● 劉秋艷 岳仁宋 劉慧玲 周建龍 楊金蓉

從少陽(yáng)論治亞急性甲狀腺炎驗(yàn)案舉隅

● 劉秋艷1岳仁宋2▲劉慧玲1周建龍1楊金蓉1

亞急性甲狀腺炎近年來(lái)發(fā)病率逐年升高，筆者從少陽(yáng)立論，認(rèn)為本病病機(jī)為邪犯少陽(yáng)、樞機(jī)不利，治療上以和解少陽(yáng)為主。

亞急性甲狀腺炎 小柴胡湯 和解少陽(yáng)

亞急性甲狀腺炎，其發(fā)病機(jī)制尚未闡明，現(xiàn)多認(rèn)為是由甲狀腺的病毒感染(包括腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、流感病毒等)所致，臨床以短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷伴全身炎癥損失反應(yīng)為主要特征，多發(fā)于秋冬春交替季節(jié)，女性多見(jiàn)，男女之比約1∶3～4，好發(fā)年齡30～50歲，病程較長(zhǎng)，一般4～8周，重者長(zhǎng)達(dá)半年[1]。本病發(fā)病前可有一般上呼吸道感染癥狀，如輕至中度發(fā)熱、怕冷、肌肉疼痛、疲倦、咽痛等不適，臨床缺乏特異性，易被誤診。盡管本病為炎癥性自限性疾病，預(yù)后大多良好，但多數(shù)患者在病程發(fā)展中疼痛難忍。西醫(yī)常用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等控制，雖可使病情得到一定緩解，但激素用藥時(shí)間長(zhǎng)，且用藥量不足、減藥過(guò)快或停藥過(guò)早等都可能引起本病復(fù)發(fā)，副作用大，并且影響甲狀腺功能的恢復(fù)[2]。中醫(yī)藥治療本病有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但目前各家論述不一，病因病機(jī)未完全闡明，辨證分型及分期不統(tǒng)一。導(dǎo)師岳仁宋教授從少陽(yáng)證立論，臨床予以小柴胡湯加減治療亞急性甲狀腺炎，可明顯緩解臨床癥狀和縮短病程，無(wú)不良反應(yīng)，且復(fù)發(fā)率低。

1 病機(jī)概述

中醫(yī)根據(jù)亞急性甲狀腺炎的特點(diǎn)及表現(xiàn)把本病歸屬“癭病”“癭痛”范疇，《外科正宗》記述“核生頸旁，質(zhì)較硬，大小不等，常伴寒熱”，可謂對(duì)亞急性甲狀腺炎的最早記錄。宋《三因方》明確指出本病為外感六淫所致：“此乃外感寒、熱、風(fēng)、濕所成也?！爆F(xiàn)代醫(yī)家亦多認(rèn)為與外感風(fēng)熱火毒、情志內(nèi)傷等有關(guān)。本病發(fā)病之初多表現(xiàn)為咽喉不適、頸部疼痛、發(fā)熱畏寒、脈弦數(shù)等，此為外邪侵襲衛(wèi)表、衛(wèi)分證即將入里，邪踞少陽(yáng)的證候?！端貑?wèn)·金匱真言論》云：“東風(fēng)生于春，病在肝，俞在頸項(xiàng)”。所謂“俞在頸項(xiàng)”是指肝臟經(jīng)氣輸注的部位在頸項(xiàng)，而甲狀腺即位于頸前結(jié)喉下，故甲狀腺當(dāng)為肝所主。肝木應(yīng)少陽(yáng)春生之氣，手足少陽(yáng)經(jīng)循行頸部，甲狀腺正好為少陽(yáng)經(jīng)脈所系。少陽(yáng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)。三焦者，“決瀆之官，水道出焉”；膽與肝相為表里，內(nèi)藏津汁而主疏泄。少陽(yáng)受邪，一則影響三焦，三焦氣道不通，津液運(yùn)行受阻，痰飲、水濕蓄而不行，阻于頸前，故而發(fā)病；二則影響肝膽，膽氣逆亂，肝氣郁結(jié)，影響脾胃升降之樞機(jī)，水谷運(yùn)化失職，氣血津液布散失常，氣滯、痰濁、瘀血叢生，結(jié)于頸前而發(fā)病。因此可以看出，甲狀腺位于頸前結(jié)喉處，屬陽(yáng)位，部位表淺，為肝所主，亦應(yīng)春季升發(fā)之氣，風(fēng)乃春季當(dāng)令之氣，“傷于風(fēng)者，上先受之”，故外感風(fēng)邪易于侵襲頸前癭部，而致使少陽(yáng)失和。故亞急性甲狀腺炎之基本病機(jī)在少陽(yáng)失和，治療的關(guān)鍵在于和解少陽(yáng)。少陽(yáng)調(diào)和則人體樞機(jī)正常，氣機(jī)開(kāi)合有度，出入有常，表里相和。

2 驗(yàn)案舉隅

阿某，女，41歲，2015年6月9日初診。主訴：頸前疼痛1月余。就診前1月患者出現(xiàn)頸前疼痛，曾于外院就診診斷為“慢性咽炎”，予以抗生素(具體不詳)等治療后效果不顯。后于外院行甲狀腺彩超示：甲狀腺增大伴回聲不均(考慮亞急性甲狀腺炎)。診斷為亞急性甲狀腺炎，予以強(qiáng)的松10mg口服1周，服藥期間頸部疼痛消失，停服后反彈?？滔掳Y：頸前疼痛，咽喉不適伴吞咽不利，夜間疼痛加重，精神不振，無(wú)發(fā)熱惡寒，1月內(nèi)體重減輕10斤，大便質(zhì)稀。舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦。查體：甲狀腺I(mǎi)°腫大，局部未聞及血管雜。甲：TSH<0.005uIU/mL，F(xiàn)T4：91.06pmol/L，F(xiàn)T3：21.05pmol/L，TG：356.60ng/mL，TPO-Ab：41.18IU/mL，TgAb未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷為亞急性甲狀腺炎，中醫(yī)診斷為癭痛。辨證屬膽熱氣郁。治療以和解少陽(yáng)、清瀉膽腑郁熱為主。方予小柴胡湯加減。藥用：柴胡30g，半夏15g， 黃芩15g，黨參15g，大棗15g，炙甘草15g，川芎30g，荊芥15g，細(xì)辛6g，白芷15g，薄荷15g，生甘草15g，羌活15g，牛蒡子20g，延胡索25g。共4劑，每日1劑，分3次溫服。5日后復(fù)診，頸前疼痛減輕，咽部不適緩解，前方去牛蒡子，大棗加至40g，繼服6劑。三診，頸部無(wú)疼痛，甲狀腺無(wú)腫大，復(fù)查甲功：TSH<0.005uIU/mL，F(xiàn)T3、FT4恢復(fù)正常。2周后復(fù)查甲功恢復(fù)正常。隨訪半年未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 小柴胡湯是張仲景所創(chuàng)的經(jīng)典名方，是治療少陽(yáng)病的主方，清·柯韻伯譽(yù)之為“少陽(yáng)機(jī)樞之劑、和解表里之總方”。歷代醫(yī)家多認(rèn)為“口苦、咽干、目眩、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔”7大癥為小柴胡湯的主癥。盡管主治癥情紛繁，但小柴胡湯終歸以和解少陽(yáng)為主旨，只要證屬少陽(yáng)經(jīng)脈臟腑功能失調(diào)，“便可但見(jiàn)一癥，不必悉具”[3]。全方共7味藥，其中柴胡輕清而升散，疏肝解郁，使肝氣條達(dá)，又能清透少陽(yáng)半表之邪從外而散；黃芩苦寒，清泄少陽(yáng)半里之熱，使膽熱從內(nèi)而徹；氣逆不降，以半夏降泄?jié)釟猓哑⒑臀?；氣郁不升，以生姜辛升宣散，兼能制約柴胡、黃芩之苦寒；人參、大棗補(bǔ)益中氣，扶正抗邪；甘草益氣和中，助人參、甘草補(bǔ)益正氣，又能調(diào)和諸藥。全方配伍寒溫并用， 攻補(bǔ)兼施，升降相宜，共奏清膽熱，調(diào)氣機(jī)，益正氣之功。結(jié)合本病特點(diǎn)，認(rèn)為其病位在少陽(yáng)，邪犯少陽(yáng)、少陽(yáng)樞機(jī)不利是根本，臨床施以小柴胡湯和解少陽(yáng)，扶正驅(qū)邪。同時(shí)，根據(jù)兼癥潛方用藥，加用川芎、細(xì)辛、白芷、羌活等引經(jīng)藥，諸經(jīng)并走以疏散表邪，又伍以薄荷、牛蒡子散風(fēng)清熱、清喉利咽，延胡索行氣止痛。全方標(biāo)本兼治，緊握病機(jī)，故能收獲良效。

[1]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].第12版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1254-1255.

[2]伍銳敏. 容易誤診的甲狀腺疾病—亞甲炎[J].首都醫(yī)藥，2000，6(1)：45.

[3]萬(wàn)文蓉. 張仲景小柴胡湯臨床運(yùn)用發(fā)微[J]. 中華中醫(yī)藥雜志，2013，17(1)：124-127.

▲通訊作者 岳仁宋，男，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師。主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌代謝疾病的研究。E-mail:1580229694@qq.com

1.成都中醫(yī)藥大學(xué)(610072)；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(610072)