劉 宏 汪維美 彭莉靜

（貴州省六盤水市人民醫(yī)院 貴州 六盤水市 553001）

我國衛(wèi)生部發(fā)布的《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》第四章二十七節(jié)“病案管理與持續(xù)改進(jìn)”中規(guī)定：應(yīng)采用國際疾病分類ICD-10代碼表與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3代碼表對病案進(jìn)行分類編碼。研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行病案編碼在開展醫(yī)、教、研工作及醫(yī)院等級的評審等方面均可發(fā)揮重要的作用。提高對病案編碼的準(zhǔn)確性具有十分重要的臨床意義。近年來，我們對我院1000例病案中編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行審核，并對發(fā)生編碼錯誤的原因進(jìn)行分析和匯總，現(xiàn)將相關(guān)的情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究中的1000例病案均為2014-2015年我院患者的出院病案。

1.2 方法 2014年至2015年，我們每季度對本組病案編碼的準(zhǔn)確性進(jìn)行一次或一次以上的審核。在對本組病案編碼進(jìn)行審核的過程中，我們有針對性地檢索部分疾病的編碼，根據(jù)ICD疾病分類的規(guī)則對檢索到的病案逐份進(jìn)行核查，并對發(fā)生錯誤編碼的原因進(jìn)行分析匯總。

2 結(jié)果

2.1 對本組病案編碼錯誤的分析 經(jīng)核對病案后，我們共發(fā)現(xiàn)編碼錯誤519條，其中漏編碼所占的比例最高，占總錯誤數(shù)的20.2%，其次為錯編碼占19.5%，低編碼占17%，未合并編碼占12.7%、醫(yī)生的診斷書書寫不規(guī)范或編碼員未查看患者的病歷資料導(dǎo)致的編碼錯誤占11.6%，對患者病情的診斷失誤導(dǎo)致的編碼錯誤占9.2%，錄錯編碼占7.9%，未按患者的核心治療方案進(jìn)行編碼占1.9%。詳情見表1。

表1 對本組病案中病案編碼錯誤的分析（n，%）

3 對本組中部分編碼錯誤病案的分析

3.1 對本組病案中燒傷和腐蝕傷編碼 “T20-T32”相關(guān)錯誤的分析 1）將腐蝕傷錯編成燒傷的編碼錯誤：例如，醫(yī)生將病案中的腐蝕傷誤寫成燒傷，編碼員對燒傷和腐蝕傷的概念辨別不清，將腕和手二度腐蝕傷的編碼“T23.6”錯編成腕和手二度燒傷的編碼“T23.2”。2）未對多處燒傷進(jìn)行正常編碼的病案：例如，醫(yī)生對患者病情的主要診斷是“顏面部5%的II度火焰燒傷”，對其病情的其他診斷是”雙手4%的II度火焰燒傷”。此時，該患者病情的主要診斷編碼應(yīng)為身體多個部位II度燒傷的編碼“T29.2”，而非顏面部II度燒傷的編碼。3）低編碼：編碼員的工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，將全身多處三度燒傷的編碼“T29.3”錯編成程度不明、多個部位燒傷的編碼“T29.0”。4）漏編碼：未對患者發(fā)生燒傷的面積進(jìn)行編碼，例如，醫(yī)生對患者病情的主要診斷是“火焰燒傷深Ⅱ°，其雙上肢、顏面、頸部及胸壁為14%燒傷”。編碼員將其病案的編碼錯編成“雙上肢、顏面、頸部及胸壁II度燒傷”的編碼“T29.200”，而未提供其燒傷面積的編碼“ T31.100”。

3.2 對本組病案中急性心肌梗死編碼 “I21-I22”相關(guān)錯誤的分析 1）編碼員對編碼規(guī)則不熟悉，將ST段抬高型心肌梗死的編碼和非ST段抬高型心肌梗死的編碼相混淆。2）醫(yī)生未對患者發(fā)生心肌梗死的類型進(jìn)行分類，此時編碼員未查看該患者的病歷，結(jié)果將復(fù)發(fā)性心肌梗死的編碼錯編成急性心肌梗死的編碼。典型的案例為：醫(yī)生對患者病情的主要診斷是“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌梗死型”。編碼員將急性心肌梗死的編碼“I21-I22”做為其病情主要診斷的編碼。實際上，若查看患者的病歷，會發(fā)現(xiàn)其病情為心肌梗死復(fù)發(fā)，因此應(yīng)將復(fù)發(fā)性心肌梗死的編碼“I22.900”做為其病情主要診斷的編碼。3）錯將患者的終末情況作為其病情的主要診斷。典型的案例為：醫(yī)生對患者病情的主要診斷是“多器官功能衰竭”、其他診斷為“急性ST段抬高型前壁心肌梗死、急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”。此時，編碼員應(yīng)將“急性ST段抬高型前壁心肌梗死”作為其病情主要診斷的編碼（或在I21.2亞目下擴展一個急性前壁右心室心肌梗死合并碼做為其病情主要診斷的編碼），將“急性ST段抬高型右心室心肌梗死、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、多器官功能衰竭”作為其他診斷的編碼。

3.3 對本組病案中其他非毒性甲狀腺腫編碼“E04”相關(guān)錯誤的分析 1）在進(jìn)行病案編碼時選錯患者病情的主要診斷，典型的案例為：某患者在住院期間未接受全面的檢查及手術(shù)治療，其病情的出院診斷為“甲狀腺雙葉腫物：①結(jié)節(jié)性甲狀腺腫？②甲狀腺癌？”。編碼員將結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的編碼“E04.9”做為其病情主要診斷的編碼。實際上，該患者病情主要診斷的編碼應(yīng)為甲狀腺腫物的編碼“E07.9”。按照選擇主要診斷的規(guī)則，患者病情的診斷中若包含一種癥狀或體征，而且該癥狀或體征可能是由兩種疾病中的某一種疾病引起的，應(yīng)選擇該癥狀或體征作為其病情的主要診斷。2）編碼員因工作態(tài)度不認(rèn)真、專業(yè)水平低而導(dǎo)致編碼錯誤，例如，編碼員將甲狀舌管囊腫的編碼“Q89.2”錯編成甲狀腺腫的編碼“E04.9”，將病態(tài)甲狀腺功能正常綜合征的編碼“E07.8”錯編成非毒性甲狀腺腫的編碼“E04.0”。

3.4 對本組病案中甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)編碼“06”相關(guān)錯誤的分析 此類編碼錯誤主要為將甲狀舌管囊腫切除術(shù)的編碼“06.7”錯編成甲狀腺病損切除術(shù)的編碼“06.3”，將甲狀腺癌根治術(shù)的編碼“06.4”錯編成甲狀腺部分切除術(shù)的編碼“06.3”，將單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)的編碼“06.2”錯編成甲狀腺部分切除術(shù)的編碼“06.3”，將甲狀腺峽部切除術(shù)的編碼“06.2”錯編成甲狀腺全部切除術(shù)的編碼“06.4”等。導(dǎo)致這種情況的原因是：醫(yī)生未按照“對患者實施手術(shù)的部位+術(shù)式+入路+其所患疾病的性質(zhì)”這一規(guī)則完整地填寫手術(shù)方案，或編碼員未認(rèn)真查看手術(shù)記錄或不了解手術(shù)分類的規(guī)則。

3.5 對本組病案中其他醫(yī)療照顧編碼“Z51”相關(guān)錯誤的分析 此類病案的編碼錯誤主要是：編碼員未查看患者的病歷資料，未按其實際病情對其病案進(jìn)行編碼。典型的案例為：某患者70歲，醫(yī)生對其病情的主要診斷為“左肺上葉小細(xì)胞肺癌（T4N0MO,ⅢA期）化療后”，編碼員將維持性化療“Z51.2”的編碼作為其主要編碼。實際上，該患者的病歷資料顯示，該患者于1年前經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)左肺占位性病變，在上級醫(yī)院經(jīng)纖支鏡檢查、免疫組化檢查被診斷患有“左肺上葉小細(xì)胞肺癌”，并采用EP方案進(jìn)行一個周期的化療。在本次住院期間，我院擬對該患者進(jìn)行維持性化療，但該患者及其家屬拒絕接受化療，故我院僅對其進(jìn)行對癥支持治療。因此，應(yīng)選擇肺癌對癥支持治療的編碼“Z51.8”作為其病案的主要編碼。

3.6 對本組病案中陰莖惡性腫瘤編碼“C60”相關(guān)錯誤的分析 此類病案的編碼錯誤主要是因醫(yī)生在患者病情的診斷書中未正確填寫其發(fā)病部位而造成的。典型的案例為：編碼員將陰莖高分化鱗狀細(xì)胞癌“C60.9”作為某患者病情主要診斷的編碼。實際上，該患者的病歷資料顯示，其陰莖頭部有一個大小約3.5CM×2.5CM的菜花樣包塊，故應(yīng)將陰莖頭高分化鱗狀細(xì)胞癌的編碼“C60.1”作為其病情主要診斷的編碼。

3 討論

3.1 對造成病案編碼錯誤原因的分析 1）病案室編碼員的責(zé)任心不強，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，在進(jìn)行病案編碼時看錯或未完整瀏覽患者病情的診斷、錄錯編碼或擅自丟棄編碼。2）編碼員必須具備基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、臨床流行病學(xué)、醫(yī)學(xué)術(shù)語、疾病分類規(guī)則等方面的知識，才能勝任對疾病進(jìn)行分類的工作[1]。但是，大多數(shù)醫(yī)院中編碼員的學(xué)歷較低，對相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識缺乏了解或?qū)膊》诸愐?guī)則的掌握度不足，因此易在進(jìn)行病案編碼時出錯。3）臨床醫(yī)生在為患者開具診斷單時書寫不規(guī)范、不完整、不清晰或在選擇其病情的“主要診斷”時出錯。在為患者開具診斷單時，應(yīng)在其所患的疾病中選擇對其健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療人員的精力最多或治療時間最長的疾病作為其病情的“主要診斷”。

3.2 減少病案編碼錯誤的對策 1）對病案室的編碼員進(jìn)行定期的培訓(xùn)，每月由取得編碼資質(zhì)者輪流為其授課。安排編碼員參加疾病與手術(shù)分類相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。在對編碼員進(jìn)行培訓(xùn)的過程中使其深入了解病案編碼工作的重要性。2）在對病案進(jìn)行編碼時若遇到常見病、多發(fā)病可查詢計算機編碼庫，若遇到新疾病、新技術(shù)或新項目的名稱應(yīng)按照規(guī)范的步驟進(jìn)行編碼查找，若遇到疑難或不清晰的病情診斷應(yīng)查閱書籍、進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)查詢或請教臨床醫(yī)務(wù)人員。3）成立病案編碼質(zhì)控小組，由考取編碼資質(zhì)證書的編碼員擔(dān)任質(zhì)控小組的成員，每個季度對已編目歸檔的病案進(jìn)行一次或一次以上的檢查，對發(fā)現(xiàn)的編碼問題進(jìn)行分析和匯總，在全科會議上進(jìn)行通報，并要求當(dāng)事人進(jìn)行整改。

總之，漏編碼是醫(yī)院病案中最常見的編碼錯誤。在醫(yī)院病案中，易發(fā)生編碼錯誤的疾病及手術(shù)包括燒傷和腐蝕傷、急性心肌梗死、非毒性甲狀腺腫、甲狀腺和甲狀旁腺手術(shù)和陰莖惡性腫瘤等。病案編碼工作是病案管理工作中專業(yè)性、技術(shù)性極強的一項工作。為了提高對病案進(jìn)行編碼的準(zhǔn)確性，編碼人員應(yīng)全面掌握病案管理的專業(yè)知識，熟悉基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床常見病及醫(yī)療操作等方面的知識及醫(yī)學(xué)術(shù)語，掌握國際疾病分類和我國衛(wèi)生部規(guī)定的有關(guān)疾病分類的編碼規(guī)則，并具備正確分析病案記錄及進(jìn)行編碼的能力[3]。

[1] 劉愛民. 對病案管理人員任職資格的要求. 醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊第2版，人民衛(wèi)生出版社，2011，9.

[2] 杜曉曦，劉春玲，鄧應(yīng)梅，等. 某醫(yī)院疾病分類質(zhì)量分析[J].中國病案，2014，15（12）：22-23.

[3] 馬鳳琴. 疾病編碼的缺陷分析及對策[J] . 中國病案，2015，16（11）：26-28.