中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

·標準與指南·

中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應(yīng)用指南

中華醫(yī)學會器官移植學分會 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會

1 前 言

隨著我國公民逝世后器官捐獻(China donation after citizen′s death，CDCD)工作的進一步深入，未成年供者(未滿18周歲)的器官捐獻逐漸增多。以中山大學附屬第一醫(yī)院移植中心為例，自2011年至今，未成年人供腎移植占該中心所有CDCD腎移植的20.1%，未成年捐獻者占所有捐獻者的19.7%。未成年人逝世后器官捐獻供器官的應(yīng)用，擴展了捐獻器官池。

未成年人逝世后器官捐獻供者與成人逝世后器官捐獻供者存在差異，在器官的功能維護、評估及應(yīng)用方面有其特殊性。而對未成年人本身來講，從出生開始至青春期，經(jīng)歷了多個不同的時期，每個時期在解剖、生理、代謝等方面各有特點，不同發(fā)育階段的未成年供者，其死亡判定標準、器官功能維護、受者選擇、手術(shù)方式等方面也有較大差異。

為了規(guī)范我國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應(yīng)用，中華醫(yī)學會器官移植學分會、中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會組織腎臟移植和兒科重癥醫(yī)學專家制訂了《中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應(yīng)用指南》(以下簡稱“指南”)，為相關(guān)臨床科室提供工作指引。

2 指南參照的推薦級別/證據(jù)水平標準

本指南按照“推薦分級的評估、制定與評價(GRADE)”系統(tǒng)對證據(jù)質(zhì)量等級和推薦強度進行分級。

3 中國未成年人器官捐獻分類及判定標準

3.1 中國一類(C-Ⅰ)及判定標準

中國一類(C-Ⅰ)：國際標準化腦死亡器官捐獻(donation after brain death，DBD)，即腦死亡案例。未成年人腦死亡判定標準在特定年齡段具有其特殊性。

29 d～18歲未成年人腦死亡判定標準：

3.1.1 判定的先決條件

(1) 昏迷原因明確。

(2) 排除了各種原因的可逆性昏迷。

3.1.2 臨床判定

(1) 深昏迷。

(2) 腦干反射消失。

(3) 無自主呼吸(靠呼吸機維持通氣，自主呼吸激發(fā)試驗證實無自主呼吸)。

以上3項臨床判定必須全部具備。

3.1.3 確認試驗

(1) 腦電圖：腦電圖顯示電靜息。

(2) 經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler，TCD)：TCD顯示顱內(nèi)前循環(huán)和后循環(huán)血流呈振蕩波、尖小收縮波或血流信號消失。

(3) 短潛伏期體感誘發(fā)電位(short latency somatosensory evoked potential，SLSEP)：正中神經(jīng)SLSEP顯示雙側(cè)N9和(或)N13存在，P14、N18和N20消失。

以上3項確認試驗需至少具備2項。

3.1.4 判定時間

臨床判定和確認試驗結(jié)果均符合腦死亡判定標準可首次判定為腦死亡。29 d～1歲嬰兒，首次判定24 h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標準，方可最終確認為腦死亡。1～18歲兒童，首次判定12 h后再次復(fù)查，結(jié)果仍符合腦死亡判定標準，方可最終確認為腦死亡。嚴重顱腦損傷或心跳呼吸驟停復(fù)蘇后應(yīng)至少等待24 h后才能進行腦死亡判定。

3.2 中國二類(C-Ⅱ)及判定標準

中國二類(C-Ⅱ)：國際標準化心臟死亡器官捐獻(donation after cardiac death，DCD)，包括Maastricht標準分類的Ⅰ-Ⅳ型案例。

3.3 中國三類(C-Ⅲ)及判定標準

中國三類(C-Ⅲ)：中國過渡時期腦-心雙死亡標準器官捐獻(donation after brain death awaiting cardiac death，DBCD)，即完全符合中國一類標準，由于部分地區(qū)的群眾對于腦死亡概念未充分認識和接受，仍嚴格按照中國二類標準實施器官捐獻。

推薦意見：

1. 足月兒出生后29 d及以上的未成年人，腦死亡判定標準建議采用2014年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會腦損傷質(zhì)控評價中心頒布的《腦死亡判定標準與技術(shù)規(guī)范(兒童質(zhì)控版)》(1-A)。

2. 足月出生后28 d及以內(nèi)的新生兒，腦死亡判定流程與前者一致，但首次判定與再次判定的時間間隔至少為24 h(1-B)。

3. 中國二類未成年供者心臟死亡判定標準及實施程序可參照中國二類成年供者(1-D)。

4. 小于3歲的兒童，也可以按國際標準化心臟死亡器官捐獻(DCD)流程施行捐獻。但血栓形成的風險較高，因此獲取器官前應(yīng)注意充分全身肝素化(1-D)。

4 未成年供者維護

無論是未成年供者或者成年供者，其維護的最終目的都是維護捐獻器官的功能，包括維持血流動力學穩(wěn)定，保證器官灌注，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，控制感染等。未成年供者維護原則與成年供者類似，需注意不同年齡階段兒童的不同生理特點。

推薦意見：

5. 供者維護的目標是維持血流動力學穩(wěn)定，保證各器官灌注，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡、控制感染等(1-C)。

6. 由于各年齡段未成年人生理差異較大，對臨床癥狀和體征的檢查、實驗室檢查的判讀、藥物的用法和劑量、供器官維護措施的目標值、參數(shù)調(diào)節(jié)等，均應(yīng)與兒科專科醫(yī)師共同決定(1-C)。

4.1 中國一類未成年供者術(shù)前維護

未成年供者在腦死亡后，因生命中樞功能障礙，會出現(xiàn)一系列病理生理變化，包括神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控紊亂、低血壓、中樞性尿崩、低體溫等。因此，器官獲取前的供器官功能維護應(yīng)主要針對腦死亡后的上述病理生理改變進行。

推薦意見：

7. 對于潛在供者，應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征、血氣分析、尿量、電解質(zhì)、凝血功能等，必要時可行有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測(1-D)。

8. 建議使用晶體液及膠體液維持適當?shù)挠行аh(huán)血量，在補足血容量的基礎(chǔ)上，可加用血管活性藥物，如去甲腎上腺素或多巴胺等(1-C)。

9. 補液以低滲鹽溶液及膠體液為主，血鈉、鉀盡量維持在正常范圍(1-C)。

10. 存在中樞性尿崩的供者可考慮使用抗利尿激素(1-C)。

11. 糾正低體溫是腦死亡判定的前提條件，因此建議將供者中心體溫維持在35 ℃以上(1-C)；如有條件，所有補液均應(yīng)加溫后輸入(2-C)。

4.2 中國二類未成年供者術(shù)前維護

血流動力學不穩(wěn)定是中國二類未成年供者最突出的病理生理特點。其次，由于住院時間、機械輔助通氣時間較長，中國二類未成年供者的感染風險及藥物相關(guān)器官功能損害的風險較高。因此，主要從維持血流動力學穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、控制感染等方面進行維護，達到改善組織供氧、積極維護實體器官功能的目的。

推薦意見：

12. 建議使用晶體液及膠體液維持適當?shù)挠行аh(huán)血量(1-C)；在補足血容量的基礎(chǔ)上，可加用血管活性藥物，如去甲腎上腺素或多巴胺(1-C)。

13. 絕大多數(shù)中國二類未成年供者無自主呼吸，建議使用機械輔助通氣(1-C)。

14. 嚴密監(jiān)測血氣分析(至少每8小時1次)，并據(jù)此糾正電解質(zhì)、酸解平衡紊亂(1-D)；對于難以糾正的電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，建議連續(xù)腎臟替代治療(CRRT)(1-C)。

15. 中國二類未成年供者常有貧血及低蛋白血癥，建議輸注紅細胞懸液，糾正貧血(1-C)；并補充白蛋白，糾正低蛋白血癥(1-C)。

16. 在兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)期間每日檢測血常規(guī)、血清降鈣素原、G試驗，每日進行血、尿、痰、引流液涂片及培養(yǎng)(1-D)。

17. PICU停留時間超過72 h者建議使用廣譜抗生素預(yù)防感染(1-C)，建議使用抗真菌藥物預(yù)防真菌感染，推薦使用棘白菌素類藥物(1-C)；使用呼吸機者建議使用廣譜抗生素預(yù)防感染(1-C)，并應(yīng)及時根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥敏結(jié)果調(diào)整抗感染方案(1-B)。

18. 對于高肌紅蛋白血癥者建議行血液透析或血漿置換，同時利尿、堿化尿液，減少其對腎臟損傷(1-C)。

19. 避免使用或盡量少用羥乙基淀粉、甘露醇、萬古霉素等具有腎毒性的藥物(1-C)；避免造影劑相關(guān)性腎損害，如果曾使用造影劑，應(yīng)適當水化治療(1-C)。

4.3 中國三類未成年供者術(shù)前維護

中國三類未成年供者在醫(yī)學上被判定為腦死亡，其病理生理變化類似于中國一類。

推薦意見：

20. 中國三類未成年供者維護類似于中國一類未成年供者(1-C)。

4.4 減少熱缺血時間的措施

熱缺血時間是影響供腎質(zhì)量及腎移植治療效果的重要因素，熱缺血時間過長是供腎被棄用的原因之一。在手術(shù)室撤除生命支持治療可免除供者轉(zhuǎn)運時間，從而縮短熱缺血時間。對于血流動力學不穩(wěn)定而又無法馬上實施器官獲取的供者，體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)技術(shù)可維持腹腔器官的血流灌注。目前關(guān)于未成年供者使用ECMO的經(jīng)驗較少。中國二類未成年供者宣布死亡后，若無法立即獲取器官或使用ECMO，經(jīng)股動脈腹腔器官原位灌注可有效縮短熱缺血時間。

推薦意見：

21. 建議在手術(shù)室撤除生命支持治療(1-C)。

22. 對于血流動力學不穩(wěn)定、無法馬上獲取器官的中國一類供者，如有條件，征求家屬書面同意后，建議使用體外膜肺氧合(ECMO)維持器官灌注(1-D)；對于可控的中國二類及中國三類供者，如果器官有明確的缺血缺氧性損傷，在宣布死亡后、器官獲取前，建議使用ECMO進行供者器官再灌注(1-D)。

23. 不可控中國二類供者在宣布死亡后，如無法立即獲取器官或使用ECMO，可考慮經(jīng)股動脈插入三腔二囊管(DBTL)對腹腔器官進行原位灌注(1-C)。DBTL型號應(yīng)根據(jù)供者的年齡、性別、發(fā)育情況決定，一般而言，>12歲兒童采用16 Ch的DBTL，5～12歲兒童采用12 Ch的DBTL(1-D)；<5歲兒童使用DBTL可能無法保證灌注充分，建議可直接使用單腔導(dǎo)管進行灌注(1-D)。

5 未成年人供腎獲取與保存

5.1 未成年人供腎獲取手術(shù)術(shù)式

未成年人供腎獲取手術(shù)術(shù)式與成人類似。未成年供者，尤其是<5歲的兒童供者，因為血管管腔較細，容易扭曲旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)致灌注不充分，甚至血栓形成，器官獲取手術(shù)前應(yīng)全身肝素化，術(shù)中動作輕柔、保證灌注充分。同時，<5歲的兒童供者的解剖具有特殊性，其腹腔干、腸系膜上動脈開口水平相對較低，距雙腎動脈開口較近，因此供腎動脈容易受供肝獲取的影響，甚至可能受損。

推薦意見：

24. <5歲兒童供者供腎獲取前應(yīng)全身肝素化，減少血栓形成機會(1-B)。

25. 腹主動脈、腸系膜上靜脈插管原位灌注時，先用高滲枸櫞酸鹽嘌呤(HCA)液，再用UW液或HTK液(1-C)。

26. 對于<5歲兒童供者，建議雙腎整塊獲取(1-C)。腎上腹主動脈至少保留至腸系膜上動脈開口或以上，下腔靜脈也應(yīng)盡量多保留(1-C)。如果不同時進行肝臟獲取，腹主動脈可保留至腹腔干開口以上，或腎動脈開口以上至少1 cm水平(1-B)，以免腎移植術(shù)中供者腹主動脈近端在封閉或吻合后，腎動脈血流受影響。

27. 器官獲取手術(shù)動作應(yīng)輕柔，注意避免腎血管扭曲、成角、張力過高(1-B)。

28. 腎門、輸尿管周圍應(yīng)保留適量的組織，避免完全脈絡(luò)化，以減少移植后輸尿管缺血壞死的發(fā)生(1-C)。

5.2 修 腎

供腎在體外修整時，分為單側(cè)供腎修整和整塊雙供腎同時修整。單側(cè)供腎修整與成人供腎修整技術(shù)基本一致，整塊雙供腎的修整應(yīng)根據(jù)移植術(shù)式作相應(yīng)的設(shè)計和調(diào)整。嬰幼兒供腎血管纖細，容易扭轉(zhuǎn)、成角、撕裂，修腎時動作應(yīng)輕柔，保留適量的血管周圍組織，起支撐作用。

推薦意見：

29. 單側(cè)供腎修整方式與成人類似(1-B)。修腎過程動作宜輕柔，避免用力牽拉血管(1-C)。供腎動脈灌注時應(yīng)選用口徑合適的軟膠管或套管針，避免損傷血管內(nèi)膜(1-C)。

30. 整塊雙供腎修整時，將腹主動脈及下腔靜脈周圍組織剝離、結(jié)扎，顯露吻合口即可，盡量保留腎動脈周圍組織，起支持和保護作用，可防止扭轉(zhuǎn)或成角，同時可減少異位腎動脈損傷的機會(1-C)。對于不同的雙供腎移植術(shù)式，可選擇腹主動脈近端或遠端作吻合，另一端采用血管縫線連續(xù)縫閉?？p閉時與腎動脈開口留有一定距離，避免影響腎動脈血供(1-C)；腹主動脈盲端也不宜過長，以減少血栓形成的機會(1-D)。建議通過腹主動脈插管進行雙供腎整塊灌注(1-C)。

6 未成年人供腎評估與應(yīng)用原則

6.1 未成年人供腎評估

6.1.1 供腎外觀

胎兒在孕36周時腎單位數(shù)量已基本恒定，大約在100萬左右，胎兒的腎小球數(shù)量主要與其發(fā)育程度有關(guān)，與出生時體質(zhì)量成正相關(guān)。早產(chǎn)兒、低體質(zhì)量兒的腎小球數(shù)量偏少。嬰幼兒腎臟尚未發(fā)育成熟，體積偏小，呈明顯分葉狀。

6.1.2 缺血時間

熱缺血時間，包括功能性熱缺血時間及無血壓狀態(tài)時間，均與腎移植預(yù)后呈顯著負相關(guān)性。原則上功能性熱缺血時間超過2 h或無血壓狀態(tài)時間超過30 min的供腎，不予采用。冷缺血雖然對供腎損傷較小，但原則上不能超過24 h。未成年供者對缺血、缺氧狀態(tài)耐受性較強，可根據(jù)具體情況適當延長缺血時間的上限，但減少缺血時間始終對改善腎移植預(yù)后有積極意義。

推薦意見：

31. 功能性熱缺血時間[>6歲的兒童，收縮壓<60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，下同)；≤6歲的兒童，收縮壓<50 mmHg；或按具體年齡判斷]原則上最長不能超過2 h(1-C)。在無血壓下，建議將熱缺血狀態(tài)時間控制在20 min以內(nèi)(1-C)，30 min是上限(1-C)，但應(yīng)充分全身肝素化(1-D)。未成年人對于缺血、缺氧具有更高的耐受性，6歲以上未成年供者，熱缺血時間限制可適當延長(1-D)。

32. 未成年人供腎冷缺血時間建議控制在24 h以內(nèi)(1-C)。6歲以上未成年供者，冷缺血時間上限可適當延長(1-D)。

6.1.3 供腎零點病理活檢

零點活檢是評估供腎功能的重要手段。<5歲兒童供腎體積小，活檢時損傷血管、集合系統(tǒng)的風險高，故一般不進行零點活檢，但當懷疑供者存在累及腎臟的遺傳性疾病、供腎發(fā)育異常時，建議進行零點活檢。供腎零點病理活檢的技術(shù)包括穿刺法及楔形切除法。穿刺法取材較穩(wěn)定，能同時取到髓質(zhì)及皮質(zhì)標本，有利于供腎質(zhì)量的病理學評估，但存在一定的損傷血管、集合系統(tǒng)風險。楔形切除法相對安全，但容易出現(xiàn)取材深度不夠、取材不均等情況，影響供腎質(zhì)量評估。

推薦意見：

33. <5歲兒童供腎活檢時，損傷血管、集合系統(tǒng)風險較大，零點活檢僅在必要時進行(1-C)。若采用穿刺法，穿刺部位應(yīng)在上極或下極，禁止在中部穿刺(1-B)。

34. >5歲兒童供者供腎如有必要進行活檢，建議采用穿刺法(1-C)。

6.1.4 體外低溫機械灌注

目前，關(guān)于未成年人供腎體外低溫機械灌注的經(jīng)驗有限，有待進一步研究。

推薦意見：

35. 對于較大的單側(cè)供腎(供者年齡≥10歲、供腎長徑≥8 cm)，可采用體外機械灌注，方法類似成人，但應(yīng)注意降低灌注壓力，避免高灌注損傷(2-C)。對于較小的單側(cè)供腎(供者年齡<10歲、供腎長徑<8 cm)，體外機械灌注經(jīng)驗十分有限(2-C)。

36. 整塊雙供腎可利用腹主動脈作為雙腎灌注的共同通道，可以分別阻斷單側(cè)腎動脈，觀察對側(cè)腎臟機械灌注的參數(shù)(2-C)。

37. 未成年人供腎進行體外機械灌注的起始壓力建議不超過30 mmHg(2-C)。嬰幼兒供腎血管纖細柔嫩，不宜行體外機械灌注(2-C)。

6.1.5 感 染

推薦意見：

38. 全身細菌感染是器官捐獻的禁忌證(1-C)。如經(jīng)抗生素規(guī)范足療程治療，停用抗生素1周后血培養(yǎng)陰性；或所感染細菌具有很高治愈率，可以考慮器官捐獻(1-D)。全身多重耐藥菌感染是器官捐獻的禁忌證(1-C)。

39. 細菌性腦膜炎不是器官捐獻的禁忌證(1-C)。不明原因的病毒性腦炎器官捐獻需慎重考慮(2-C)。

40.乙型腦炎、狂犬病、阿米巴原蟲感染是器官捐獻的禁忌證(1-C)。

41. 手足口病在成人罕有發(fā)病，不是器官捐獻的禁忌證，兒童供者可以捐獻給成人受者(1-C)。

6.2 供、受者匹配原則

未成年人供腎的組織配型技術(shù)和原則與成人相同。不同年齡、發(fā)育程度、原發(fā)病的未成年供者，其腎臟的發(fā)育程度、腎臟可代償?shù)淖畲蠊δ懿煌?。因此要充分考慮供、受者雙方的情況，綜合判斷。其根本目的是在保證受者安全的情況下使未成年供者的器官，獲得最大程度的利用。

推薦意見：

42. 未成年人供腎組織配型技術(shù)和原則與成人相同(1-C)。

43. 根據(jù)供者年齡、體質(zhì)量及受者特點，供、受者間匹配有以下經(jīng)驗(1-C)：

供者體質(zhì)量<1.5 kg時，不推薦使用；

1.5 kg≤供者體質(zhì)量<2.5 kg時，手術(shù)難度高，并發(fā)癥多，不推薦使用；對于手術(shù)技術(shù)成熟、術(shù)后管理條件好的單位，可考慮行雙腎同時移植給兒童或體質(zhì)量較低(<50 kg)的未致敏成人；

2.5 kg≤供者體質(zhì)量<5 kg時，建議將雙腎同時移植給體質(zhì)量較低(<15 kg)的兒童；

5 kg≤供者體質(zhì)量<15 kg、供腎長徑<5 cm時，建議將單腎移植給體質(zhì)量較低(<15 kg)的兒童或雙腎同時移植給體質(zhì)量較低(<50 kg)的成人；

15 kg≤供者體質(zhì)量<35 kg、供腎長徑≥5 cm時，建議將單腎移植給兒童或體質(zhì)量較低(<50 kg)的成人，或雙腎同時移植給普通成人；

供者體質(zhì)量≥35 kg、供腎長徑≥8 cm時，建議將單腎移植給普通成人；

5 cm≤供腎長徑<8 cm時，建議供、受者體質(zhì)量比在5 ∶1以內(nèi)的可行單腎移植；在7.5 ∶1以內(nèi)的可行雙腎同時移植。

44. 對于伴有生長發(fā)育障礙、消耗性疾病、嚴重營養(yǎng)不良的供者，其體質(zhì)量的參考價值有限，供腎長徑為較重要的參考(1-D)。

6.3 受者選擇原則

免疫因素引起的移植腎損傷，是影響腎移植長期療效的最重要因素之一。嬰幼兒供腎移植術(shù)后早期，因移植腎體積較小、穿刺活檢困難，如發(fā)生急性排斥反應(yīng)，臨床診治難度較大，移植腎丟失風險高。選擇術(shù)前未致敏受者，可減少術(shù)后排斥反應(yīng)的風險。此外，嬰幼兒供腎發(fā)育不完全，對高灌注敏感，肥胖、高血壓控制不佳是術(shù)后發(fā)生移植腎高灌注損傷的危險因素。因此根據(jù)供腎情況選擇適當?shù)氖苷?，可減少上述損傷的發(fā)生。

推薦意見：

45. 嬰幼兒供腎發(fā)育不完全，免疫損傷導(dǎo)致的后果可能更嚴重；且腎臟體積小，術(shù)后穿刺活檢不便，難以判斷免疫損傷的性質(zhì)及程度。因此，盡量選擇未致敏受者，降低排斥反應(yīng)風險(1-D)。

46. 肥胖受者手術(shù)難度較大，且移植腎容易發(fā)生高灌注損傷。建議選擇體質(zhì)量指數(shù)<30 kg/m2的受者(1-C)。

47. 推薦選擇術(shù)前血壓控制良好的受者，減少術(shù)后高灌注對移植腎的損傷(1-C)。難以控制的高血壓是兒童供腎(特別是<5歲的兒童供腎)腎移植的相對禁忌證(1-D)。建議選擇術(shù)前服用不超過兩種降壓藥即可滿意控制血壓的受者(1-D)。如為<5歲的兒童供腎，建議選擇血壓控制更好的受者(1-D)。

48. 體質(zhì)量匹配的兒童是兒童供腎的理想受者(1-D)。

6.4 未成年人供腎腎移植手術(shù)注意事項

6.4.1 手術(shù)方式

未成年人供腎腎移植手術(shù)，一般分為單腎移植、雙供腎整塊移植和雙供腎分開移植等。選擇單腎移植時，通常供腎發(fā)育較完善、供腎體積較大，其手術(shù)方式與成人供腎基本一致。

推薦意見：

49. 未成年人單供腎移植的手術(shù)方式，與成人供腎基本一致(1-C)。

臨床考慮單個供腎無法滿足受者生理需要時，可行雙供腎整塊移植或雙供腎分開移植。一般而言，兒童雙供腎整塊移植手術(shù)方式有以下幾種(以右髂窩手術(shù)為例)：(1)供者的下腔靜脈與受者的髂外靜脈行端側(cè)吻合，供者的腹主動脈(可用近心端或遠心端做吻合，另一端封閉)與受者的髂內(nèi)動脈行端端吻合，或與受者的髂外動脈行端側(cè)吻合；左側(cè)供腎擺放在髂窩外上側(cè)，右側(cè)供腎擺放在髂窩內(nèi)下側(cè)，兩個供腎騎跨在髂血管的兩側(cè)；或左側(cè)供腎擺放在髂窩外下方，右側(cè)供腎擺放在髂窩外上方，兩個供腎均位于髂血管的外側(cè)；(2)將供者的下腔靜脈剖開，分離左右供腎靜脈，利用供者下腔靜脈分別延長雙側(cè)供腎靜脈，使其形成合適的長度及流出口寬度，分別與受者的髂外靜脈行端側(cè)吻合；供者的腹主動脈吻合方式同前；兩個供腎分別擺放在髂血管的兩側(cè)；(3)分別將供者的下腔靜脈后壁及腹主動脈的前壁剖開，適當修整剖開后的下腔靜脈盤及腹主動脈盤后，分別與受者的髂外靜脈及髂外動脈行端側(cè)吻合；兩個供腎分別置于髂血管的兩側(cè)；(4)供者的下腔靜脈與受者的髂外靜脈行端側(cè)吻合，供者的腹主動脈近心端與受者的髂總動脈(或髂外動脈的近心端)吻合，供者的腹主動脈遠心端與受者的髂外動脈(或髂外動脈的遠心端)行端側(cè)吻合；此術(shù)式適用于腎上腹主動脈保留長度較長的新生兒或嬰兒供者；術(shù)中應(yīng)注意避免供腎動、靜脈受壓，致供腎缺血、血栓形成。

推薦意見：

50. 雙供腎整塊移植的術(shù)式選擇：供者腹主動脈和下腔靜脈近心端長度足夠時，可考慮用作共同通道做吻合(1-D)。腹主動脈遠心端口徑足夠時，可考慮用作共同通道做吻合(1-D)。血管較粗大的供者，可考慮使用帶雙腎動脈(靜脈)開口的腹主動脈盤(下腔靜脈盤)做吻合(1-D)。雙供腎整塊移植的手術(shù)方式多樣，應(yīng)根據(jù)供腎發(fā)育程度、血管解剖特點以及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗，選擇合適的手術(shù)方式(1-C)。

51. 如雙腎血管所共的腹主動脈或下腔靜脈受損，或術(shù)者認為雙供腎整塊移植后可能出現(xiàn)位置擺放困難等情況時，可以將雙腎血管完全分開后再于同側(cè)髂窩分別行雙腎移植(1-D)。雙腎分開移植可以減少因血管壓迫導(dǎo)致的術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(1-D)。

6.4.2 未成年人供腎輸尿管的術(shù)中處理

嬰幼兒供腎輸尿管長度較短，一般僅4～8 cm，手術(shù)時常需使用輸尿管全程，且移植腎輸尿管血供單一、管腔纖細、管壁纖薄，術(shù)后輸尿管吻合口易缺血、壞死，導(dǎo)致漏尿、梗阻等并發(fā)癥。雙供腎腎移植術(shù)后輸尿管并發(fā)癥發(fā)生率更高，且輸尿管與血管位置關(guān)系密切，增加了診治難度。術(shù)中適當?shù)妮斈蚬芴幚砑夹g(shù)，可以減少輸尿管并發(fā)癥的發(fā)生。

推薦意見：

52. 雙腎同時移植時，雙輸尿管末端可側(cè)側(cè)吻合形成共同開口，再包埋式吻合于受者膀胱(1-D)；或者分別與膀胱吻合，兩個吻合口之間應(yīng)留有一定距離，以保證各自的血供及抗返流機制(1-C)。推薦使用包埋式抗返流技術(shù)，縫合膀胱肌層作隧道時，不宜過緊(1-D)。

53. 保留供者膀胱瓣做吻合時發(fā)生缺血、吻合口瘺的風險較高，僅在輸尿管長度不足時考慮采用，此時無需使用包埋式抗返流技術(shù)(1-C)。

54. 建議留置輸尿管支架管(豬尾巴管)，型號根據(jù)輸尿管管徑選擇(F3.0～F4.7)，雙供腎應(yīng)分別留置支架管(1-D)。

6.4.3 縫線及縫合技術(shù)選擇

推薦意見：

55. 可根據(jù)血管管徑大小及血管壁厚度，選擇6-0、7-0或8-0縫線，一般使用單股不可吸收縫線，作兩點法單純連續(xù)縫合(1-D)。

56. 動脈吻合口或動脈盤較小時，一側(cè)作單純連續(xù)縫合、另一側(cè)單純間斷縫合，也可使用單股可吸收縫線作兩點法單純連續(xù)縫合，縮短手術(shù)時間(1-D)。

6.4.4 術(shù)后注意事項

推薦意見：

57. 術(shù)中及術(shù)后受者血壓控制在130/80 mmHg以下，減少移植腎高灌注損傷(1-D)。

58. 新生兒及嬰兒供腎腎移植術(shù)后，如無禁忌證，建議盡早開始抗凝治療，降低移植腎動脈血栓形成的風險，抗凝治療期間嚴密監(jiān)測凝血功能(1-D)。

59. 低齡兒童供腎腎移植術(shù)后，建議臥床休息3～5 d，避免用力排便及咳嗽，以免移植腎移位造成其血管、輸尿管扭轉(zhuǎn)或成角(1-D)。

60. 低齡兒童供腎腎移植術(shù)后常出現(xiàn)一過性代償不良狀態(tài)，可表現(xiàn)為尿量正?；蚱佟⒓◆陆稻徛蚍磸?fù)、酸中毒、高鉀血癥等?？尚幸?guī)律透析作為過渡，以減少供腎負荷及高灌注損傷(1-D)。

7 總 結(jié)

目前，我國CDCD工作已進入高速發(fā)展的階段。未成年人供腎是CDCD腎臟捐獻中重要的組成部分，大大緩解了腎源短缺問題。兒童供腎腎移植的臨床經(jīng)驗表明，較大兒童供者能獲得與標準供者相當?shù)呐R床療效；即使對于低齡兒童供者，通過積極的維護、適當?shù)墓┦苷咂ヅ洹⒕毜氖中g(shù)技術(shù)及圍手術(shù)期管理、密切的隨訪，也能取得較好的遠期效果。同時，隨著兒童供腎腎移植技術(shù)的成熟以及推廣應(yīng)用，必能推動兒童腎移植的發(fā)展，使更多終末期腎病患兒獲益。

8 利益聲明

本指南的發(fā)布不存在與任何公司、機構(gòu)或個人之間的利益沖突。

執(zhí)筆： 王長希(中山大學附屬第一醫(yī)院)；鄭毅濤(中山大學附屬第一醫(yī)院)

審稿專家(按姓氏拼音排序)： 陳剛(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院)；鄧榮海(中山大學附屬第一醫(yī)院)；豐貴文(鄭州大學第一附屬醫(yī)院)；傅耀文(吉林大學第一醫(yī)院)；黃赤兵(第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院)；蔣小云(中山大學附屬第一醫(yī)院)；林俊(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院)；林濤(四川大學華西醫(yī)院)；彭龍開(中南大學湘雅二醫(yī)院)；石炳毅(解放軍第三〇九醫(yī)院)；唐雯(中山大學附屬第一醫(yī)院)；王祥慧(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院)；王長希(中山大學附屬第一醫(yī)院)；吳建永(浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院)；薛武軍(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院)；趙明(南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院)；鄭毅濤(中山大學附屬第一醫(yī)院)；朱同玉(復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院)；朱有華(上海長征醫(yī)院)

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(本文編輯：楊揚)

中華醫(yī)學會器官移植學分會, 中國醫(yī)師協(xié)會器官移植醫(yī)師分會. 中國未成年人逝世后捐獻腎臟的功能維護、評估和應(yīng)用指南[J/CD]. 中華移植雜志: 電子版, 2016, 10(2):53-59.

10.3877/cma.j.issn.1674-3903.2016.02.002

王長希，510080 廣州，中山大學附屬第一醫(yī)院器官移植中心(Email: wangchx@mail.sysu.edu.cn)；石炳毅，100091 北京，解放軍第三〇九醫(yī)院全軍器官移植研究所(Email：shibingyi@medmail.com.cn)

2016-01-13)