邱　荃，徐立然，馬秀霞，李亮平，扶　偉，丁　雪，楊超華

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

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·綜述·

中醫(yī)藥治療艾滋病肺部感染思路及方法*

邱荃1，徐立然2，馬秀霞2，李亮平2，扶偉2，丁雪2，楊超華1

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

摘要艾滋病患者由于免疫系統(tǒng)的缺陷，常會合并各種機(jī)會性感染，尤其是肺部感染。近年來，醫(yī)務(wù)工作者在臨床上運用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥手段治療艾滋病合并肺部感染，方法多樣，療效確切，具有明顯優(yōu)勢?，F(xiàn)將近年來艾滋病合并肺部感染研究報道及臨床治療思路和方法的文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)概述，為今后中醫(yī)藥對該病預(yù)防、臨床治療和科學(xué)研究提供思路。

關(guān)鍵詞艾滋??；肺部感染；中醫(yī)藥治療；辨證論治；綜述

自20世紀(jì)80年代中國中醫(yī)研究院(現(xiàn)中國中醫(yī)科學(xué)院)派專家赴坦桑尼亞開展中醫(yī)藥治療艾滋病項目以來，中醫(yī)藥逐漸在艾滋病的臨床治療、科學(xué)研究等領(lǐng)域發(fā)揮了重要作用[1]。肺部感染是艾滋病患者較為常見的機(jī)會性感染，占機(jī)會性感染的50.0%～69.6%[2-4]。其作為免疫力缺陷后的首發(fā)表現(xiàn)，已成為艾滋病患者死亡的主要原因之一[5-6]。越來越多的醫(yī)務(wù)人員運用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥治療艾滋病合并肺部感染，取得了一定的成果。筆者在此綜述艾滋病合并肺部感染的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，并總結(jié)近年來運用中醫(yī)藥治療該病的思路及方法，以展示目前中醫(yī)藥治療艾滋病合并肺部感染的現(xiàn)狀，并對中醫(yī)藥治療本病進(jìn)行思考。

1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及治療方法

在感染人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)后，人體免疫細(xì)胞在數(shù)量及功能上出現(xiàn)缺陷，HIV感染者的CD4+T淋巴細(xì)胞進(jìn)行性減少甚至消失，與此同時也導(dǎo)致粒細(xì)胞的功能缺陷。這些免疫功能的變化，增加了患者感染細(xì)菌、病毒、寄生蟲等的可能性，使肺部感染幾率上升。肺部感染種類繁多，有卡氏肺孢子蟲肺炎(PCP)、巨細(xì)胞病毒(CMV)肺炎、弓形蟲感染、結(jié)核病、非典型分支桿菌病，及念珠菌肺炎等，其中以PCP和結(jié)核病多發(fā)。當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞>500/mm3時，患者很少發(fā)生機(jī)會性感染；當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞>350/mm3時，其臨床癥狀與普通肺結(jié)核患者相似；但當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞<200/mm3時，則易感PCP、CMV、真菌、細(xì)菌，以及非典型分枝桿菌[7-8]。

艾滋病合并肺部感染的發(fā)生機(jī)制與體內(nèi)的T淋巴細(xì)胞亞群、肺泡巨噬細(xì)胞的吞噬功能，及其誘生TNF-α和血清水平TNF-α水平、淋巴細(xì)胞誘生IL-2、肺組織TLR2、TLR4基因表達(dá)、肺組織勻漿的變化聯(lián)系密切。致病因素破壞肺的免疫防御機(jī)制，可使肺的纖毛清除系統(tǒng)功能低下、黏液腺分泌抗微生物物質(zhì)能力喪失，血清補(bǔ)體成分變少、肺巨噬細(xì)胞的吞噬作用衰退，導(dǎo)致病菌吸入氣道或異位感染灶病原體經(jīng)血液送達(dá)到肺泡，從而使肺部感染發(fā)生率增加[9]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病的治療主要有以下3個途徑[9]：①使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄(HAART)療法抑制病毒的復(fù)制，使各種免疫異常改變恢復(fù)正常或者接近正常水平；②明確病原體后，根據(jù)不同的病原體針對性治療；③抗菌藥的預(yù)防與運用。以上方法雖然在一定程度上起到了作用，但HAART療法所產(chǎn)生的副作用和耐藥性，以及預(yù)防PCP為代表的藥物復(fù)方新諾明在長期運用后產(chǎn)生的副作用等問題不容忽視。

2中醫(yī)藥臨床治療思路及方法

艾滋病合并肺部感染主要臨床表現(xiàn)為咳嗽、氣喘、呼吸困難、咯痰、發(fā)熱等，屬中醫(yī)學(xué)“咳”“喘”“痰”等范疇。臨床各家以中醫(yī)辨證論治為基本原則，從不同角度論治本病，并取得了良好的效果。

2.1從“痰”論治

痰為人體津液代謝和輸布障礙形成的病理產(chǎn)物，具有黏滯積聚、凝結(jié)膠著、流動不暢等特點?！鞍俨《嘤商底魉睢?，其隨氣流行，內(nèi)至五臟六腑，外達(dá)四肢百骸、肌膚腠理，導(dǎo)致多種疾病。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肺、脾、腎對水液代謝輸布起著重要作用，而艾滋病合并肺部感染患者在發(fā)病過程中多表現(xiàn)為肺衛(wèi)不固、脾失樞機(jī)、腎不納攝等，終致臟腑氣血陰陽虧虛，機(jī)體免疫功能下降?！疤怠毕喈?dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的水鈉儲留、代謝產(chǎn)物堆積等。當(dāng)感染HIV后，患者機(jī)體促炎和抑炎反應(yīng)失衡，內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂、肺免疫防御機(jī)制缺損，而患者吸入刺激性氣體、塵埃、致病菌，及病毒等有害物質(zhì)時，體液免疫異常激活，導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，痰量也隨之增加，故易發(fā)生肺部感染。有研究[10]表明：痰證患者肺活量和補(bǔ)吸氣量下降，氣道阻力則會升高,故產(chǎn)生咳嗽。王東旭等[11]對191例艾滋病合并肺部感染患者進(jìn)行中醫(yī)證候分布研究，結(jié)果顯示痰熱壅肺證和痰濕阻肺證分別占44.96%和27.0%，而肺腎虧虛證占26.5%，說明本病的發(fā)病機(jī)制與痰關(guān)系密切。在臨床治療方面，屈冰等[12]采用清肺化痰方(麻杏石甘湯合二陳湯、三子養(yǎng)親湯)合頭孢曲松鈉治療65例艾滋病合并肺部感染者，有效率為90.77%。徐立然等[13]采用痰熱清注射液治療32例艾滋病合并肺部感染者，結(jié)果痊愈24例，顯效6例，有效2例，有效率為93.8%。馬秀霞等[14]采用清肺培元微丸輔助西藥治療141例痰熱壅肺證艾滋病合并肺部感染患者，效果確切。由此可見，從“痰”論治艾滋病合并肺部感染尤為關(guān)鍵。

2.2從“肺氣陰虛”論治

氣陰兩虛為艾滋病常見的證型之一，艾滋病合并肺部感染的病變多在肺系。肺氣虛多以咳嗽無力、氣短而喘、自汗等虛弱證候為主，肺陰虛則以干咳少痰、潮熱盜汗等虛熱證候為主。在臨床治療方面，較早時期趙曉梅[15]便提出在艾滋病無癥狀期肺部感染應(yīng)從肺氣陰虛證入手，用生脈飲和清燥救肺湯等。王融冰[16]認(rèn)為：肺胃陰虛是艾滋病呼吸系統(tǒng)癥狀的主要證型，提出使用參苓白術(shù)散合百合固金湯等治療。于智敏[17]在援助坦桑尼亞期間運用百合固金湯加減治療癥狀以咳嗽不斷、咳則胸痛、氣聲低微、五心煩熱、盜汗等肺氣陰兩虛證的患者，取得了顯著的療效。賈中毅[18]采用自擬抗艾湯(黃芪、炒白術(shù)、防風(fēng)、沙參、當(dāng)歸等)治療82例以肺氣陰兩虛證為主的艾滋病合并肺部感染患者，也取得了較好的療效。由此說明，在治療艾滋病合并肺部感染過程中，顧護(hù)肺氣、滋補(bǔ)肺陰也是常用手段之一。

2.3其他方法論治

醫(yī)圣仲景所開創(chuàng)的六經(jīng)辨證理論也可用于艾滋病相關(guān)綜合征的診治，有觀點認(rèn)為：艾滋病為邪伏少陰、厥陰，而三陰經(jīng)之陽氣奮力抵抗艾滋病之邪毒，會產(chǎn)生病邪由陰出陽，表現(xiàn)為太陽病與少陽病[19]。《傷寒論》第40條曰：“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之?！备鶕?jù)本條文不難發(fā)現(xiàn)，部分艾滋病合并肺部感染患者與其癥狀相似，運用小青龍湯治療具有外寒里飲證的患者也可取得佳效。其他經(jīng)方運用亦可取得卓越的療效，靳華等[20]采取西藥配合經(jīng)方真武湯合葶藶大棗瀉肺湯治療具有陽虛水泛證的艾滋病卡氏肺孢子蟲肺炎38例，用藥后可明顯改善患者的癥狀和體征。張明利等[21]運用小柴胡湯合玉屏風(fēng)散、千金葦莖湯合止嗽散、千金葦莖湯合三子養(yǎng)親湯、麻杏石甘湯等經(jīng)方治療艾滋病合并肺系感染也取得良效。清代溫病學(xué)家葉桂提出的衛(wèi)氣營血辨證也可用于本病的診治，臨床觀察部分艾滋病合并肺部感染者癥狀類似于中醫(yī)學(xué)風(fēng)溫、風(fēng)溫肺熱、外感發(fā)熱等病癥。鄔國龍等[22]認(rèn)為：艾毒入侵人體，耗傷元氣，元氣衰則臟腑之氣亦衰，加至外感六淫，乘邪于內(nèi)，內(nèi)外相引，肺衛(wèi)失宣，則為本病。在臨床治療上應(yīng)采取清熱、養(yǎng)陰、益氣等治法。病在衛(wèi)分者，輕者給予桑菊飲，重者給予銀翹散；傳入氣分者，初熱給予麻杏石甘湯，熱盛則給予白虎湯；病入營分，灼傷營陰者，可投清營湯。此外，根據(jù)艾滋病肺部感染的臨床特點，也可使用治療風(fēng)溫肺熱的方法。如王成祥[23]運用衛(wèi)氣營血辨證治療風(fēng)溫肺熱病55例，分4種證型：①半表半里證，給予小柴胡湯合清肺飲主之；②痰熱壅肺證，方用清肺飲；③熱閉心營證，方用清營湯；④氣陰兩虛證，給予沙參麥冬湯合清營湯。胡克明等[24]采用衛(wèi)氣營血辨證治療風(fēng)溫肺熱病100例，分4型：①風(fēng)熱壅肺證，方用瀉白散或麻杏石甘湯；②痰熱結(jié)胸證，方選瀉白散、小陷胸湯加枳實湯；③熱盛腑實證，則用三黃瀉心湯、牛黃承氣湯；④肺胃陰傷證，酌情選用益胃生津、益氣養(yǎng)陰、清營養(yǎng)陰之方。同為清代著名溫病學(xué)家的吳瑭巧妙地將六經(jīng)辨證和衛(wèi)氣營血辨證合二為一，形成縱橫交錯的立體辨證體系——三焦辨證?！稖夭l辨·中焦篇》云：“凡病溫者，始于上焦，在手太陰?！辈糠职滩『喜⒎尾扛腥菊咴谂R床具有“溫?zé)帷碧攸c，故可治上焦而解。邪犯上焦，傷及肺陰，氣虛停津為痰，陰虛煉津成痰，病機(jī)特點為肺失宣降，痰熱壅盛，濕熱凝結(jié)，治療當(dāng)遵“治上焦如羽”之訓(xùn)，采用輕清宣瀉、清化痰濕、益氣養(yǎng)陰之法[25]。此外，還有八綱辨證、六經(jīng)辨證、分期辨證等均可用于指導(dǎo)艾滋病合并肺部感染的診斷和臨床治療。徐立然等[7]根據(jù)其臨床經(jīng)驗總結(jié)性地提出了艾滋病合并肺部感染的6大基本證型及治療方法，分別為：痰熱壅肺證，方用麻杏石甘湯加減；痰濕阻肺證，方用三子養(yǎng)親湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯加減；肺腎兩虧證，方用補(bǔ)肺湯和七味腎氣丸；脾肺氣虛證，方用補(bǔ)肺湯、六君子湯、補(bǔ)中益氣湯加減；肺陰不足證，方用百合固金湯加減；痰瘀阻肺證，方用滌痰湯合桃仁紅花煎加減。6大基本證型的確立為艾滋病肺部感染的中醫(yī)辨證論治規(guī)范化起到了指導(dǎo)作用。

2.4非藥物療法

針灸療法作為中醫(yī)重要的組成部分，同樣運用于艾滋病及其相關(guān)綜合征的治療；但在針對艾滋病合并肺部感染的治療中，相關(guān)文獻(xiàn)記載較少。據(jù)悉在美國芝加哥有學(xué)者對16例艾滋病肺孢子蟲肺炎患者定期進(jìn)行長達(dá)6個月的針刺配合推拿治療后，多數(shù)患者疲憊、咳痰困難、氣短等癥狀有所緩解，且體質(zhì)量普遍增加[26]。尹勇等[27]治療23例艾滋病患者運用針刺大椎、曲池穴和艾灸肺俞，緩解了艾滋病患者的咳嗽癥狀。筆者認(rèn)為：在針灸治療艾滋病合并肺部感染時，可以根據(jù)患者的情況辨證選穴?？却撸扇》斡?、尺澤、列缺等與肺系關(guān)系密切的腧穴；有痰濕者，可選用豐隆、地機(jī)等祛痰化濕的腧穴；有熱者，可取大椎、曲池等疏風(fēng)散熱的腧穴；陰虛者，可取滋陰穴位三陰交；久病元氣虛損者，可用關(guān)元、氣海、足三里等補(bǔ)益的腧穴。針灸療法具有操作簡便、價格低廉、效果確切等優(yōu)點，適合在臨床推廣，尤其適用于經(jīng)濟(jì)相對落后、缺醫(yī)少藥的地區(qū)。但是，針灸治療本病應(yīng)注意施術(shù)者本身的安全，在操作的過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守消毒隔離原則，以免造成不必要的感染。

食療也是中醫(yī)的瑰寶，民間一直以來都有“藥食同源”一說。賈曉元等[28]提出在艾滋病中期患者，氣虛外感發(fā)熱者，可服用姜糖湯、蔥姜飲、蔥白粥等；卡氏肺孢子蟲肺炎患者(痰熱壅肺證)可服甘草飲，茯苓粥，陳皮、百合炒苦瓜等。運用食療輔助正規(guī)治療，不僅可以緩解服藥痛苦，還能愉悅患者的心情，可謂“藥借食力，食助藥效，相得益彰”。

3小結(jié)

艾滋病合并肺部感染具有混合性、復(fù)雜性、播散性，尤其是難治性等特點[29]。盡管中醫(yī)藥治療艾滋病合并肺部感染已經(jīng)取得了一些成績；但目前中醫(yī)藥對該病的介入僅僅是以臨床觀察為主，多為輔助性用藥，缺乏深層次的理論機(jī)制研究。在今后的研究中，應(yīng)當(dāng)與現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)接軌，探討中藥作用于人體的機(jī)制，明確中藥的抗炎作用和對免疫功能的影響，發(fā)明對應(yīng)各證型的中成藥，為艾滋病合并肺部感染實現(xiàn)臨床路徑提供支撐。

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(編輯馬虹)

文章編號:1001-6910(2016)04-0068-04

中圖分類號:R512.91

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.04.32

通信作者：徐立然，教授，xuliran666@sina.com

* 基金項目：“十二五”國家科技重大專項(2013ZX10005001001)；河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(2013ZY04023)；河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院科研基金專項(2013KJ05)

收稿日期：2016-01-17；修回日期：2016-02-17