張平洋

【摘 要】 近年來醫(yī)學(xué)影像尤其是超聲影像診治技術(shù)不斷問世并得到推廣應(yīng)用，中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀逐漸普及到二級(jí)醫(yī)院甚至進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院和診所，但是很多年輕醫(yī)生及基層醫(yī)院的醫(yī)生缺乏心血管超聲影像的專業(yè)知識(shí)和技能，需要進(jìn)行規(guī)范化的培養(yǎng)教育，這里就心血管超聲影像教學(xué)的特點(diǎn)及規(guī)范化培養(yǎng)的要點(diǎn)和意義作簡要敘述，旨在為全面開展心血管超聲影像的規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)提供借鑒和幫助。

【關(guān)鍵詞】 心臟彩色多普勒影像;特點(diǎn);規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)

【中圖分類號(hào)】G642.23 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-3089（2015）25-00-02

隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)近年來取得的長足進(jìn)步，醫(yī)學(xué)影像學(xué)伴隨一系列高新診治技術(shù)不斷問世且不斷地得到推廣應(yīng)用。比如，中、高檔彩色多普勒超聲診斷儀逐漸普及到二級(jí)醫(yī)院，甚至在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)進(jìn)入社區(qū)醫(yī)院和診所。這樣一來，不僅心臟彩色多普勒超聲顯像逐漸成為一項(xiàng)常規(guī)的檢查心臟結(jié)構(gòu)和功能異常的手段，而且頸部及四肢甚至全身的血管檢查也成為病人或者健康體檢者常規(guī)檢查的內(nèi)容。但是，大家知道：既往基層醫(yī)院的超聲診斷醫(yī)生主要是開展腹部（包括婦產(chǎn)）超聲檢查為主，很多人根本沒有學(xué)習(xí)甚至沒有接觸過心臟超聲影像，即便是M型和二維超聲心動(dòng)圖，更不用說彩色多普勒心臟及血管超聲了，所以，根本無法很好地去開展這方面的工作。與此同時(shí)，盡管國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)院校或早或晚地開設(shè)了臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)專業(yè)，旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)影像的初級(jí)和實(shí)用專業(yè)人才，但是仔細(xì)閱讀學(xué)校培養(yǎng)學(xué)生的教學(xué)大綱后我們不難發(fā)現(xiàn)，學(xué)生在校期間的影像教學(xué)重點(diǎn)主要集中在放射影像、CT、MRI，即使是超聲影像的教學(xué)重點(diǎn)也是在腹部超聲和婦產(chǎn)科超聲，還包括淺表器官的超聲成像，等等，而對(duì)心血管超聲尤其是心臟超聲成像的教學(xué)涉及很少，學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)中更是如此，在大多數(shù)學(xué)校，醫(yī)學(xué)影像生的超聲影像實(shí)習(xí)沒有心臟超聲診斷的內(nèi)容。毋容置疑，醫(yī)學(xué)影像專業(yè)剛畢業(yè)的年輕大夫和在基層醫(yī)院工作的超聲科醫(yī)生一樣，都無法獨(dú)立來開展心血管尤其是心臟超聲診斷方面的工作。也正是如此，對(duì)他們進(jìn)行心血管超聲影像診斷方面的規(guī)范化培訓(xùn)，尤其是把握培訓(xùn)教學(xué)的要點(diǎn)[1-2]，非常重要。下面我們就針對(duì)心血管超聲影像教學(xué)的特點(diǎn)談?wù)勥M(jìn)行心血管超聲規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)的要點(diǎn)和重要性：

1、熟悉掌握心血管解剖知識(shí)是高質(zhì)量規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)的前提

各種醫(yī)學(xué)影像檢查都是以人體不同部位和器官的解剖學(xué)作為基礎(chǔ)的，只有具備了非常全面的解剖知識(shí)，影像專業(yè)人員才有可能正確認(rèn)識(shí)和分析影像學(xué)解剖，才有可能正確地鑒別和區(qū)分正常、異常或變異，才有可能正確全面的理解影像學(xué)解剖的特性，從而判定出各種病理?xiàng)l件的影像學(xué)改變，協(xié)助臨床作出正確的診斷。但大家知道，實(shí)際上在本科階段的教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生大多是學(xué)習(xí)大體解剖學(xué)和局部解剖學(xué)，而醫(yī)學(xué)影像專業(yè)的學(xué)生雖然還學(xué)習(xí)了斷層解剖學(xué)，但單憑這些知識(shí)來學(xué)習(xí)和開展心血管超聲影像的診斷工作是不夠的。大多數(shù)的醫(yī)學(xué)生包括影像醫(yī)學(xué)生對(duì)心臟的解剖學(xué)并不能很好掌握，充其量只是個(gè)粗淺略了解，而對(duì)心臟的一些重要的解剖知識(shí)甚至并不知曉。比方說，冠狀靜脈竇的位置，行徑，開口大小，以及功能等，年輕的影像專業(yè)醫(yī)生或者剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生覺得自己早已忘卻或者說當(dāng)初就沒有怎么學(xué)，更不要說弄明白其與上、下腔靜脈以及卵圓窩等結(jié)構(gòu)的周圍空間關(guān)系了。再比如，在嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病的診斷中，掌握三節(jié)段診斷分析法非常重要，這就要求超聲影像科醫(yī)生能非常熟悉胎兒生長發(fā)育過程中的解剖學(xué)變化特征性。還有，只有知道正常情況下主動(dòng)脈和主肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系，檢查醫(yī)生才能懂得什么是大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位，轉(zhuǎn)位后主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈的關(guān)系怎樣，否則，正確開展心血管超聲的檢查診斷工作就是一句空話?？傊谙到y(tǒng)學(xué)習(xí)了整體解剖學(xué)和局部解剖學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上，熟悉并掌握心臟及血管的專業(yè)解剖學(xué)知識(shí)非常重要，這是確保高質(zhì)量規(guī)范化教學(xué)的前提[3]。

2、重視超聲基礎(chǔ)知識(shí)并在診斷實(shí)踐中靈活運(yùn)用是規(guī)范化培訓(xùn)教育的前提

我們平常都可以注意到，很多年青的超聲影像科醫(yī)生往往不重視超聲的基礎(chǔ)知識(shí)，覺得什么聲阻抗、衰減、多普勒效應(yīng)類似的基本原理知識(shí)并沒有多少實(shí)際價(jià)值，所以他們對(duì)這些基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí)并不重視，往往是一知半解或者根本不了解，更談不上靈活運(yùn)用。比如，心尖四腔觀很容易出現(xiàn)房間隔回聲失落的假象，可為什么呢？很多學(xué)員答不知道。為他們?cè)趺唇鉀Q這個(gè)問題？學(xué)員們多數(shù)回答：老師們要求采用胸骨旁四腔切面、大血管短軸切面尤其是劍突下兩房心切面綜合觀察房間隔是否有連續(xù)中斷，這樣可以避免房間隔回聲失落的假象。問學(xué)員為什么呢？多數(shù)還是答不知道。實(shí)際上，我們結(jié)合超聲基礎(chǔ)知識(shí)知道，縱向衰減效應(yīng)是心尖四腔觀上房間隔回聲失落的原因，而在大血管短軸切面時(shí)房間隔和掃描線成一定夾角，所以較少出現(xiàn)假性回聲失落，而在劍突下兩房心切面時(shí)房間隔和掃描線是幾乎垂直的，所以不容易出現(xiàn)回聲失落的假象。再譬如彩色多普勒的混疊，可以造成狹窄遠(yuǎn)端高速血流彩色的翻轉(zhuǎn)，有一些初學(xué)者不明白這一現(xiàn)象的發(fā)生及其原因，有時(shí)會(huì)把肺動(dòng)脈瓣狹窄誤診為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。還有，學(xué)員對(duì)多普勒原理的領(lǐng)會(huì)只是停留在聽過的層面，并無深層次的理解，所以他們很難真正弄懂脈沖、連續(xù)多普勒檢測(cè)血流的條件和用處的異同。也正是如此，這就要求在心臟和血管超聲影像規(guī)范化培訓(xùn)教育時(shí)我們首先應(yīng)該向?qū)W員強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)和掌握扎實(shí)的超聲基礎(chǔ)知識(shí)的重要性，引導(dǎo)學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí)超聲診斷物理學(xué)原理包括灰階超聲的成像原理、脈沖和連續(xù)多普勒檢測(cè)血流速度原理、彩色多普勒血流顯像原理，以及灰階和彩色血流顯像的偽像產(chǎn)生的原理等等，并把這些理論知識(shí)與臨床實(shí)踐中的征象或者偽像發(fā)生聯(lián)系起來闡述和探討，不僅知其然，更能知所以然，由此在臨床診斷實(shí)踐中能更好的把握征象，鑒別偽像，不斷提高診斷的準(zhǔn)確性。

3、學(xué)員要不斷加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，并能夠在診斷實(shí)踐中融會(huì)貫通地運(yùn)用

一些年輕的大夫初學(xué)心臟及血管超聲診斷，總是覺得學(xué)習(xí)心臟超聲診斷要比腹部超聲影像上手難，甚至抱怨自己似乎停留在技術(shù)員的檢測(cè)水平，很難下臨床超聲診斷結(jié)論。這是為什么？是缺乏超聲基礎(chǔ)知識(shí)或者解剖學(xué)知識(shí)，都不是！最主要的原因是他們?nèi)狈Ρ匾呐R床知識(shí)，更談不上融會(huì)貫通地運(yùn)用之。所以，規(guī)范化教育之初就要告知學(xué)員認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床知識(shí)及不斷了解臨床新技術(shù)的重要性，要求學(xué)員在自學(xué)的基礎(chǔ)上，通過輪轉(zhuǎn)加強(qiáng)臨床知識(shí)的學(xué)習(xí)，要經(jīng)常積極主動(dòng)地與臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通與交流，掌握與心臟內(nèi)、外科各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，包括各種心臟疾病的發(fā)病機(jī)理、病理改變特性、病理生理變化以及血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)等，還包括臨床其它診斷方法和多種治療手段。比如，作為心臟超聲診斷醫(yī)師必須掌握各種先天性心臟病和后天獲得性心臟病，包括各種非紫紺型和紫紺型先天性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、原發(fā)性心肌病、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、心包疾病和心臟腫瘤等疾病的病理特征和超聲診斷要點(diǎn)，而且還要特別辯證領(lǐng)會(huì)和掌握各病種血流動(dòng)力學(xué)改變的特點(diǎn)和產(chǎn)生的作用，比如心腔變化與血流量改變的關(guān)系。學(xué)員理解什么是心臟收縮的前負(fù)荷和后負(fù)荷，明白了什么原因可以分別導(dǎo)致左、右心室前、后負(fù)荷的改變，前、后負(fù)荷的改變的后果，那么就可以理解并牢記分流和返流可能會(huì)造成哪些心腔容積和大血管內(nèi)徑改變。一個(gè)好的學(xué)員甚至必需了解有關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)，也就是說需要有較系統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，只有這樣才有可能在一些情況下結(jié)合臨床作出正確的影像診斷確?？傊?，學(xué)員不斷學(xué)習(xí)臨床知識(shí)并能夠在診斷實(shí)踐中融會(huì)貫通地運(yùn)用是高質(zhì)量規(guī)范化培養(yǎng)教育的重要標(biāo)志。

4、鼓勵(lì)學(xué)員注重隨訪工作，這是不斷提高心血管超聲影像診斷水平的抓手

大家知道，心血管疾病超聲影像學(xué)檢查所顯示的征象是規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)中的重點(diǎn)和關(guān)鍵內(nèi)容，各種診斷正是通過對(duì)不同征象的綜合分析作出的。因此，在教學(xué)中要特別強(qiáng)調(diào)各種疾病的征象特點(diǎn)，不僅要著重講授常見疾病的常見征象、少見或罕見病的常見征象，而且也要強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)常見病的少見征象和少見病的少見征象。但是，臨床實(shí)踐中對(duì)于這些征象的學(xué)習(xí)和掌握不是一蹴而就的，而是需要通過不斷的臨床診斷實(shí)踐活動(dòng)以及規(guī)范化培養(yǎng)教育來實(shí)現(xiàn)的。在規(guī)范化培養(yǎng)教育中，除了要教導(dǎo)學(xué)員勤學(xué)、多看、多問、多思考意外，更重要的一點(diǎn)就是要培養(yǎng)他們養(yǎng)成對(duì)病例隨訪的習(xí)慣。因?yàn)橛胁簧俚牟±罁?jù)其心臟超聲的影像征象可能并不能有一個(gè)明確的診斷，而需要進(jìn)一步的檢查來明確。比如最近我們遇到一位女性患者，因近來心慌氣促就診，心超檢查顯示右心增大并右室收縮壓增高，可是并沒有其他明確的病因所在，包括先天性心臟病或者心肌病、瓣膜病等器質(zhì)性病變，最后患者接受CTA檢查，證實(shí)系右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞。還有一個(gè)病例，心臟超聲診斷患者是右冠狀動(dòng)脈-右室瘺，可是在行介入治療的過程中冠脈造影發(fā)現(xiàn)，其實(shí)是左冠狀動(dòng)脈瘤-右室瘺，學(xué)員通過兩個(gè)病例隨訪獲得了結(jié)果，診斷組根據(jù)這個(gè)結(jié)果回顧性地研究分析了患者的超聲影像圖特點(diǎn)，啟發(fā)和收益很大，尤其是在第二個(gè)病例中發(fā)現(xiàn)患者并無右冠狀動(dòng)脈，而僅僅只有左冠狀動(dòng)脈瘤樣改變，血管異常粗大且扭曲通過相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈起始處，所以診斷組最初誤診為右冠狀動(dòng)脈-右室瘺，弄清這點(diǎn)對(duì)我們以后碰到類似患者避免誤診大有幫助[4]。我們?cè)O(shè)想，如果沒有隨訪，可能大家都不知道疾病的診斷是什么，因此超聲診斷的水平可能永遠(yuǎn)在原地踏步，很難提高。學(xué)員規(guī)范化培養(yǎng)后養(yǎng)成超聲臨床隨訪習(xí)慣，是其自我學(xué)習(xí)、不斷進(jìn)步的法寶。

5、注重教學(xué)革新，綜合采用多模式的教學(xué)方法是高水平規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)的保證

5.1啟發(fā)式培養(yǎng)教學(xué)

眾所周知，在醫(yī)學(xué)影像課堂教學(xué)中，過去多是采用“滿堂灌”式的授課方法，往往老師講的十分賣力、非常投入，但學(xué)生覺得索然無味，對(duì)大量看不見摸不著的影像征象學(xué)生更是如聽天書，不僅覺得枯燥無味，而且也必須通過強(qiáng)行記憶記住，很容易忘記。在規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)中也是如此，比如，一些教員總喜歡問學(xué)員各種心臟病超聲的征象內(nèi)容，逐條回答，最后總歸是死記硬背才能記住那些影像表現(xiàn)，使得學(xué)員喪失學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)教學(xué)的效果也就比較差。采用啟發(fā)式教學(xué)，也就是說在規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)中教員多向?qū)W員提出問題，即提問啟發(fā)。然后和學(xué)生一一解決問題。這樣不斷抓住學(xué)員的思路，教員在講什么，學(xué)生就在想什么和思考什么。比如可以提問學(xué)生為什么會(huì)有這樣的影像征象？其可能的大體解剖和斷層解剖的基礎(chǔ)是什么？不同病理生理?xiàng)l件下的臨床特點(diǎn)會(huì)有哪些不同呢？通過一系列的參與思考和問答，學(xué)生完成了理解和理解性記憶，這樣不僅有助記憶，而且學(xué)到的影像專業(yè)知識(shí)更不容易忘記。簡而言之，通過參與啟發(fā)式教學(xué)和不斷地參與思考和對(duì)話，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的學(xué)習(xí)積極性，發(fā)揮了其學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。不僅學(xué)習(xí)中顯得輕松活潑，而且所講的內(nèi)容為學(xué)員樂于接受，掌握的也比較牢固。當(dāng)然，啟發(fā)式教學(xué)的具體模式也是比較多的，除了最常用的提問啟發(fā)，還有類推啟發(fā)、描述啟發(fā)、比喻啟發(fā)、對(duì)比啟發(fā)、討論啟發(fā)、情境啟發(fā)等等。教員可以根據(jù)具體情況選擇一種和幾種方式來運(yùn)用，并且也可以結(jié)合起來運(yùn)用，不斷提高教學(xué)的效果[5]。

5.2強(qiáng)調(diào)把書本知識(shí)學(xué)習(xí)與規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)踐的內(nèi)容有機(jī)結(jié)合

有些學(xué)員學(xué)習(xí)不但很勤奮刻苦，而且很有計(jì)劃，有條不紊。但實(shí)際上，心血管超聲影像的規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)中提倡注重影像實(shí)踐活動(dòng)，我們的經(jīng)驗(yàn)是教育學(xué)員不能死板的依照學(xué)習(xí)計(jì)劃學(xué)習(xí)，而是鼓勵(lì)他們能以當(dāng)日診斷實(shí)踐中所遇到的病例為抓手，圍繞它來開展理論學(xué)習(xí)。比方說，當(dāng)日碰到了一例或者幾例房間隔缺損患者，對(duì)其聲像圖的特征性有了直觀的了解。那就不妨圍繞房間隔缺損來開展當(dāng)日的理論知識(shí)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)就是房間隔缺損，包括分型、聲像特點(diǎn)以及鑒別診斷，等等，這樣會(huì)達(dá)到事半功倍的效果。

5.3充分利用多媒體教學(xué)方式

多媒體教學(xué)運(yùn)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)中已經(jīng)有一段時(shí)間，但實(shí)際上很多情況下是形式上的運(yùn)用，沒有能夠產(chǎn)生真正意義上的效果。而醫(yī)學(xué)影像教學(xué)中，多媒體教學(xué)的廣泛運(yùn)用不僅是非常重要的，而且更是必要的。以前我們常常會(huì)在學(xué)生來實(shí)習(xí)時(shí)聽學(xué)生講，原來老師講的這種征象是這樣的，一看就明白嘛，為什么上課時(shí)覺得好難理解，很難記憶呢？要是上課時(shí)能看到圖像，不僅有助理解和忘記，而且也不容易忘記。還有些同學(xué)說，影像教學(xué)沒有圖像聽起來真是很乏味，可一旦結(jié)合了一些教學(xué)圖片，大家聽課就覺得有趣了?？赡苷怯捎卺t(yī)學(xué)影像教學(xué)中影像征象是教學(xué)的中心，所以多媒體教學(xué)在影像教學(xué)中顯得更加重要。充分、正確地運(yùn)用多媒體教學(xué)會(huì)起到事半功倍的效果[6]。

5.4應(yīng)用實(shí)例分析式教學(xué)

幫助學(xué)員理解和掌握各種疾病的典型和不典型征象是規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)成功的保證。筆者覺得：在規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)中應(yīng)用一些典型的實(shí)例來分析教學(xué)，不僅會(huì)使學(xué)員更加容易掌握征象特點(diǎn)，而且也會(huì)幫助學(xué)員學(xué)習(xí)和掌握診斷和鑒別診斷的一些分析方法和技巧。筆者曾經(jīng)以一例較大的房間隔缺損患者的心臟聲像圖來著重講授肺動(dòng)脈高壓的聲像特點(diǎn)、鑒別診斷要點(diǎn)等等，結(jié)合病史和臨床其他檢查資料，學(xué)員如臨其境的學(xué)習(xí)了這一類疾病的征象。很多學(xué)員后來在工作中遇到了不論什么原因所引起的肺動(dòng)脈高壓征診斷時(shí)，很容易想起這個(gè)病例，且由此思路會(huì)豁然開朗，甚至多少年后，仍然會(huì)對(duì)這一病例記憶猶新。由此可見，實(shí)例分析式教學(xué)有很好的應(yīng)用價(jià)值。

總之，醫(yī)學(xué)學(xué)科的迅速發(fā)展對(duì)新時(shí)代從事醫(yī)學(xué)教學(xué)包括規(guī)范化培養(yǎng)教育的教員們提出了更高的要求，只要我們?cè)谂难艹曈跋窠虒W(xué)的特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，搞清楚心血管超聲規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)的要點(diǎn)和重要性，不斷學(xué)習(xí)、勤于思考、勇于探索，就一定能夠把心血管超聲影像專業(yè)的規(guī)范化培養(yǎng)教學(xué)不斷推上新臺(tái)階。

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