于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)的經(jīng)驗體會

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 王寶

腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝臟良、惡性腫瘤較傳統(tǒng)開腹肝切除術(shù)有明顯微創(chuàng)優(yōu)勢，且不影響治療效果[1]。目前，腹腔鏡肝切除術(shù)在國內(nèi)已廣泛開展，但大多集中在三級醫(yī)院，基層醫(yī)院開展此類手術(shù)報道不多。本院從2015年1月至2016年4月共開展腹腔鏡肝切除術(shù)7例，現(xiàn)將基層醫(yī)院開展該手術(shù)的經(jīng)驗體會總結(jié)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組患者男3例，女4例；年齡42～72（61.0± 10.1）歲；無心肺功能不全者，無肝硬化、無病毒性肝炎者；均行腹腔鏡肝切除術(shù)。術(shù)前診斷考慮右肝局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）1例，位于右肝Ⅶ段；單純左肝外葉結(jié)石1例；膽總管結(jié)石+左肝外葉結(jié)石2例；膽囊結(jié)石+膽總管結(jié)石+左肝外葉結(jié)石3例?；颊咝g(shù)前Child-Pugh分級均為A級。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，建立氣腹（＜14mmHg），4孔法建立操作通道，其中1例患者FNH位于右肝Ⅶ段，故鏡頭Trocar選在腋前線肋弓下5cm，由臍部上方切口鏡頭指引下穿刺，其他操作孔分散在右側(cè)腹部，并取左側(cè)臥位60°。合并膽總管結(jié)石的5例患者選用5孔法，主要操作使用的一次性Trocar位于左上腹偏下位置，以利于游離肝臟韌帶及切除肝臟，向上靠近劍突下取0.5cm操作孔用于膽道鏡取石，膽道鏡與膽總管夾角＞90°會使膽道鏡處理膽總管的操作變得容易，最理想的角度是操作鉗與膽總管夾角為90°，這樣處理膽總管及肝內(nèi)膽管同樣便捷。另1例單純左肝外葉結(jié)石患者省略劍突下操作孔；肝圓韌帶靠近腹壁離斷，切除肝臟時可用于牽拉肝臟又不影響手術(shù)視野，離斷鐮狀韌帶及左側(cè)冠狀韌帶、三角韌帶；夾閉三角韌帶血管并切斷；左肝下離斷小網(wǎng)膜及分支血管，打開文氏孔處網(wǎng)膜，紅色導(dǎo)尿管自左向右通過文氏孔作預(yù)阻斷，然后處理膽囊及膽總管，操作同腹腔鏡膽總管探查術(shù)[2]；高頻電刀標(biāo)記左肝外葉預(yù)切線，預(yù)切線要在鐮狀韌帶內(nèi)側(cè)，這樣既可以切除左肝矢狀段并將結(jié)石處理干凈，又便于處理膽管殘端。本組1例患者在切除肝臟組織過程中偏離至外側(cè)遇到矢狀段，因左肝矢狀段較寬無法夾閉，改用切割閉合器離斷。切除肝臟過程中阻斷第一肝門，每次不超過15min；最后肝臟斷面高頻電凝燒灼止血或縫扎止血，懷疑膽漏處亦縫扎；探查無出血及膽漏后創(chuàng)面止血紗布覆蓋，放置肝上及肝下引流管各1根，去除切除的組織后關(guān)閉腹腔。

2 結(jié)果

本組5例患者腹腔鏡肝切除術(shù)成功，F(xiàn)NH患者術(shù)中出血約800ml，3例術(shù)中出血約100ml，1例術(shù)中出血約300ml；手術(shù)時間210～300（257.00±30.27）min；術(shù)后肛門首次排氣時間23～73（41.00±18.21）h；術(shù)后發(fā)生膽漏1例，2周后消失，均無術(shù)后出血、感染、黃疸、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，其中1例因膽囊炎癥重，術(shù)中膽囊病理報告膽囊癌而中轉(zhuǎn)行膽囊癌根治手術(shù)，另1例左肝外葉與腹壁粘連致密，分離時腹膜切開范圍較大，導(dǎo)致皮下氣腫嚴(yán)重而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

3 討論

腹腔鏡肝切除術(shù)是難度高、風(fēng)險大的腹腔鏡手術(shù)之一，自1991年Reich完成世界首例腹腔鏡肝切除術(shù)[3]，至今已有近25余年。截止2013年10月蔡秀軍[4]統(tǒng)計全球己完成腹腔鏡肝切除術(shù)僅3 000例左右。這說明腹腔鏡肝切除術(shù)發(fā)展緩慢，一方面在于技術(shù)水平不足，另一方面在于手術(shù)觀念未及時轉(zhuǎn)變。隨著國內(nèi)外各大肝癌中心腹腔鏡肝切除術(shù)的廣泛開展，近幾年腹腔鏡肝切除術(shù)例數(shù)呈倍數(shù)增長，但大多在三級醫(yī)院，基層醫(yī)院報道不多。

結(jié)合本院及周邊基層醫(yī)院實際情況，筆者認(rèn)為基層醫(yī)院目前無法廣泛開展腹腔鏡肝切除術(shù)的原因有以下幾點(diǎn)。（1）手術(shù)經(jīng)驗不足，基層醫(yī)院醫(yī)師肝臟手術(shù)經(jīng)驗大部分來源于肝臟外傷，嚴(yán)重的肝外傷患者大多死于院前或手術(shù)前，有手術(shù)機(jī)會的患者大多是Ⅰ～Ⅳ級肝損傷[5]，手術(shù)主要是肝修補(bǔ)術(shù)或加用填塞止血術(shù)，這與解剖性肝切除及肝部分切除術(shù)技術(shù)差異較大。（2）病源少，高難度手術(shù)多。患者一旦懷疑肝臟腫瘤大多轉(zhuǎn)診到三級醫(yī)院，導(dǎo)致基層醫(yī)院腹腔鏡肝切除術(shù)病源減少。另一方面，肝內(nèi)膽管結(jié)石屬于良性疾病，大多患者會在基層醫(yī)院就醫(yī)，但肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有肝臟萎縮及正常肝組織代償性肥大、肝門旋轉(zhuǎn)、腹腔粘連，腹腔鏡手術(shù)難度高，容易導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)失敗而中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。（3）腹腔鏡膽總管手術(shù)不熟練。肝內(nèi)膽管結(jié)石患者常合并有膽囊結(jié)石及膽總管結(jié)石，因此手術(shù)醫(yī)師需要具備熟練的腹腔鏡膽總管手術(shù)技術(shù)及能力，否則會導(dǎo)致手術(shù)時間明顯延長，增加手術(shù)風(fēng)險，或直接導(dǎo)致手術(shù)醫(yī)師放棄選擇腹腔鏡肝切除術(shù)。（4）很多基層醫(yī)院缺乏基本的切肝手術(shù)器械，如超聲刀、腹腔鏡多功能手術(shù)解剖器、氬氣刀、高壓水刀、微波刀、腹腔鏡下切割吻合器及結(jié)扎速血管閉合系統(tǒng)等。

本科室有多位醫(yī)師在上海、杭州等知名肝臟外科中心接受過系統(tǒng)的開放及腹腔鏡肝膽手術(shù)操作培訓(xùn)，在經(jīng)過5年的準(zhǔn)備后開展了7例腹腔鏡肝切除術(shù)，雖然數(shù)量很少，但打破了本院腹腔鏡肝切除術(shù)的瓶頸，技術(shù)水平也正在不斷提高。

筆者對在基層醫(yī)院開展腹腔鏡肝切除術(shù)初步總結(jié)經(jīng)驗體會如下。（1）手術(shù)醫(yī)師應(yīng)經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)，充分掌握肝臟解剖，有熟練的開腹手術(shù)經(jīng)驗。（2）選擇相對容易的疾病開展腹腔鏡肝切除術(shù)，最好是肝臟邊緣Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ段的良、惡性腫瘤。（3）目前腹腔鏡左肝外葉切除手術(shù)被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6-7]，原因在于此手術(shù)遠(yuǎn)離第一肝門及第二肝門，無需解剖第三肝門，相對風(fēng)險較低，必要時還可以使用切割閉合器斷肝。因此在沒有更合適的病例時可以考慮左肝外葉病變?yōu)檫x擇對象，以降低手術(shù)難度。（4）膽總管結(jié)石合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者可以在左肝斷肝后從左肝管取石[8]。本組1例患者嘗試此方法取石，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽道鏡探查困難，原因在于肝管斷端位置較高，筆者團(tuán)隊也曾有1例開腹手術(shù)經(jīng)左肝膽道斷端取石導(dǎo)致結(jié)石進(jìn)入右肝管的經(jīng)歷，因此建議腹腔鏡肝切除術(shù)初學(xué)醫(yī)師處理膽總管結(jié)石仍需要行膽總管切開取石術(shù)。（5）行左肝外葉切除時要在鐮狀韌帶左側(cè)1cm作預(yù)切線[9]，當(dāng)左肝矢狀段受累時鐮狀韌帶右側(cè)1cm作預(yù)切線，這樣既可以切除左肝矢狀段又便于處理膽管殘端。（6）左肝外葉切除時要備用腹腔鏡下切割閉合器以備應(yīng)急之用，或使用切割閉合器斷肝，雖然醫(yī)療費(fèi)用增加，但是手術(shù)風(fēng)險降低，手術(shù)時間明顯縮短。（7）肝門阻斷建議行全肝血流阻斷，斷肝過程中處理肝靜脈，腹腔鏡肝切除術(shù)初學(xué)醫(yī)師行解剖性肝切除或選擇性肝門阻斷時可能會損傷門靜脈或肝靜脈血管導(dǎo)致大出血。全肝血流阻斷時阻斷帶（大多使用紅色導(dǎo)尿管）在第一肝門下方需從左側(cè)向右側(cè)穿過，如自右向左置入導(dǎo)尿管易被尾狀葉阻擋無法穿出。

總之，患者在基層醫(yī)院就醫(yī)便捷，經(jīng)濟(jì)成本相對低，隨訪復(fù)診容易。在臨床手術(shù)技術(shù)不斷提升的情況下，如何使患者愿意留在基層醫(yī)院就診卻是急需解決的問題。筆者相信基層醫(yī)院在技術(shù)和設(shè)備不斷提升的前提下，在分級診療政策的指引下，腹腔鏡肝切除術(shù)在基層醫(yī)院的臨床普及程度將會不斷提升。

[1]蔡秀軍.腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀與展望[J].浙江大學(xué)學(xué)報,2014,43(6): 646-651.

[2]于洪武,張蕓,代偉,等.腹腔鏡膽總管結(jié)石手術(shù)方式的合理選擇[J].肝膽胰外科雜志,2104,26(2):140-142.

[3]Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liverlesions[J].ObstetGynecol,1991,78(5 Pt2):956-958.

[4]蔡秀軍.腹腔鏡肝切除的進(jìn)展[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2013,25(10): 1083-1085.

[5]陳孝平,石應(yīng)康,段德生.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002: 540-541.

[6]劉榮,胡明根.腹腔鏡解剖性肝切除若干問題的探討:中國人民解放軍總醫(yī)院10年經(jīng)驗[J].中華腔鏡外科雜志,2010,3(6):466-473.

[7]Pearce N W,Fabio F D,Milal M A,et al.Laparoscopic left hepatic-tomy with extraparenchymal inflow control[J].Am Coll Surg, 2011,213(5):23-27.

[8]劉榮,胡明根,趙向前,等.完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用[J].中華消化外科雜志,2007,2(6):25-28.

[9]黃玉斌,盧榜裕,察小勇,等.腹腔鏡解剖性肝葉切除術(shù)治療肝良惡性病變[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(8):618-620.

2016-05-18）

（本文編輯：李媚）

314300 海鹽縣人民醫(yī)院普外科

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