老年頸部淋巴結(jié)陰性甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生Ⅵ區(qū)淋巴轉(zhuǎn)移的影響因素

楊春江涂群飛余磊濤

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院甲狀腺外科，江西南昌330006)

摘要〔〕目的探討頸部淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移(cN0)甲狀腺乳頭狀癌(PTC)老年患者發(fā)生中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)(CCLN)轉(zhuǎn)移的影響因素。方法回顧性分析2008年1月至2013年1月在該院甲狀腺外科行甲狀腺癌根治手術(shù)+CCLN清掃術(shù)的378例cN0PTC患者的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生CCLN轉(zhuǎn)移，將其分為CCLN轉(zhuǎn)移組198例以及CCLN無轉(zhuǎn)移組180例，分析CCLN轉(zhuǎn)移數(shù)目與原發(fā)病灶臨床分期的關(guān)系，應(yīng)用單因素及Logistic多因素回歸模型對(duì)影響cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果隨著原發(fā)病灶T分期的增加，CCLN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)顯著增加，兩者呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.000)。經(jīng)單因素分析顯示，腫瘤直徑(χ2=23.343，P=0.000)、原發(fā)病灶臨床分期(χ2=60.538，P=0.000)、術(shù)前病灶個(gè)數(shù)(χ2=63.996，P=0.000)、單側(cè)癌灶位置(χ2=12.544，P=0.000)、甲狀腺乳頭狀微灶癌(χ2=6.376，P=0.012)、包膜侵犯(χ2=50.032，P=0.000)與cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)。Logistic多因素回歸模型分析顯示，病灶侵犯包膜、原發(fā)病灶T3期、病灶位于甲狀腺下極為cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移率較高，臨床應(yīng)重視cN0PTC患者術(shù)后中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，以降低患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移率，提高患者生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕頸部淋巴結(jié)；甲狀腺乳頭狀癌；中央?yún)^(qū)；淋巴轉(zhuǎn)移

中圖分類號(hào)〔〕R73〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：楊春江(1970-)，男，碩士，副主任醫(yī)師，主要從事甲狀腺研究。

甲狀腺乳頭狀癌(PTC)惡性程度低，患者經(jīng)積極治療后預(yù)后效果較理想，但PTC術(shù)后中央醫(yī)淋巴結(jié)(CCLN)轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高約為20%～90%〔1，2〕。目前國(guó)際上普遍認(rèn)為對(duì)于腫瘤直徑>1 cm的PTC患者行甲狀腺次切除或全切除手術(shù)可有效清除病灶，并一致認(rèn)為中央?yún)^(qū)是PTC術(shù)后轉(zhuǎn)移的第一站〔3〕。美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南明確指出〔4〕，對(duì)于術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查或細(xì)針穿刺高度懷疑或證實(shí)為cN1的患者術(shù)后應(yīng)行CCLN淋巴結(jié)清掃。然而目前對(duì)于術(shù)前檢查提示為淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移(cN0)PTC患者的術(shù)后是否應(yīng)行淋巴結(jié)清掃及清掃時(shí)機(jī)、范圍在國(guó)內(nèi)外仍存在一定爭(zhēng)議。本文將行甲狀腺癌根治手術(shù)治療的cN0PTC患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并探討影響老年cN0PTC患者CCLN轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

1資料及方法

1.1臨床資料選取2008年1月至2013年1月在本院甲狀腺外科收治的首診cN0PTC患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者病例資料完整；(2)術(shù)前經(jīng)影像學(xué)、病理組織學(xué)確診為cN0；(3)患者均行峽部切除或甲狀腺腺葉切除手術(shù)+CCLN清掃術(shù)；(4)均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)只行根治手術(shù)，術(shù)后無行CCLN清掃術(shù)者；(2)再次手術(shù)者；(3)行氣管淋巴結(jié)清掃術(shù)后未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)者。(4)預(yù)計(jì)生存期<6個(gè)月者。經(jīng)篩查后共有378例cN0PTC患者符合入組要求，其中男218例，女160例，年齡15～75〔平均(42.32±3.45)〕歲。cN0診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者觸診時(shí)未發(fā)現(xiàn)腫瘤的淋巴結(jié)，淋巴質(zhì)地柔軟；(2)影像學(xué)診斷為腫大的淋巴結(jié)<1 cm。

1.2方法對(duì)確診為單側(cè)cN0PTC患者應(yīng)用甲狀腺癌根治手術(shù)+同側(cè)CCLN清掃，對(duì)于確診為雙側(cè)cN0PTC患者可采用甲狀腺全切除+雙側(cè)CCLN清掃。對(duì)于單側(cè)cN0PTC患者如發(fā)現(xiàn)雙側(cè)CCLN腫大時(shí)則需行雙側(cè)CCLN清掃。切除的組織經(jīng)常規(guī)快速切片后送至病理室檢查。

1.3術(shù)后隨訪所有患者術(shù)后1、3、6～9個(gè)月時(shí)行頸部彩超及甲狀腺球蛋白(Tg)檢查，檢查結(jié)果異常者每3～6個(gè)月復(fù)檢1次，檢查結(jié)果正常者可6～12個(gè)月復(fù)檢1次。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、等級(jí)資料相關(guān)性分析、單因素分析和Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1術(shù)后病理結(jié)果所有患者術(shù)后經(jīng)冰凍切片病理分析確診為PTC，結(jié)果與術(shù)后病理檢查相符。其中單側(cè)病灶202例(53.44%)，雙側(cè)176例(46.56%)；PTC 178例(47.09%)，甲狀腺乳頭狀微灶癌(PTMC)122例(32.28%)，PTC與PTMC共存 78例(20.63%)。52例(13.76%)合并淋巴細(xì)胞甲狀腺炎；68例(17.99%)腫瘤侵犯甲狀腺包膜。198例(52.38%)術(shù)后檢查明確為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中106例(28.04%)為PTC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；92例(24.34%)為PTMC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)第6版中對(duì)甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1期 158例(41.80%)，T2期102例(26.98%)，T3期 88例(23.28%)，T4期 30例(7.94%)?；颊咧醒肓馨徒Y(jié)個(gè)數(shù)為0～12個(gè)，平均(2.12±0.32)個(gè)。術(shù)前病灶個(gè)數(shù)>3個(gè) 142例，腫瘤直徑0.5～8 cm，平均(3.85±0.47)cm。

2.2原發(fā)病灶T分期與CCLN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的關(guān)系與T1～T2期患者相比，T3～T4期患者淋巴結(jié)個(gè)數(shù)顯著增加，兩兩比較差異顯著(χ2=12.896，P=0.000)。隨著原發(fā)病灶T分期的增加，CCLN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)顯著增加，兩者呈正相關(guān)(r=0.452，P=0.000)。見表1。

2.3影響PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移的單因素分析腫瘤直徑、原發(fā)病灶臨床分期、術(shù)前病灶個(gè)數(shù)、單側(cè)癌灶位置、PTMC、包膜侵犯與cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移顯著相關(guān)(均P<0.05)。見表2。

表1　原發(fā)病灶T分期與CCLN轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的關(guān)系( n)

表2　影響PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移的單因素分析〔 n(%)〕

2.4影響cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移Logistic多因素分析病灶侵犯包膜、原發(fā)病灶T3～T4期、病灶位于甲狀腺下極為cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3　影響cN0PTC患者術(shù)后CCLN轉(zhuǎn)移Logistic多因素分析

3討論

PTC是一種惡性程度較低，預(yù)后相對(duì)較理想的惡性腫瘤，患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)闹委熆色@得良好的生存質(zhì)量及生存期，但局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響PTC預(yù)后的重要因素〔5〕。cN0PTC盡管頸部淋巴結(jié)陰性，但臨床約20%～50%cN0PTC患者術(shù)后可發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔6〕。因此患者如首次治療方法不當(dāng)，則可增加患者術(shù)后腫瘤頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。但目前關(guān)于cN0 PTC患者是否需行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)及其清掃范圍在國(guó)際上仍存在一定的爭(zhēng)議。在歐美相關(guān)國(guó)家認(rèn)為〔7〕，可在頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移并經(jīng)臨床病理確診后在行頸部淋巴結(jié)清掃，而日本相關(guān)學(xué)者則認(rèn)為〔8〕在未出現(xiàn)明確的淋巴結(jié)前行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃術(shù)可降低PTC患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年也有學(xué)者認(rèn)為〔9〕上述兩種觀點(diǎn)存在偏頗，前者給予了癌細(xì)胞生長(zhǎng)、進(jìn)展的機(jī)會(huì)，而后者對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷較大，并可增加患者甲狀腺旁、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)損傷機(jī)會(huì)，降低患者術(shù)后生存質(zhì)量。近年越來越多證據(jù)表明〔10〕，CCLN是PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的第一站，對(duì)PTC患者行CCLN清掃術(shù)具有如下好處：(1)初次手術(shù)，生理解剖結(jié)構(gòu)清晰，可確保清掃范圍徹底；(2)原發(fā)病灶與CCLN清掃術(shù)同時(shí)進(jìn)行，可縮短手術(shù)時(shí)間，對(duì)患者創(chuàng)傷性小，且不會(huì)影響甲狀腺功能及外觀；(3)患者日后如在頸側(cè)區(qū)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不需要再對(duì)其行CCLN清掃，從而可避免術(shù)后解剖結(jié)構(gòu)不清或粘連對(duì)甲狀腺旁及喉返神經(jīng)造成的損傷。

盡管本研究中腫瘤直徑大小經(jīng)矯正后被排除，但目前公認(rèn)腫瘤直徑≥4.0 cm時(shí)存在包膜侵犯〔11〕，因此仍需將其考慮為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高危因素。甲狀腺包膜是PTC侵犯周圍組織的主要途徑，侵犯包膜型PTC患者預(yù)后較其他類型差，患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極高，本研究結(jié)果與張瀏陽(yáng)等〔12〕報(bào)道結(jié)果的相似。陳銳等〔13〕認(rèn)為導(dǎo)致甲狀腺包膜PTC患者術(shù)后高淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的原因可能與病灶突破包膜后具有較高的侵襲性有關(guān)。因此對(duì)病灶侵犯包膜的PTC患者術(shù)后應(yīng)行更大范圍的頸部淋巴結(jié)清掃，以提高清掃效果。目前不少研究均認(rèn)為〔14〕臨床分期是影響腫瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床分期越高的患者，其預(yù)后效果越差。Paulson等〔15〕研究指出臨床分期T3～T4期患者術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于T1～T2期，本研究結(jié)果與之一致。病灶位于甲狀腺下極是PTC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素，其原因可能與甲狀腺生理解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，甲狀腺中上部淋巴液可進(jìn)入上組淋巴結(jié)，中下部淋巴亞特可進(jìn)入氣管旁，并進(jìn)入頸深下部淋巴結(jié)中，從而增加PTC下極淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率。

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〔2014-06-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)