朱　耀

?

述評

前列腺癌盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診治：新手段和新策略

朱耀

【關(guān)鍵詞】前列腺癌；盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；淋巴結(jié)清掃；診斷；治療

盆腔淋巴結(jié)是前列腺癌播散的常見部位，不同于骨骼、肺和肝等遠處臟器，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌仍然歸類為區(qū)域性(regional)病變，介于局限性(local)和遠處播散性(distant)病變之間。與此同時，針對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌的診治也有著：應當積極進行局部治療，還是以姑息內(nèi)分泌治療為主的學術(shù)爭論？本文針對這一難題做些初步探討，總結(jié)近年來的文獻數(shù)據(jù)，提出指導臨床實踐的新手段和新策略。

1盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌是否應當加用局部治療

以往隨機對照研究證實局部晚期前列腺癌應當在內(nèi)分泌治療基礎上加用局部治療，但是沒有針對盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的數(shù)據(jù)。2015年來自美國國立癌癥數(shù)據(jù)庫的資料填補了這一空白，作者將數(shù)據(jù)庫中的病例分為單純接受內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療加用局部放療兩組病例，5年總體生存率數(shù)據(jù)顯示單純內(nèi)分泌治療組為53.2%，內(nèi)分泌治療加用局部放療組為71.5%，有顯著的提高[1]。作者同時根據(jù)年齡、腫瘤分期、Gleason評分和PSA進行亞組分析，探討加用局部治療在哪一組患者中獲益更大。結(jié)果顯示：加用局部治療對于年齡<65歲、T1～2期、Gleason 8～10或PSA≥20 ng/ml組患者的生存改善更顯著。例如Gleason 8～10組的患者，單純接受內(nèi)分泌治療的5年生存率僅6%，加用局部治療后提高至37%，差距達31%(P=0.001)。另一項人群數(shù)據(jù)庫的資料同樣證實：盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌患者接受前列腺癌根治術(shù)后生存率較好，死亡風險較單純內(nèi)分泌治療降低50%[2]。雖然目前仍然缺乏隨機對照臨床研究的數(shù)據(jù)，然而初步的回顧性研究數(shù)據(jù)均提示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前列腺癌接受局部治療是優(yōu)選方案。

2如何準確檢出盆腔淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移

越來越多的證據(jù)顯示淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的患者最可能獲益于擴大淋巴結(jié)清掃或淋巴結(jié)區(qū)放療[3-4]，然而另一方面針對所有高危人群的侵襲性治療可能會帶來眾多的副作用。因此局部治療方案的個體化應用有賴于準確的盆腔淋巴結(jié)評估——在治療前確認淋巴結(jié)有無癌轉(zhuǎn)移。目前盆腔淋巴結(jié)的評估手段分為三個層次：常規(guī)的斷層掃描CT或MRI，腫瘤功能性成像膽堿PET/CT，前列腺癌特異性成像PSMA PET/CT。首先看這些檢查的靈敏度，也就是準確識別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的能力：常規(guī)的CT或MRI靈敏度僅有42%，加用彌散成像也僅能將靈敏度提升至57%。膽堿PET/CT的靈敏度略有提高，可達到60%，而最新的PSMA PET/CT可提升至66%，這就意味著仍然有1/3的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被漏診[5]。再看這些檢查的特異度，從CT/MRi的82%提升至PSMA PET/CT的99%，意味著誤診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著降低。因此就檢查手段而言，PSMA PET/CT的診斷效力雖然較CT/MRI提升顯著，但在靈敏度方面仍需要提升，無法取代手術(shù)的分期作用。

3盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)范圍和指征

盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)能夠通過病理分析確認準確的淋巴結(jié)分期狀態(tài)指導后續(xù)治療、隨訪。以往前列腺癌的盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)僅局限于閉孔區(qū)，近年來的數(shù)據(jù)提示常規(guī)清掃范圍過于局限。歐洲學者通過淋巴顯影技術(shù)證實75%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)定位于輸尿管跨過髂血管位置以下的盆腔淋巴引流區(qū)[6]。進一步分析1 031例擴大淋巴結(jié)清掃手術(shù)的數(shù)據(jù)證實：65.8%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于閉孔區(qū)，然而有35.2%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在髂內(nèi)區(qū)，還有45.6%的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)位于髂外區(qū)。當淋巴結(jié)清掃手術(shù)包含髂外、閉孔、髂內(nèi)三個區(qū)域時遺漏轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的可能性往往低于10%，因此前列腺癌淋巴結(jié)清掃手術(shù)的范圍應當逐步修正為髂外、閉孔、髂內(nèi)三個區(qū)域。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否和前列腺癌本身惡性程度密切相關(guān)，來自意大利的5 274例前列腺癌擴大盆腔淋巴結(jié)清掃的數(shù)據(jù)顯示：低危前列腺癌(cT1c且PSA<10 ng/ml且Gleason≤6)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險為2%～6%，中危前列腺癌(cT2或Gleason 7 或 PSA 10～20 ng/ml)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險6%～14%，高危前列腺癌(cT3或Gleason 8～10或PSA>20 ng/ml)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風險為25%～44%[7]。基于手術(shù)的風險獲益比，EAU、AUA和NCCN三大指南的推薦在中高危前列腺癌患者中實施盆腔淋巴結(jié)清掃手術(shù)?；赥分期、Gleason評分和PSA的風險度分組較為粗略，無法進行定量評估，因此許多學者建立整合預測模型提供更為具體的風險數(shù)值，有助于更好的進行個體化預測[8]。

擴大盆腔淋巴結(jié)清掃可以采用開放和腔鏡兩種手段實施，對比數(shù)據(jù)顯示兩組的總淋巴結(jié)數(shù)目和淋巴結(jié)陽性率基本一致。清掃手術(shù)的關(guān)鍵因素仍然是手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗，手術(shù)操作例數(shù)超過100以上才能保證穩(wěn)定的手術(shù)質(zhì)量。

4淋巴結(jié)清掃手術(shù)后的輔助治療方案

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌是介于局限和遠處播散性病變的中間階段，除了局部手術(shù)治療以外，后續(xù)的輔助治療具有重要價值。早在2006年，Messing教授就通過隨機對照臨床試驗比較淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌早期內(nèi)分泌治療與隨訪觀察孰優(yōu)孰劣。結(jié)果顯示隨訪觀察增加了84%的死亡風險，明顯差于早期內(nèi)分泌治療(P=0.04)[9]。除了內(nèi)分泌治療以外，放療也是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌術(shù)后的可選方案。Briganti教授通過回顧性資料比較術(shù)后選用單純內(nèi)分泌治療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療兩組病例的長期療效[3]。結(jié)果顯示兩組的5年生存率差異為8%，10年則擴大為19%，采用內(nèi)分泌治療聯(lián)合放療組的10年總體生存率高達74%。進一步的多因素分析提示輔助放療的獲益人群為兩組：(1)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)1～2枚，Gleason評分7～10，pT3b/4或切緣陽性；(2)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)3～4枚。由于輔助放療對于局部病灶較輕(Gleason評分≤6、T分期≤T3a)或者轉(zhuǎn)移程度過重(陽性淋巴結(jié)>4)的患者均沒有顯著生存改善，因此其適用人群應當是術(shù)后局部殘留可能性大的病例。

總結(jié)而言，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌的診治在近年來有許多突破性的進展，總體的5年生存率可以達到70%以上，使得這一類型前列腺癌的慢性疾病化成為可能。對于臨床實踐的影響主要可以歸納為四個方面：

(1)積極的局部治療很可能有助于改善淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者的長期生存率。

(2)現(xiàn)有的檢測手段逐步提升淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率，然而還不能代替手術(shù)的分期作用。

(3)淋巴結(jié)清掃手術(shù)對于中高危前列腺癌是推薦的治療選項，并且建議包含髂外、閉孔、髂內(nèi)三個區(qū)域。

(4)手術(shù)后，在早期內(nèi)分泌治療基礎上，可針對局部殘留可能性大的患者加用放療改善長期療效。

參考文獻：

[1]LIN C C,GRAY P J,JEMAL A,et al.Androgen deprivation with or without radiation therapy for clinically node-positive prostate cancer[J]. J Natl Cancer Inst,2015,107(7).pii: djv119. doi: 10.1093/jnci/djv119.

[2]ENGEL J,BASTIAN P J,BAUR H,et al.Survival benefit of radical prostatectomy in lymph node-positive patients with prostate cancer[J].Eur Urol,2010,57(5):754-761.doi: 10.1016/j.eururo.2009.12.034.

[3]ABDOLLAH F,KARNES R J,SUARDI N,et al.Impact of adjuvant radiotherapy on survival of patients with node-positive prostate cancer[J].J Clin Oncol,2014,32(35):3939-3947.doi: 10.1200/JCO.2013.54.7893.

[4]ABDOLLAH F,GANDAGLIA G,SUARDI N,et al.More extensive pelvic lymph node dissection improves survival in patients with node-positive prostate cancer[J].Eur Urol,2015,67(2):212-219.

[6]MATTEI A,FUECHSEL F G,BHATTA DHAR N,et al.The template of the primary lymphatic landing sites of the prostate should be revisited: results of a multimodality mapping study[J].Eur Urol,2008,53(1):118-125.

[7]ABDOLLAH F,SUARDI N,GALLINA A,et al.Extended pelvic lymph node dissection in prostate cancer: a 20-year audit in a single

[8]BRIGANTI A,LARCHER A,ABDOLLAH F,et al.Updated nomogram predicting lymph node invasion in patients with prostate cancer undergoing extended pelvic lymph node dissection: the essential importance of percentage of positive cores[J].Eur Urol,2012,61(3):480-487.doi: 10.1016/j.eururo.2011.10.044.

[9]MESSING E M,MANOLA J,YAO J,et al.Immediate versus deferred androgen deprivation treatment in patients with node-positive prostate cancer after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy[J].Lancet Oncol,2006,7(6):472-479.

作者單位：200032上海，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科

作者簡介：朱耀，男，腫瘤外科學博士，副主任醫(yī)師，主攻前列腺癌的微創(chuàng)根治術(shù)和綜合治療，熟練開展保留性神經(jīng)和尿控的前列腺癌根治術(shù)，E-mail:mailzhuyao@163.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.001 center[J].Ann Oncol,2013,24(6):1459-1466.10.1093/annonc/mdt120.

文章編號：1674-4136(2016)02-0069-03

[收稿日期：2016-03-20] [本文編輯：李筱蕾]