金麗英

扣眼聯(lián)合繩梯穿刺對內(nèi)瘺使用的觀察

金麗英

血液透析是尿毒癥患者目前主要的治療方法，而動-靜脈內(nèi)瘺又是透析的首選血管通路，是患者的“生命線”［1］。由于血液透析3次/周，且使用較粗的16號、17號內(nèi)瘺針，每次穿刺的針眼較大，長期反復的穿刺易引起內(nèi)瘺的感染，長期透析患者的血管條件較差，修復功能較弱。因此，選擇一種理想的穿刺方法尤為重要。2012年11月至2013年4月作者對56例透析患者采用扣眼聯(lián)合繩梯穿刺的方法，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本組56例患者，男37例，女19例；年齡25～76歲。透析年限2～12年，其中高血壓腎病28例，糖尿病腎病19例，多囊腎性腎病5例，紅斑狼瘡性腎病2例，外傷引起腎衰竭2例。平均透析2～3次/周，4h/次。

1.2方法 （1）評估：每次穿刺前應通過望、觸、聽來評估內(nèi)瘺情況，根據(jù)患者內(nèi)瘺血管長度選擇2～3對穿刺點，動脈穿刺點：（1）向心方向穿刺：離吻合點＞2.5cm。（2）離心方向穿刺：離吻合點＞5cm穿刺距離：距離前次穿刺點最少1cm。動、靜脈針間距離＞6cm，動靜脈穿刺最好不在同一條血管上，以減少再循環(huán)，提高透析質量，且盡可能一針見血。（2）準備：每次穿刺前囑患者用洗手液清洗內(nèi)瘺側手臂，穿刺時嚴格執(zhí)行無菌操作，以進針點為中心用PVP碘消毒皮膚2遍，直徑＞8cm，內(nèi)瘺感染會使內(nèi)瘺喪失功能，嚴重者導致敗血癥。（3）方法：扣眼穿刺要求每次穿刺選擇同樣的進針點、進針角度、進針深度，而不同護士的穿刺手法可能不同。因此，最好由同一位護士連續(xù)穿刺，隧道形成前，尤其是新內(nèi)瘺盡量由高年資護士穿刺，提高穿刺成功率，以避免皮下血腫，影響下次穿刺［2］。一般非糖尿病患者6～8次，糖尿病患者10次可以形成隧道［3］。消毒后用三點固定法即左手的拇指和食指捏在穿刺點近端血管，有固定和充盈血管的作用，右手的中指向下繃緊穿刺點遠端的皮膚，有固定作用，以避免止血帶結扎壓力過大，穿刺時易發(fā)生浸潤塊，成功后貼上無菌創(chuàng)可貼，這樣既能保護針眼，又能防止?jié)B血，透析結束回血時用無菌棉球直接按壓在無菌創(chuàng)可貼上，減少針眼污染機會。第一次穿刺后，血痂是扣眼穿刺點的標志，每次穿刺前用生理鹽水濕潤血痂以易于去除，使用消毒鑷子夾去血痂，然后沿著原隧道緩慢進針，注意手勢要輕，感覺隧道形成后，即改為鈍針穿刺，鈍針穿刺前必須先確認隧道已經(jīng)形成，緩慢進針，在感覺進針較緊時不能使用蠻力，應邊捻轉邊進針。特別要注意的是無進血管時的突破感，穿刺難度會較大。若鈍針穿刺有困難，可再使用銳針穿刺幾次，穿刺時注意沿原隧道進針，感覺有隧道形成后，再試用鈍針穿刺。第一對穿刺點形成隧道，能用鈍針順利穿刺后，在距第一對穿刺點1cm處用同樣方法選擇第二對穿刺點，血管條件允許選擇2～3對穿刺點，每次透析交替使用。（4）健康指導：注意保持內(nèi)瘺側手臂的清潔，囑患者每次透析前用洗手液清洗手臂。透析結束用彈力繃帶包扎10分鐘～20分鐘后逐漸松解，觀察有無血液外滲，避免加壓時間過久，引起血液流通不暢，引起血栓，＜4h避免穿刺點敷料潮濕，引起局部感染。穿刺時不順利或有局部內(nèi)滲血的情況，護士應指導患者透析結束24h后用溫水毛巾作局部熱敷，3～5次/d，15～20min/次，熱敷后用喜療妥藥膏涂于穿刺點，并用指腹輕輕按摩，以軟化血管，預防硬節(jié)形成［4］。造瘺側手臂不能受壓、受涼、提重物，衣袖要寬松，不能佩戴過緊的飾物，指導睡眠時避免壓迫造瘺側手臂，教會患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢，每日早、中、晚3次自我監(jiān)測內(nèi)瘺，如觸摸血管搏動有力伴震顫，耳聽吹風樣血管雜音響亮表示血管內(nèi)瘺通暢，內(nèi)瘺雜音改變，搏動減弱，局部血管曲張結節(jié)形成條索提示有狹窄可能，及早作多普勒檢查，發(fā)現(xiàn)血栓及時作處理。

2　結果

51例患者內(nèi)瘺保持完好，完好率91%，使用壽命平均3～4年，最長8年，出現(xiàn)閉瘺3例，無內(nèi)瘺感染患者。

3　討論

內(nèi)瘺使用時間的長短與患者的重視程度和自我護理相關，更與護士的穿刺技術和關心相關［5］。對于已在做血液透析的患者，護理人員要使其明確內(nèi)瘺對于治療的重要作用，作者采取扣眼聯(lián)合繩梯穿刺56例，血流量達到透析要求，均成功透析。解決血管條件差繩梯穿刺困難的問題，也避免單純扣眼穿刺止血難、穿刺點易感染的難題。無論對于促進疾病的治療還是提高患者的生活質量均有積極的作用。

1 龔麗萍 . 老年維持性血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺的護理 . 中國醫(yī)學創(chuàng)新， 2012，（26）：49～50.

2 王文娟， 應迎娟， 吳春燕， 等. 鈍針對預防內(nèi)瘺扣眼法穿刺并發(fā)癥的效果研究.中國實用護理雜志， 2010， 26（9）：26～27.

3 王文娟等，穿刺方法對血透動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的影響。中華護理雜志，2009，44（2）：180～181.

4 馬思慧，吳美霞，王若江.影響動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率的因素及應對措施. 醫(yī)學信息（中旬刊），2011，1：183～184.

5 郝晶，王紅.透析后自體內(nèi)瘺周圍皮下血腫的分析及護理.中國血液凈化雜志，2006，5（7）：405.

·醫(yī)院管理·

311800 浙江省諸暨市中醫(yī)醫(yī)院