李嘉琪，楊長青，于鋒，丁選勝

中國藥科大學(xué)藥學(xué)院　(南京　211198)

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身體評估技能在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用

李嘉琪，楊長青*，于鋒，丁選勝

中國藥科大學(xué)藥學(xué)院(南京211198)

摘要身體評估是評價身體及其功能的系統(tǒng)過程，是醫(yī)師和護士用于病人狀態(tài)評估的有效的手段。隨著藥學(xué)監(jiān)護的興起和發(fā)展，身體評估已成為藥學(xué)監(jiān)護的重要組成部分。該文介紹在國外身體評估技能在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用，供我國藥學(xué)院校參考和借鑒。

關(guān)鍵詞身體評估；藥學(xué)監(jiān)護；臨床藥學(xué)教育

身體評估(physical assessment)是評價身體及其功能的系統(tǒng)過程[1]，它分為視診、觸診、叩診和聽診等四個過程。身體評估通常是指醫(yī)師(或護士)通過眼看、手摸、指叩、耳聽、鼻嗅以及借助一些簡單的評估工具如聽診器、血壓計、體溫計、叩診錘等對病人的身體進行細致的觀察和系統(tǒng)的評估，以了解被評估者機體的健康狀況，發(fā)現(xiàn)其存在和潛在的健康問題，是為明確疾病診斷(或護理診斷)尋找客觀依據(jù)的一組最基本的評估方法。然而，隨著臨床藥師的執(zhí)業(yè)范圍繼續(xù)擴大到“以病人為中心”的藥學(xué)監(jiān)護，臨床藥師在藥學(xué)監(jiān)護過程中常利用患者的身體評估技能，確保最佳的藥物治療效果[2]，身體評估已成為藥學(xué)監(jiān)護的重要組成部分，身體評估技能課程已納入到臨床藥學(xué)教育中[3- 4]。

臨床藥師進行的患者身體評估是以血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征為重點對病人的狀態(tài)進行評價、確認藥物治療的安全性(即預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng))和有效性的手段。為了使臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生畢業(yè)后能夠更好地勝任藥物監(jiān)護工作，美國藥學(xué)教育認證委員會(the Accreditation Council for Pharmacy Education，ACPE)要求在臨床藥學(xué)專業(yè)的課堂教學(xué)和實習(xí)課程中設(shè)置身體評估課程[5]，美國藥學(xué)院協(xié)會藥學(xué)教育發(fā)展中心(the American Association of Colleges of Pharmacy’s Center for the Advancement of Pharmacy Education)把身體評估的執(zhí)行和解釋技能作為藥學(xué)畢業(yè)生參與藥學(xué)實踐的準入標準[6]?，F(xiàn)介紹身體評估技能在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用，供我國藥學(xué)院校參考和借鑒。

1在臨床藥學(xué)教育中設(shè)置身體評估實訓(xùn)課程的必要性

醫(yī)生、護士及藥師進行身體評估的目的具有根本的區(qū)別：通過對病人的全面、細致的身體評估(體格檢查)，醫(yī)師進行疾病的診斷和處理；護理人員擬訂合理的護理措施，并實施恰當?shù)奶幚?；臨床藥師確認藥物治療的安全性、有效性及合理性，早期發(fā)現(xiàn)和處理不良反應(yīng)。

在社區(qū)藥房、醫(yī)院門診和醫(yī)院病房中進行患者用藥指導(dǎo)時,為了確保病人的藥品使用安全，藥師可通過體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命體征的檢查早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

藥師的職責不僅在于處方審核和處方調(diào)劑，而且在于監(jiān)護病人的藥物治療過程，確認藥物治療是否安全、有效(即藥物治療是否達到醫(yī)師的治療目的)，因此與醫(yī)師、護士一樣臨床藥師需要進行患者的身體評估。

合作藥物治療管理(Collaborative Drug Therapy Management，CDTM)要求臨床藥師進行患者身體評估。CDTM是美國臨床藥學(xué)服務(wù)的組成部分之一，是指一個或一個以上的醫(yī)師與經(jīng)過資格認證的藥師簽訂合作協(xié)議，藥師在醫(yī)師書面協(xié)議的授權(quán)下承擔為患者進行藥物治療的職責，包括評估患者的病情，為患者開立或執(zhí)行與藥物治療相關(guān)的醫(yī)療檢驗，評估患者對治療的反應(yīng)，或提供藥品給患者使用；為患者選擇適當?shù)乃幬镏委煼桨?，或者啟動、監(jiān)測、繼續(xù)和調(diào)整患者藥物治療的過程[7]。CDTM要求藥師參與疾病診斷、治療和康復(fù)的全過程，其目的是最大限度地利用藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢對患者的藥物治療過程進行管理，加強醫(yī)師與藥師的合作，杜絕或防止藥物相關(guān)問題(Drug Related Problems，DRPs)的出現(xiàn)，促進合理用藥。

2臨床藥師進行患者身體評估的意義及其優(yōu)點

臨床藥師進行身體評估的意義主要在于確切地檢查藥物治療效果，并早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，提供安全、有效、合理的藥物治療。通常，臨床藥師是通過查閱患者的病案記錄或者與醫(yī)師、護士的溝通獲得患者資料，因此所獲得的患者資料有時不完全，會影響藥學(xué)監(jiān)護的質(zhì)量。隨著臨床藥師進行患者身體評估，臨床藥師能夠獲得患者的更詳細資料，提高了藥學(xué)監(jiān)護的質(zhì)量。另外，臨床藥師的病人身體評估可使臨床藥師與醫(yī)師、護士共享的患者資料增多，臨床藥師作為醫(yī)療團隊的一員能夠提供更好的藥學(xué)監(jiān)護，能夠降低醫(yī)師和護士的工作負擔。

臨床藥師進行病人身體評估的優(yōu)點包括[8-9]：提高臨床藥師對患者整體治療的理解，促進醫(yī)療工作者之間更好地溝通，更有效地評估和優(yōu)化藥物治療方案，篩查出與藥物治療相關(guān)的病人的風(fēng)險。

3臨床藥師的身體評估內(nèi)容

臨床藥師的身體評估是以病人的生命體征為重點評價患者的狀態(tài)、評價和確認藥物治療的安全性、有效性及合理性的手段，其檢查內(nèi)容包括血壓、脈搏(心電圖)、呼吸、體溫、意識狀態(tài)、尿量和腸蠕動等[10]。

4身體評估技能實訓(xùn)在臨床藥學(xué)教育中的應(yīng)用

4.1身體評估技能實訓(xùn)的行動目標

掌握視診、聽診和觸診的基本方法；掌握根據(jù)患者的生命體征判斷不良反應(yīng)的能力；能發(fā)現(xiàn)皮膚科不良反應(yīng)；能發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)的不良反應(yīng)(包括心電圖的解讀能力)；能發(fā)現(xiàn)精神、神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)；能發(fā)現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的不良反應(yīng)；掌握床邊醫(yī)療器械監(jiān)測數(shù)據(jù)的閱讀能力；掌握口腔結(jié)構(gòu)及吞咽的原理，早期發(fā)現(xiàn)相關(guān)的不良反應(yīng)并提供最佳的藥物服用方法。

4.2身體評估的教學(xué)方法和教學(xué)方式[11-12]

教學(xué)方法主要有講授法、利用仿真模擬人(human patient simulator)的實驗室實訓(xùn)、臨床實習(xí)等，通常采用三者結(jié)合教學(xué)。教學(xué)方式主要有多媒體教學(xué)法、演示方式和角色扮演法等，其中角色扮演法是讓學(xué)生扮演病人，但是實際進行的是健康人的身體評估,而演示方式利用仿真模擬人進行病理狀態(tài)下的身體評估。

4.3身體評估所需的設(shè)備[13-15]

4.3.1生命體征的檢查設(shè)備

血壓的測定：水銀血壓計(科羅特科夫korotkoff法)、自動電子血壓計(利用示波法原理oscillometric methods的上臂式血壓計和腕式電子血壓計，利用科羅特科夫korotkoff法的上臂式血壓計)。

體溫的測定：水銀體溫計、電子體溫計、紅外耳式體溫計、瞬間皮膚溫度計(Scalar Corporation，ST-717)。

體重的測定：體重秤(采用可同時測定體重和體脂肪的人體脂肪測量儀)。

微循環(huán)檢測：微循環(huán)測試儀 (Future Wave Corporation，Blood Circulation Checker)。

心電圖的測定：心電圖儀(Paramatick Corporation，EP 202)。

脈搏的測定：脈搏計數(shù)器(日本精密測器株式會社，パルスコーチPU―711)。

肺功能的測定：肺活量測定儀Spirometer (Minato Corporation,オートスパイロAS―307)；最大呼氣流量計(Peak Flow Meter)。

4.3.2用于身體評估的模型或模擬裝置

4.3.2.1 Cardiology Patient Simulator "ITIRO"(日本京都科學(xué)株式會社)

此模擬裝置主要用于心血管系統(tǒng)疾病患者的身體評估技能培訓(xùn)，可進行心音聽診(觀察心電圖的同時可進行心音的聽診)、心電圖監(jiān)測(有88個病例心電圖)、呼吸音聽診(心率>60時的病例)、脈搏觸診(8個部位)、頸靜脈視診(2個部位)和心尖搏動的視診及觸診等。

4.3.2.2Physiko?(日本京都科學(xué)株式會社)

Physiko?是用于身體評估技能培訓(xùn)的專用模擬裝置，可用于血壓的測定、脈搏、心音、呼吸音、腸鳴音及心電圖等的確認。Physiko模擬人系統(tǒng)含有12種疾病的模擬場景，并且對每個疾病都有詳細的解說，適合于醫(yī)學(xué)技能的自我訓(xùn)練和培訓(xùn)。

4.3.2.3嵌入式系統(tǒng)高級成人綜合急救模擬人(Heartsim Interative ACLS Training System，挪威Leardal Corporation)

此模擬裝置系統(tǒng)具有18種急救相關(guān)的模擬場景，可供身體評估和急救技能的培訓(xùn)。它具有可印刷和儲存急救時間、急救內(nèi)容及其評價等詳細的急救行為記錄的特點。

4.3.2.4ECS高級綜合模擬人(美國METI)

ECS高級綜合模擬人有高血壓患者、孕婦、老年女性、外傷士兵和標準男性等種，供12個模擬場景選用。在此模擬人上可進行血壓的測定、脈搏觸診(雙側(cè)頸動脈、橈動脈、肱動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈；脈搏搏動強度隨血壓的強度和胸外心臟按壓的效果產(chǎn)生相應(yīng)變化)、心音聽診(心音：S1、S2、S3、S4；心律：包括正常心律和30多種心律失常；雜音：收縮早期雜音、收縮中期雜音、舒張晚期雜音、全收縮期雜音、全舒張期雜音)、呼吸音聽診(正常呼吸音、羅音、喘鳴音)、腸鳴音聽診(正常腸鳴音、腸鳴音亢進、腸鳴音減弱、腸鳴音消失)、動脈血氧飽和度和心電圖監(jiān)測等技能培訓(xùn)。

另外,ECS高級綜合模擬人系統(tǒng)模擬了病理狀態(tài)下人類藥動學(xué)/藥效學(xué)特點，模擬人會對治療方案產(chǎn)生相應(yīng)變化，可進行58種常用藥物的模擬治療，通過實時監(jiān)測系統(tǒng)可快速回顧所有投入的藥物，可觀察和判斷治療是否有效、安全。

4.4身體評估技能的實訓(xùn)內(nèi)容[4,14]

BMI=body mass index；MMS= Mini Mental Status；CRP=cardiopulmonary resuscitation。

身體評估技能的實訓(xùn)內(nèi)容見表1，并敘述如下。

采用角色扮演法進行在正常生理狀態(tài)下的身體評估。利用Cardiology Patient Simulator“ITIRO”，在心血管疾病模擬場景下進行心率、心音、呼吸音等聽診、脈搏觸診和頸靜脈視診等身體評估。

表1　身體評估技能實訓(xùn)的項目

利用嵌入式系統(tǒng)高級成人綜合急救模擬人或ECS高級綜合模擬人系統(tǒng)，對心室顫動病人實施心肺復(fù)蘇術(shù)(Cardio Pulmonary Resuscitation，CPR)后給予腎上腺素及吸氧治療時，對搶救治療的全部過程進行身體評估。

利用仿真模擬人模擬心血管藥物治療過程場景，進行身體評估、判斷和解決問題等臨床技能的培訓(xùn)[15]。疾病模擬過程從基本的身體評估開始、發(fā)展到心律失常的識別和處理、最后病人經(jīng)歷高血壓危象、急性心肌梗死、心房顫動、失代償性心臟衰竭或室性心律不齊等，其模擬的復(fù)雜程度逐步增高，因此學(xué)生在病理生理變化過程中學(xué)會患者的身體評估技能。

4.5身體評估技能的考核方式

身體評估技能的考核通常采用客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)，它是一種客觀性較強的用于評價臨床能力的方法，由Harden MR于1975年首次提出，已被認為是一種較好的、客觀可信的考查學(xué)生臨床能力的評價方法，成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域非常重要甚至是不可或缺的因素之一[16]。

目前，OSCE已經(jīng)成功應(yīng)用于藥學(xué)生的臨床技能考核，并在美國、加拿大、日本等國的藥學(xué)院校得到推廣[17-19]。Tokunaga等[19]把OSCE應(yīng)用于血壓測定技能考核和身體評估技能考核，在身體評估考核中采用了腹瀉、腦壓亢進狀態(tài)和慢性阻塞性肺疾病等三個病例項目，每個項目的考核時間為8分鐘，每個考場安排一名考官(教師或臨床藥師)?？己酥笜酥贫椋核鶞y定的血壓值的合格范圍為平均血壓值±20 mmHg；對脈搏的測定、聽診(心音、呼吸音、腸蠕動音)、瞳孔反射的確認等考核項目用“能”或“不能”來進行評價，并對每個病例考核進行不同層次的打分(6分為優(yōu)秀；5分為良好；4分為合格；3分為勉強合格；2分為不合格；1分為完全不合格)，病例考核結(jié)束時讓學(xué)生回答出病例名(“本病例名是○○○”)。

5小結(jié)

臨床藥師從藥學(xué)的角度對病人進行生命體征的確認和身體評估，能夠協(xié)助醫(yī)師確認藥物的治療效果，并預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，提供安全、有效、合理的藥物治療，最終會減輕醫(yī)師和護士的工作負擔。因此，在臨床藥學(xué)教育內(nèi)容中有必要設(shè)置身體評估技能實訓(xùn)課程。今年，在中央級普通高等學(xué)校修購?？钯Y助下本校建立了校內(nèi)臨床藥學(xué)實訓(xùn)基地，借鑒國外的經(jīng)驗，在臨床藥學(xué)教育中首次設(shè)置了身體評估技能培訓(xùn)課程。筆者相信，身體評估技能課程的設(shè)置必將促進本校及我國臨床藥學(xué)教學(xué)的發(fā)展。

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Application of Physical Assessment Skills in the Clinical Pharmacy Education

LI Jiaqi,YANG Changqing*,YU Feng,DING Xuansheng

(CollegeofPharmacy,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nangjing211198,China)

Abstract:Physical assessment is an organized systemic process employed by doctors and nurses to evaluate the body and its functions,thus accessing patient health condition.As the concept of pharmaceutical care has penetrated therapeutics,the application of physical assessment skills is now recognized as an important part of effective drug therapy.This paper is to summarize the various applications of physical assessment skills in clinical pharmacy education around the world,and that it provides a reference for pharmacy schools in China.

Key words:Physical Assessment；Pharmaceutical Care；Clinical Pharmacy Education

基金項目：2013年中國藥科大學(xué)教改課題項目，編號02640671。

收稿日期:2014-11- 05。*

通信作者:楊長青，E-mail ：ycq0315@yahoo.com。