莊云強 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

微型鋼板治療MasonⅢ型橈骨頭骨折療效觀察

莊云強 張軍 周龍 景靈勇 劉觀燚

橈骨頭骨折是臨床較為常見的上肢骨折，是關節(jié)內骨折的一種。占全身骨折的3%，占肘部骨折的1/3～1/2[1-3]。流行病學資料顯示橈骨頭粉碎性約占橈骨頭骨折的11.8%，而粉碎性骨折中約有36.8%～75%的患者伴發(fā)肘部其他合并傷[3-4]。橈骨頭具有特殊的形態(tài)及功能，其治療效果的好壞直接影響肘關節(jié)功能的康復。目前較為常用的治療手段為手術治療，常采用的手術方法為鈦板內固定治療[5]。筆者選取2010年1月至2014年12月對135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者采用鈦板內固定治療，取得較好療效，并對引起肘關節(jié)功能障礙的原因分析及總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 135例MasonⅢ型橈骨頭骨折患者中男76例，女59例；年齡18～78歲，平均37.8歲；左側64例，右側71例。致傷原因：摔傷56例，交通傷39例，高處墜落傷41例；均為閉合性骨折。受傷至手術時間3～

15d，平均6d。合并尺骨冠狀突骨折73例，尺骨鷹嘴骨折21例，內側副韌帶損傷58例，肘關節(jié)后脫位28例，同側橈骨遠端骨折7例。

1.2 治療方法 入院后抬高患肢，消腫，肘關節(jié)石膏托固定制動，手術均在臂叢麻醉下進行，取平臥位，根據(jù)合并傷采用肘后正中縱形切口或內外側聯(lián)合切口。對于單純橈骨頭骨折患者，采用Kocher切口，沿肘肌與尺側腕伸肌間隙進入，避免損傷橈神經深支。切開關節(jié)囊及環(huán)狀韌帶，充分暴露橈骨頭及骨折碎片，清理骨折端血凝塊，根據(jù)骨折片的具體情況，選用AO微型螺釘先定橈骨頭碎骨片，鈦板放置在橈骨頸的外側，即“安全區(qū)”[6]。如橈骨頭復位后與橈骨干間有骨缺損，可自肱骨外髁取骨填充以恢復高度。C型臂X線機透視骨折對位對線良好及關節(jié)面位置滿意，沖洗，修復環(huán)狀韌帶及關節(jié)囊后逐層縫合，關閉切口。肘關節(jié)三聯(lián)征手術方法主要參考Pugh等[7]方法，先后對冠狀突、橈骨頭及韌帶結構重建固定。

1.3 術后處理 術后24h內預防性應用頭孢類抗生素，所有患者均未出現(xiàn)傷口感染。術后患肢三角巾懸吊2周，期間允許肘關節(jié)被動屈伸鍛煉，避免旋轉運動。2周后主動鍛煉，前臂旋轉鍛煉時肘關節(jié)需置于90°屈曲位。術后即刻及1、3、6、12個月攝肘關節(jié)X線正側位片，觀察骨折復位、愈合時間、骨性關節(jié)炎及異位骨化情況。

1.4 療效判定 按照Broberg-Morrey[8]的肘關節(jié)評分標準，從患者肘關節(jié)疼痛、肌力、穩(wěn)定性以及肘關節(jié)活動度4個方面進行評分，標準總分100分，95～100分為優(yōu)，80～94分為良，60～79分為可，0～59分為差。

2 結果

所有患者均隨訪12～24個月,平均15.4月；骨折愈合時間為3～6個月，平均4個月。未見不愈合和橈骨頭壞死，未見肘關節(jié)不穩(wěn)定，出現(xiàn)異位骨化5例，有明顯的肘關節(jié)活動受限，均進行肘關節(jié)松解，達到良好效果。按照Broberg-Morrey標準評分,優(yōu)45例,良66例,可13例，差11例，優(yōu)良率82.2%，不滿意率17.8%。

3 討論

肘關節(jié)是一個復合鉸鏈關節(jié)，其解剖結構非常復雜，橈骨頭參與肘關節(jié)屈伸及前臂旋轉活動的重要結構，肘關節(jié)外翻性的30%由橈骨頭提供，橈骨頭還具有防止肘關節(jié)后外旋轉不穩(wěn)的作用，同時也是阻擋肘關節(jié)后脫位的重要結構，完整的橈骨頭成為重要的肘關節(jié)穩(wěn)定裝置。因此，在治療粉碎性橈骨頭骨折，特別是伴有側副韌帶損傷時，必須將橈骨頭解剖復位，堅強內固定，以保持肘關節(jié)功能的穩(wěn)定性。

對于MasonⅢ型橈骨頭骨折，多數(shù)情況下采用切開復位內固定。Zwingmann等[9]對不同方法治療橈骨頭骨折的結果進行Meta分析，顯示對MasonⅢ型骨折采用切開復位內固定的成功率為92%。切開復位內固定的目的是解剖復位關節(jié)面和牢固固定骨折端，允許肘關節(jié)早期可以開始功能鍛煉，最大程度減少后遺癥。Carrigan等[10]建議只要有可能應首選切開復位內固定術，尤其對于MasonⅡ、Ⅲ型橈骨頭骨折。對于MasonⅢ型橈骨頭骨折的內固定物大多采用微型鋼板固定[11]。微型鋼板能在牢固固定的同時提供有效的支撐，可有效防止術后橈骨頭的再次塌陷。手術時最大程度恢復橈骨頭的解剖形態(tài)，多角度進行固定，保持肘關節(jié)的穩(wěn)定性，有利于患者術后早期康復。大多數(shù)患者術后效果較好，然而仍有部分患者術后出現(xiàn)許多并發(fā)癥,其中骨化性肌炎、肘關節(jié)僵硬、前臂旋轉伸屈功能障礙較常見，這些并發(fā)癥與手術技術（最主要的是微型鋼板放置位置）及骨折粉碎程度、骨片的大小、數(shù)量等有關。

一般認為鋼板放置在“安全區(qū)”不會影響上尺橈關節(jié)活動范圍，術中可以通過以下方法來確認：（1）當前臂處于中立位時大致位于橈骨頸突和橈骨背側Lister結節(jié)之間90°范圍通過橈骨縱向軸投射到橈骨頭近端的范圍[12]，鋼板近端寬度不應超過橈骨頭周徑的1/4。（2）上尺橈關節(jié)非關節(jié)區(qū)位于橈骨頭外側約110°的區(qū)域[13]。（3）術中前臂最大范圍旋后、旋前，在橈骨頭上尺橈關節(jié)處作記號，兩者間就是“安全區(qū)”。（4）根據(jù)橈骨頭上尺橈關節(jié)區(qū)的外觀、形狀等解剖學特點具有較大的差異性來確認，關節(jié)面區(qū)較非關節(jié)面區(qū)更寬大、色澤更明亮，具有角狀突起，橫斷面上可以觀察到月牙形突起[12]。由于手術時前臂的放置位置不正確，麻醉后肘關節(jié)關節(jié)囊松弛導致前臂過度旋轉，粉碎性骨折難以辨認關節(jié)面的解剖特點而無法重建安全區(qū)等原因，往往使鋼板不能完全位于安全區(qū)內，影響上尺橈關節(jié)的吻合度，術后發(fā)生機械阻擋，使前臂旋轉活動范圍減少，創(chuàng)傷性關節(jié)炎發(fā)生率增加，從而影響伸屈導致肘關節(jié)僵直。因此在置入鋼板前明確安全區(qū)位置十分重要。

骨片粉碎不規(guī)則、骨片太小，螺釘無法固定，可影響MasonⅢ型骨折手術效果，有時鉆孔導致骨片再次碎裂，使鋼板固定難度增加，需加用螺釘輔助固定，甚至切除橈骨頭。對于MasonⅢ、Ⅳ型橈骨頭骨折，當粉碎性骨折累及整個橈骨頭而使骨折塊多于3塊，甚至伴有關節(jié)脫位時，內固定難以獲得滿意的效果[14]。Chen等[15]對45例MasonⅢ型橈骨頭骨折隨機分組行人工橈骨頭置換或內固定手術,結果內固定組的肘關節(jié)活動喪失、內固定松動、異位骨化、骨不連及深部感染等并發(fā)癥發(fā)生率高達47.8%。Ruan等[16]比較了置換與內固定手術治療MasonⅢ型骨折的效果,發(fā)現(xiàn)內固定組并發(fā)癥發(fā)生率達50%的,滿意率只有12.5%。本組患者手術效果不滿意率也高達17.8%。

引起肘關節(jié)活動受限的因素還有許多，如安全區(qū)內橈骨頭頸交界處的解剖變異大，術中鋼板匹配程度低，鋼板經人工塑形后造成的骨折畸形愈合，特別是旋轉畸形，影響了上尺橈關節(jié)的適配性，使橈骨旋轉時某一方向活動范圍減少，可導致肘關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。又如鋼板與環(huán)狀韌帶接觸，影響前臂旋轉，術后環(huán)狀韌帶水腫造成環(huán)狀韌帶卡壓，影響前臂旋轉功能鍛煉，導致局部組織粘連。

很多醫(yī)師認為橈骨頭骨折時橈骨頭需保留，不可輕易切除。因此，對于所有的橈骨頭骨折均進行切開復位內固定，而不考慮其粉碎程度。這一做法可導致術后并發(fā)癥增多，肘關節(jié)功能恢復不理想，行二次肘關節(jié)松解手術的機會增加，對于MasonⅢ型橈骨頭骨折患者防止肘關節(jié)功能障礙手術技巧和安全區(qū)確認非常重要。

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2016-03-25）

（本文編輯：嚴瑋雯）

2014年浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2014KYA201）

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莊云強，E-mail：bfzy9007@163.com