陳　潔,　王亞兵

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綜述與講座

腔鏡技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌中的應(yīng)用進展

陳潔,王亞兵

第一作者： 陳潔，女，碩士研究生在讀，專業(yè)方向：甲狀腺、乳腺疾病基礎(chǔ)與臨床，E-mail：138528812@qq.com

【摘要】隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及人們對美容切口的迫切要求，頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)越來越受到人們的關(guān)注。對于甲狀腺良性腫瘤，與傳統(tǒng)開放甲狀腺手術(shù)(traditional open thyroidectomy，TOT)相比，SET具有明顯美容效果，且手術(shù)療效及預(yù)后無明顯差異。但腔鏡下甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的手術(shù)具有時間長、切除范圍廣、行淋巴結(jié)清掃難度大等特點[36-37]，因此SET應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的可行性及安全性是目前爭議的熱點?，F(xiàn)對腔鏡技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述，供臨床同道參考。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺腫瘤；甲狀腺乳頭狀癌；甲狀腺切除術(shù)；腔鏡

甲狀腺癌是最常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，其中以甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)的發(fā)病率最高，并呈逐年增高的趨勢，發(fā)病年齡趨于年輕化[1-2]。PTC具有腫瘤生長緩慢、淋巴轉(zhuǎn)移早、預(yù)后較好等特點[3]。隨著人們對疾病認(rèn)識的不斷完善，對生活品質(zhì)要求的不斷提高，在預(yù)后良好的前提下，越來越多的甲狀腺癌患者對手術(shù)切口的選擇有了更高的要求。本文就腔鏡技術(shù)在甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)中的應(yīng)用進展進行綜述，以供臨床同道參考。

1腔鏡甲狀腺手術(shù)的發(fā)展歷程

頸部無瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)(scarless endoscopic thyroidectomy，SET)被引入臨床實踐的最初目的為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)和滿足美容要求[4]，最初由Gagner[5]在1996年提出。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和普及，各種腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)也得到推廣及應(yīng)用。Yamamoto等[6]于2001年首先開展乳暈徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于治療Graves??；Ikeda等[7]于2002年報道開展前胸部徑路及腋窩徑路腔鏡甲狀腺技術(shù)用于治療甲狀腺結(jié)節(jié)、Graves病和良性或低級別的濾泡性疾?。煌?，Miccoli等[8]首次施行腔鏡輔助下甲狀腺次全切除術(shù)用于甲狀腺癌患者；Benhidjeb等[9]于2009年開展了首例完全經(jīng)口腔鏡甲狀腺切除術(shù)。Cao等[10]研究胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)在完成25例后便可以掌握該技術(shù)。故SET手術(shù)技術(shù)的掌握并非特別困難，越來越多的外科醫(yī)生學(xué)習(xí)并熟練掌握該技術(shù)，加上其特有的無瘢痕的優(yōu)點，使腔鏡甲狀腺手術(shù)越來越受到歡迎。姜子榮等[11]報道施行128例腔鏡甲狀腺手術(shù)，過程均順利，術(shù)后并發(fā)癥少。腔鏡手術(shù)可以安全、有效地應(yīng)用于甲狀腺良性手術(shù)。因此，對有美容要求的良性甲狀腺疾病患者選擇SET已成為共識，并廣泛應(yīng)用于臨床。美國甲狀腺學(xué)會(the American thyroid association，ATA) 對SET的適用范圍并無明確規(guī)定，尚處于探索階段。只要SET可以安全、有效的完成開放手術(shù)所能達(dá)到的手術(shù)范圍和徹底性，其適用范圍將越來越廣泛。2006年ATA甲狀腺癌治療指南[12]提出，對甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)可行甲狀腺單側(cè)次全或全切除術(shù)。以此為基礎(chǔ)，SET開始逐漸應(yīng)用于甲狀腺癌根治術(shù)中并不斷擴大其適應(yīng)范圍。SET下甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)方式由最初的單側(cè)甲狀腺切除術(shù)到甲狀腺全切及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(central compartment dissection，CCD)?，F(xiàn)Wu等[13]已率先開展SET下選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)?；赑TC高發(fā)病率及SET手術(shù)瘢痕隱蔽等特點，SET在甲狀腺良性腫瘤甚至是低危的PTC的患者中越來越流行，適應(yīng)范圍也越來越廣泛。

2SET在甲狀腺癌中的適應(yīng)證及禁忌證

對于手術(shù)范圍要求更大，淋巴結(jié)清掃要求徹底、全面的甲狀腺癌，SET有其一定的適應(yīng)范圍，但因各地的技術(shù)經(jīng)驗等不同，其適用手術(shù)范圍尚未有統(tǒng)一定論。如Touzopoulos等[14]提出SET適用于腫瘤直徑<1.0 cm的PTMC患者，排除被膜外侵犯及中央?yún)^(qū)和側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；姜洪池[15]認(rèn)為適用于早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀癌)。隨著技術(shù)的不斷成熟和經(jīng)驗的積累，李志宇等[16]對85例PTC患者行腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)，取得良好效果。其入組標(biāo)準(zhǔn)為：(1)年齡<45歲。(2)腫瘤直徑<3.0 cm，未侵犯臨近組織。(3)無廣泛淋巴結(jié)腫大，且淋巴結(jié)無融合固定。(4)無上縱隔或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(5)患者有強烈的美容愿望。而Wu等[13]選擇入組腫塊為瘤直徑<4.0 cm。

PTC以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為其主要特點，預(yù)后良好。隨著腫塊直徑增大，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率總體相對增加，甲狀腺切除的范圍增大，甚至需行雙側(cè)甲狀腺全切以及功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)難度增大。且過大的腫塊從小切口取出相對困難，增加了手術(shù)野腫瘤細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的可能性。當(dāng)然，PTC腫塊大小與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況并不呈完全正相關(guān)，小病灶多轉(zhuǎn)移的病例屢見不鮮。故SET手術(shù)前應(yīng)通過B超、CT或MRI仔細(xì)評估腫塊大小、位置，有無腺外侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。結(jié)合目前多數(shù)的患者對比類研究的入組標(biāo)準(zhǔn)、甲狀腺癌治療指南及上述分析總結(jié)得出SET在甲狀腺癌手術(shù)中的適應(yīng)證為：(1)年齡≤45歲。(2)腫瘤直徑≤4.0 cm，無腺體外侵犯。(3)無廣泛淋巴結(jié)腫大，且淋巴結(jié)無融合固定。(4)無上縱隔或遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(5)患者有強烈的美容愿望。禁忌證為：(1)原發(fā)病灶最大直徑>4.0 cm。(2)既往行過甲狀腺手術(shù)。(3)伴有雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有淋巴結(jié)融合固定。(4)伴有腺外侵犯，如氣管、食管、頸動靜脈或縱隔侵犯等。(5)已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，需行術(shù)后131I治療。

在SET技術(shù)尚未完全成熟的情況下，絕大部分學(xué)者本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，以行單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺全切及患側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃為主，逐步完善對比分析資料，不斷提高自身的技術(shù)經(jīng)驗，為后期SET下擴大手術(shù)奠定基礎(chǔ)。對于有多發(fā)頸部淋巴結(jié)腫大或有腺外侵犯的患者，應(yīng)以徹底切除腫塊及淋巴結(jié)為主，目前仍建議行傳統(tǒng)的開放甲狀腺手術(shù)(traditional open thyroidectomy，TOT)。

3腔鏡甲狀腺手術(shù)不同徑路研究對比

隨著腔鏡甲狀腺手術(shù)技術(shù)的不斷創(chuàng)新與發(fā)展，目前常見的路徑主要有5種：(1)鎖骨下徑路，由Shimizu等[17]首先報道，但因無特殊優(yōu)點，目前應(yīng)用較少。(2)腋窩徑路，由Ikade等[18]首先報道，具有良好的美容效果，但其僅適用于單側(cè)甲狀腺手術(shù)，故在手術(shù)適應(yīng)證上應(yīng)嚴(yán)格謹(jǐn)慎。(3)胸骨切跡上徑路，由Miccoli等[19]首創(chuàng)，其可行雙側(cè)甲狀腺切除術(shù)，具有一定的微創(chuàng)性，但頸部仍會留有2～3cm手術(shù)瘢痕，難以充分滿足患者的美容要求。(4)胸-乳徑路，由Ohgami等[20]首先報道，其具有操作空間大，適應(yīng)證廣，甲狀腺兩側(cè)葉均可清晰暴露，便于尋找喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，可切除較大腫塊，在行相對復(fù)雜的手術(shù)時有更好的視角和更大的操作空間，頸部無瘢痕等優(yōu)點。目前腔鏡下甲狀腺癌根治術(shù)的手術(shù)徑路以胸-乳徑路為主，這也為以后腔鏡下行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)奠定一定的基礎(chǔ)。但因其游離空間廣，創(chuàng)傷大，尤其是對于消瘦的患者，術(shù)后出現(xiàn)前胸壁疼痛、瘀斑、積液甚至燒傷的可能性增大。(5)完全經(jīng)口徑路，由Benhidjeb等[9]率先開展，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，完全無瘢痕等優(yōu)點；但因其空間有限，操作角度受限，對于甲狀腺腫大或者巨大腫塊的患者要謹(jǐn)慎選擇。另外爭議最多的為口腔為污染區(qū)域，經(jīng)口腔進入頸部行甲狀腺手術(shù)可能會增加切口感染率。目前其適應(yīng)范圍仍較局限[21]。(6)腋窩-乳暈徑路，臨床應(yīng)用極少[22]。

腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路的選擇應(yīng)在滿足患者美容要求的同時，權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選取，以期達(dá)到最好預(yù)后。

4SET應(yīng)用于PTC的安全性、可行性分析

目前，SET用于甲狀腺良性腫瘤已達(dá)共識。而對于PTC而言，甲狀腺的切除范圍要求更大，并增加了淋巴結(jié)清掃，故即使PTC惡性程度低，也應(yīng)遵循甲狀腺癌的治療指南，保證足夠的甲狀腺切除范圍及淋巴結(jié)清掃的徹底性，盡可能減少術(shù)后復(fù)發(fā)，保證患者的生活質(zhì)量。

國內(nèi)多數(shù)研究者類比甲狀腺良性腫瘤，對PTC患者SET及TOT兩種術(shù)式的臨床及病理學(xué)因素如手術(shù)時間、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后復(fù)發(fā)率等進行分析對比，所得結(jié)果不盡一致[11,22,37]。但這些差異均是一些“小問題”[22]。而對于兩種術(shù)式中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)目的對比均未見明顯統(tǒng)計學(xué)差異，此結(jié)論與陳堅鋒等[23]得出的結(jié)論相一致。另Im等[24]對兩種術(shù)式的剩余甲狀腺攝碘率及術(shù)后Tg水平行檢測和對比分析，結(jié)果示：兩組無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，也可認(rèn)為兩種術(shù)式的徹底性相近。不同研究者手術(shù)方式、術(shù)后處理方式及對比分析的標(biāo)準(zhǔn)有差異，研究結(jié)果也會有所不同。總體來說，兩種術(shù)式對比研究的內(nèi)容仍較局限，術(shù)后隨訪的時間較短，新的問題如SET對機體的創(chuàng)傷大小、發(fā)生腫瘤種植轉(zhuǎn)移的可能性大小等，仍需要大量臨床資料來證實。

5SET應(yīng)用于PTC的爭議焦點及研究現(xiàn)狀

5.1SET與TOT對機體的創(chuàng)傷大小的探討Tan等[25]總結(jié)文獻報道認(rèn)為，完全腔鏡甲狀腺手術(shù)(totally endoscopic thyroidectomy，TET)因手術(shù)時間長、術(shù)后疼痛明顯，應(yīng)屬于巨創(chuàng)手術(shù)而非微創(chuàng)手術(shù)。尤其對于PTC患者，SET下的淋巴結(jié)清掃難度明顯增加，手術(shù)時間也明顯增加，創(chuàng)傷相應(yīng)擴大。Ikeda等[26]對SET及TOT進行對比發(fā)現(xiàn)，SET除術(shù)后第一天疼痛明顯外，之后疼痛與傳統(tǒng)手術(shù)相比無統(tǒng)計學(xué)差異。有學(xué)者[27-28]對PTC患者SET與TOT兩種術(shù)式導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)和對機體免疫功能的影響進行對比，結(jié)果顯示SET組應(yīng)激指標(biāo)相對較低，術(shù)后SET組恢復(fù)更快。目前SET對機體創(chuàng)傷的大小未有統(tǒng)一結(jié)論。此結(jié)果也受不同術(shù)式、不同操作方法及步驟、不同術(shù)后處理方式等影響。我們?nèi)孕枰矫?、大樣本的臨床數(shù)據(jù)來行對比分析，尋找合適的方式將PTC患者的創(chuàng)傷降至最低。

5.2腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)發(fā)生腫瘤細(xì)胞種植的風(fēng)險有觀點認(rèn)為，將腫瘤從小切口取出，由于擠壓、牽拉等原因易致腫瘤細(xì)胞脫落并致腫瘤復(fù)發(fā)、播散[29]。SET可能發(fā)生手術(shù)創(chuàng)面的癌灶種植這一棘手的并發(fā)癥[30-31]。也有觀點認(rèn)為，腔鏡下患側(cè)甲狀腺切除后，將其置于塑料制品中取出，1.5 cm的切口可取出約3.0 cm的腫塊[32]，只需在切除甲狀腺過程中盡量保持腫塊的完整性及取出過程中盡量避免塑料制品破裂。上述方法可以盡可能避免癌細(xì)胞種植切口的風(fēng)險。

腔鏡手術(shù)需利用氣腔壓力建立操作空間，其壓力是否會造成腫瘤細(xì)胞的切口種植和侵襲轉(zhuǎn)移？研究表明：只有在高氣腹壓、長時間暴露時才可能造成腫瘤的切口種植，而目前腔鏡甲狀腺手術(shù)中，CO2氣壓為6～8 mmHg，遠(yuǎn)小于腹腔手術(shù)中的壓力，故因CO2氣腔壓力導(dǎo)致癌細(xì)胞種植轉(zhuǎn)移的可能性很小[32]。但仍需要大樣本資料例證說明。

5.3腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)的切除范圍及淋巴結(jié)的清掃是否徹底盡管是否行預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)(central compartment dissection，CCD)存在爭議，但我國甲狀腺臨床指南規(guī)定PTC應(yīng)該常規(guī)行CCD[33]?，F(xiàn)有研究數(shù)據(jù)表明，對于有經(jīng)驗的腔鏡外科醫(yī)生，完成腺葉或全甲狀腺切除的徹底性與開放手術(shù)無差異。但SET淋巴結(jié)清掃的徹底性能否達(dá)到TOT的要求仍存在爭議，尤其是喉返神經(jīng)后方等低位轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[34-36]。雖Lombardi等[37]研究得出平均清掃淋巴結(jié)數(shù)目(P=0.11)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為腔鏡甲狀腺癌根治術(shù)是安全、可行的， Im等[24]也得出相似的研究結(jié)果。但PTC患者如存在腫塊直徑大、多發(fā)結(jié)節(jié)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目多、淋巴結(jié)直徑較大，影響手術(shù)視野與操作空間，SET下行淋巴結(jié)清掃難度相應(yīng)增加，此時兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃范圍和徹底性是否依舊相近。目前尚無臨床資料論證。SET用于甲狀腺癌外科治療中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，以達(dá)到與TOT相同治療效果為基本原則。

6腔鏡技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺乳頭狀癌的展望

依據(jù)現(xiàn)有的對比分析資料，腔鏡技術(shù)可能成為治療甲狀腺乳頭狀癌的重要術(shù)式之一，尤其是胸乳入路。現(xiàn)國內(nèi)研究較多集中于SET與開放手術(shù)安全性對比的研究，SET用于PTC手術(shù)創(chuàng)傷的大小、手術(shù)創(chuàng)面種植轉(zhuǎn)移的可能性、淋巴結(jié)清掃的徹底性等方面的研究不多，應(yīng)作為重點研究的方向，需要更多的臨床資料進行對比分析，從而全面權(quán)衡兩種手術(shù)方式的利弊，評估SET手術(shù)的適用范圍。另外，甲狀腺乳頭狀癌以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，預(yù)后良好，5年生存率高，患者術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及是否真正的無瘤生存仍缺乏長期的、大樣本的、多中心的隨訪數(shù)據(jù)來證明。

目前，已有少部分腔鏡外科專家在現(xiàn)有基礎(chǔ)上開始研究腔鏡下行選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，如Wu等[13]對26例經(jīng)影像學(xué)檢查懷疑存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的PTC患者行選擇性的側(cè)方淋巴結(jié)清掃術(shù)，均手術(shù)順利，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，在隨訪期間無復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且美容效果好。然而術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)期療效有無差異尚需要更多的臨床資料來論證。

這是一條仍需探索的路，我們希望有更多的臨床資料來論證腔鏡技術(shù)在PTC應(yīng)用的安全性及可行性，尋找方法及途徑解決現(xiàn)有的問題，為腔鏡下行選擇性側(cè)方淋巴結(jié)清掃打好基礎(chǔ)，以利于更好的滿足患者的需求。

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作者單位：241000安徽蕪湖，皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院甲乳外科

通訊作者：王亞兵，男，主任醫(yī)師，從事甲狀腺、乳腺疾病臨床研究，E-mail：Wangeb3@sina.com

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2016.02.015

文章編號：1674-4136(2016)02-0126-04

[收稿日期：2015-08-03] [本文編輯：李慶]