周郁

16例溺水兒童救治的護(hù)理體會

周郁

溺水是兒童時期常見的意外事故。在我國，溺水是0～14歲兒童的第一位死因[1-2]，也是兒童、青少年致傷致殘的最重要原因。淡水淹溺后血液被稀釋，血容量增加，血漿電解質(zhì)濃度減低可引起肺水腫及電解質(zhì)紊亂，加之窒息而產(chǎn)生腦水腫，嚴(yán)重者可致死亡。本科自2008年7月至2015年7月共收治溺水兒童16例，現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 16例溺水兒童中，男10例，女6例；年齡1～14歲，平均6.3歲；均為淡水淹溺。原因多數(shù)為玩耍時不慎落水，也有下河游泳體力不支造成。溺水時間最長20min，最短2min。其中10例在入院前得到及時的院前急救，救助者包括患兒家長、周圍群眾和120急診醫(yī)生。溺水季節(jié)：春季2例，夏季9例，秋季2例，冬季3例。

1.2 治療與結(jié)果 入院后先評估，對無呼吸心跳者予以心肺復(fù)蘇，本組有5例到達(dá)醫(yī)院時已無呼吸心跳，經(jīng)搶救有1例復(fù)蘇成功；另4例因溺水時間過長，未能存活。對已院前急救生命體征存在的11例予以保持呼吸道暢通、抗感染、防止肺腦水腫、保護(hù)重要臟器功能及康復(fù)治療等措施，患兒治愈后出院。

2 護(hù)理

2.1 呼吸道管理 首先對溺水患兒進(jìn)行呼吸道清理，保持呼吸道通暢，一般取側(cè)臥或平臥，頭偏向一側(cè)，用手指和吸引器清除口鼻內(nèi)泥沙、水草等，頸肩部抬高10°～15°，給予低流量吸氧，予心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。對呼吸衰竭或呼吸不規(guī)則患兒行氣管插管，并根據(jù)患兒血?dú)夥治黾靶夭坑跋駥W(xué)改變調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。予2h一次翻身拍背，拍背時取側(cè)臥位，用空杯狀手掌叩擊雙肩，由下而上，由外而內(nèi)，使呼吸道異物和分泌物易于排出。6例患兒溺水時間長，可能飲入大量水或泥沙等，故為了防止嘔吐物引起再次窒息，采用胃腸減壓吸出胃內(nèi)容物，均未發(fā)生再次窒息。

2.2 監(jiān)測生命體征 患兒落水后往往會出現(xiàn)體溫過低，故入院時應(yīng)去除身上濕透的衣褲，用干毛巾擦干身體然后使用蓋被、毛毯等保暖，可用毛巾包裹熱水袋保溫或烤燈輻射取暖[3]。予24h心電監(jiān)護(hù)，每隔1h監(jiān)測血壓、血糖、體溫等生命體征的變化。若持續(xù)昏迷患兒應(yīng)定期給予格拉斯哥昏迷評分，也可通過呼喚患兒，給予疼痛刺激來觀察患兒反應(yīng)，并根據(jù)患兒肢體運(yùn)動、深淺反射等動態(tài)觀察意識情況。一般昏迷或病情較重患兒應(yīng)予留置導(dǎo)尿并密切觀察和記錄24h尿量、尿色的變化，指導(dǎo)合理補(bǔ)液，防止發(fā)生腎功能衰竭[4]。

2.3 盡快建立靜脈通路 患兒一到醫(yī)院就應(yīng)盡快建立外周靜脈通路，最好能開通2條以上靜脈通路，一般選擇手背靜脈和下肢內(nèi)踝處大隱靜脈屬支，為爭取時間可同時在不同部位尋找合適的靜脈通路，及早準(zhǔn)確使用急救藥品，并根據(jù)血?dú)獾然?yàn)結(jié)果及早糾正酸堿平衡和水電介質(zhì)紊亂，輸液時盡量作加溫處理以防體溫進(jìn)一步降低。如能度過危險期可考慮行頸內(nèi)靜脈穿刺留置深靜脈導(dǎo)管用于輸液及營養(yǎng)支持。

2.4 防止肺、腦水腫 根據(jù)病情需要選用甘露醇、速尿、甘油果糖、激素等，并嚴(yán)格限制液體量。對于院外已心肺復(fù)蘇、入院后仍昏迷的患兒，給予亞低溫腦保護(hù)治療（如冰帽）。亞低溫能減輕腦水腫，降低腦的代謝率，還可以減輕再灌注后炎癥反應(yīng)[5]。肺水腫時將50%酒精加在氧氣通過的水瓶中以降低肺泡中水表面張力，從而改善氣體交換。呼吸衰竭者予正壓通氣輔助治療[6]。本組4例患兒有嚴(yán)重肺、腦水腫，經(jīng)積極對癥治療后均恢復(fù)良好，未留明顯后遺癥。

2.5 及早使用抗生素 溺水有可能造成細(xì)菌、真菌、寄生蟲等的吸入，故入院后需急診查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等，并及時給予足量的廣譜抗生素治療。本組存活的12例患兒均早期使用頭孢類抗生素如羅氏芬等，后期根據(jù)患兒感染情況結(jié)合血、痰等培養(yǎng)結(jié)果使用萬古霉素、美平等抗生素，直到患兒感染控制。

2.6 心理護(hù)理 患兒入院后，醫(yī)護(hù)人員除了及時參與搶救外，還需積極和家屬溝通，及時給予家屬安慰和心理支持，鼓勵家屬齊心協(xié)力配合好醫(yī)護(hù)人員的救治工作。將患兒病情及時反饋給家屬，對預(yù)后情況也應(yīng)向家屬說明，病情危重者要告之家屬并發(fā)病危通知書，讓其有一定的心理準(zhǔn)備。對神志已恢復(fù)清楚的患兒應(yīng)多鼓勵安慰，多與之交流取得信任后方便配合治療。

2.7 健康教育 通過開展健康教育對兒童的父母尤其是母親采取干預(yù)措施，提高他們的安全認(rèn)知水平和自身行為改變，從而降低兒童溺水發(fā)生率[7]。指導(dǎo)家長增強(qiáng)安全防范意識，同時加強(qiáng)對孩子的安全教育，尤其寒暑假期間兒童放假在家，而家長可能忙于工作沒時間看管孩子是導(dǎo)致意外發(fā)生的重要原因，故沒有家長陪同時要求孩子不要隨便到江、河、湖、海等深水域玩?；蛴螒?。有條件的家庭可以在暑假把孩子送到正規(guī)的游泳培訓(xùn)班學(xué)習(xí)游泳技能以減少溺水的發(fā)生。另外，加強(qiáng)宣傳、普及全民急救知識很有必要，可以明顯降低兒童溺水的病死率。

[1] 朱旭豪,張銘驅(qū),藍(lán)志輝,等.2008-2013年清遠(yuǎn)市0～18歲農(nóng)村兒童溺水傷害死亡流行病學(xué)調(diào)查[J].職業(yè)與健康,2014,30(23):3449-3451.

[2] 農(nóng)全興,楊莉.兒童溺水流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中國公共衛(wèi)生,2006,22 (3):363-365.

[3] 楊倩.兒童溺水的護(hù)理體會[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志,2008,5(13):1201-1202.

[4] 江曉春.溺水兒童30例的護(hù)理體會[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志, 2010,18(2):186.

[5] 裴亮,劉春峰,郭張妍.兒童溺水23例臨床分析和救治體會[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué),2014,21(2):110-111.

[6] 唐青,邱萍.兒童溺水 23例院內(nèi)急救體會[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2007,20(12):1433-1434.

[7] 鐘政武,周招美,王月武.溺水兒童死亡危險因素與干預(yù)措施的探討[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(2):199.

2016-06-26）

（本文編輯：陳麗）

314000 嘉興市第二醫(yī)院兒科

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