH value．Conclusion 3D-reconstructed CT has a high detection rate of parathyroid hyperplasia for patients with refractory secondary hyperparathyroidism，which can clearly display the relationship between anatomical location of the lesion and its adjacent structures．Combined with related biochemical examinations，it can better reflect the severity of patient＇s condition，thus playing a crucial role in preoperative clinical diagnosis and evaluation of parathyroid hyperplasia．

CT；secondary hyperparathyroidism；diagnosis；biochemistry

R 816．6；R 583＋．1；R 392．7

A

1000－1492（2015）03－0352－05

2014－12－10接收

安徽高校省級自然科學(xué)研究項目（編號：KJ2013Z155）

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院1放射科、3腎臟內(nèi)科，合肥230061

2安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院影像中心，六安 237005

徐佳瑋，男，主治醫(yī)師，碩士研究生；鄭穗生，男，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：zhengss0509＠hotmail．com