王國輝

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

舌根部組織翻轉(zhuǎn)替代會厭治療喉癌術(shù)后誤咽11例

王國輝

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院耳鼻喉科，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾 021000）

目的 探討會厭切除術(shù)后誤咽的治療問題。方法 會厭切除術(shù)后為防止誤咽的發(fā)生，選取舌根部組織修復(fù)會厭切除后喉部的組織缺損，距游離緣弧形切開形成舌根瓣，將舌根瓣與甲狀軟骨板縫合。結(jié)果 術(shù)后隨訪3個月，無誤咽發(fā)生7例，誤咽發(fā)生4例，后經(jīng)過1～2個月練習(xí)，誤咽消失3例，治療無效1例，咽瘺1例。結(jié)論 聲門上水平喉部分切除術(shù)中切除舌骨、充分利用舌根組織瓣翻轉(zhuǎn)后形成的半球形隆起，對聲門的遮蓋作用，可有效減輕術(shù)后誤咽程度，縮短誤咽恢復(fù)時間，防止或減少吸入性肺炎的發(fā)生。

喉腫瘤；喉切除術(shù)；舌根瓣；舌根成形術(shù)；誤咽

喉癌會厭切除術(shù)后發(fā)生誤咽的比例數(shù)較高，為解決這個困擾頭頸外科手術(shù)醫(yī)師多年的問題，作者經(jīng)過多年潛心研究，利用舌根部組織翻轉(zhuǎn)形成舌根瓣代替會厭，并采用舌根下移技術(shù)[1-2]，用于水平半喉會厭切除術(shù)后喉組織缺損的修復(fù)，共完成手術(shù)11例，取得滿意的臨床效果，報道如下。

1　對象與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：按國際抗癌協(xié)會（UICC）TNM分類標(biāo)準(zhǔn)（1992）第四版第二次修訂的方案聲門上區(qū)T1M0患者：①早期癥狀輕微，如癢感、異物感、吞咽不適等；②喉痛；③聲音嘶啞，呼吸困難或咽下困難，痰中帶血、咯血、嗆咳；④纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)會厭喉面病變；⑤喉部CT會厭及聲門上占位病變；局部組織病理診斷。

誤咽程度判斷：按照紀(jì)宏志等描述的誤咽程度：輕度，即術(shù)后短期內(nèi)進水或流質(zhì)飲食有誤咽，但進食黏稠的糊狀物無誤咽；中度，即進食糊狀物也有誤咽，但尚能維持生活；重度，幾乎不能進食，進食時有1/2的食物從氣管套管嗆出。

1.2研究對象：1998年6月至2010年6月的9例聲門上型喉癌患者，其中男性7例，女性4例；最大年齡80歲，最小55歲，平均66歲。病程1個月～1年，病理診斷為鱗狀上皮細胞癌8例，腺癌3例。Ⅱ區(qū)轉(zhuǎn)移3例，Ⅲ區(qū)轉(zhuǎn)移1例，均行肩甲舌骨肌上頸清掃術(shù)；術(shù)式為聲門上水平部分喉切除術(shù)－舌根瓣－舌根成形術(shù)。

1.3病因：長期吸煙是誘發(fā)喉部惡性腫瘤的直接因素，長期被動吸煙也可導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生，本組中長期吸煙病史的9例，被動吸煙病史2例。常年飲酒也可使喉部惡性腫瘤高發(fā)，重度吸煙常年飲酒并伴有飲酒情形更加嚴(yán)重，本組11例，其中重度吸煙并飲酒5例；癌前期病變聲帶白斑病和慢性增生性喉炎，導(dǎo)致異常增生或不典型增生，發(fā)生喉部惡性腫瘤的可能性非常大。

1.4臨床表現(xiàn)：癢感、異物感、咽部不適感；聲門上型喉部惡性腫瘤惡性度高，故臨床發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大時才引起注意，門診就醫(yī)明確診斷。喉痛：間斷性喉痛；持續(xù)性喉痛；喉痛是腫瘤深部浸潤潰瘍時癥狀明顯，開始為間斷性喉痛，病情加重出現(xiàn)持續(xù)性喉痛，并向同側(cè)耳部放射。晚期癥狀包括聲嘶、咳嗽、痰中帶血、咯血、呼吸困難、咽下困難。

1.5手術(shù)方法：先行常規(guī)氣管切開術(shù)，插入麻醉套管、靜脈復(fù)合麻醉[3]。采用“U”形切口，于舌骨下緣切斷甲狀舌骨膜進入咽腔，觀察腫瘤范圍，常規(guī)切除病變組織，送術(shù)中病理，病變切緣均為陰性，游離梨狀窩黏膜，將兩側(cè)杓會厭黏膜和梨狀窩黏膜，聲帶外側(cè)的黏膜縫合。在舌根部選取蠶豆大小組織，距游離緣弧形切開形成翻轉(zhuǎn)皮瓣，仔細止血后，抬高頭部，下拉舌根部，以縮短舌根和甲狀軟骨板間的距離，減少張力，通常先用粗絲線將舌根部翻轉(zhuǎn)皮瓣與甲狀軟骨板縫合固定4～6針。然后再用細絲線間斷縫合咽壁。逐層縫合頸前帶狀肌、皮下組織及皮膚。更換氣管套。

2　結(jié) 果

術(shù)后隨訪3個月，無誤咽發(fā)生7例，誤咽發(fā)生4例，后經(jīng)過1～2個月練習(xí)，誤咽消失3例，治療無效1例，咽瘺1例。聲門上水平喉部分切除術(shù)中切除舌骨、充分利用舌根組織翻轉(zhuǎn)后形成半球形隆起，對聲門的遮蓋作用，可有效減輕術(shù)后誤咽程度，縮短誤咽恢復(fù)時間，防止或減少吸入性肺炎的發(fā)生[4]。聲門上水平喉部分切除術(shù)中切除舌骨、充分利用舌根組織瓣翻轉(zhuǎn)后形成的半球形隆起，對聲門的遮蓋作用，可有效減輕術(shù)后誤咽程度，縮短誤咽恢復(fù)時間，防止或減少吸入性肺炎的發(fā)生。

3　討 論

3.1舌根部組織翻轉(zhuǎn)瓣替代會厭的可行性論證：咽部位于顱底下方，頸椎的前方，是以黏膜為襯里的不規(guī)則的扁形肌性管道，也是呼吸道和消化道的共同通道[5]。自上而下可分為：鼻咽部、口咽部和喉咽部。呼吸與吞咽動作的協(xié)調(diào)是一個復(fù)雜的過程，特別是在吞咽的過程中會厭必須完全遮蓋喉前庭，才能確保食物不誤入氣道。喉對下呼吸道的保護功能是通過喉入口、室?guī)Ш吐晭У睦s共同作用完成的，但由于切除了全會厭、雙側(cè)室?guī)?、雙喉室上半部及雙側(cè)杓會厭襞等喉的重要括約部分，喉的括約功能受到破壞，患者均有不同程度的誤咽，切除會厭使喉的遮蓋功能不良是誤咽的重要原因。由于誤咽不僅影響患者的生活質(zhì)量，還可引起嚴(yán)重的肺部并發(fā)癥，甚至對患者造成長期的心理影響，因此改善喉功能恢復(fù)效果對提高患者的軀體功能和社會功能具有重要意義。舌根瓣其組織包括舌體接近會厭溪的淋巴組織。所選組織血運豐富，翻轉(zhuǎn)后較易存活，且無主要神經(jīng)及大血管，術(shù)中仔細止血后創(chuàng)面滲血不明顯，取材容易，組織相容性強，為手術(shù)的成功奠定了解剖學(xué)基礎(chǔ)[6]。

3.2手術(shù)技巧與分析：完成會厭切除或水平半喉切除后選取舌根部蠶豆大小組織，用電刀在切除的會厭根部上方切開，深度達1.5～2.0 cm，外形為半球形，如有滲血請徹底止血，陳舊性血液是微生物良好的培養(yǎng)條件，最后導(dǎo)致咽瘺。愈后在舌根部喉上口形成凸起的團塊組織，封閉喉前庭，起到防止誤吸的目的；手術(shù)方式設(shè)計獨特，思路新穎，取得了患者滿意的效果。

3.3咽瘺的防治：喉部惡性腫瘤術(shù)后發(fā)生咽瘺的比例數(shù)較高，筆者認為從以下五方面入手可以預(yù)防咽瘺的發(fā)生。①提高手術(shù)的熟練程度，縮短咽腔的暴露時間，減少微生物的污染時間，是預(yù)防咽瘺的先決條件。②術(shù)中徹底止血，創(chuàng)口局部集聚的血液是細菌的良好的培養(yǎng)基，縫合后不能留有死腔。③咽腔關(guān)閉要仔細，內(nèi)翻縫合要嚴(yán)密，防止形成皺褶及漏縫而埋下隱患。④咽腔外組織多層包埋是防止咽瘺形成的關(guān)鍵。咽瘺一旦形成不必緊張，徹底開放咽瘺，加強換藥大多數(shù)都能延期愈合。⑤形成細管狀咽瘺竇道，徹底換藥無感染、組織新鮮，可全程剔除竇道組織，分段縫合包埋，取得良好效果。

3.4功能鍛煉：會厭切除術(shù)后功能鍛煉也是防止誤咽的手段之一，選擇黏稠食物，大面片或容易形成團塊的黏稠狀食物較為合理。吞咽時選擇合適的體位，小心慢咽，反復(fù)練習(xí)，隨著時間的推移，誤咽必將消失。

[1]張榮強,張艷芳,楊麗君.功能性喉外科手術(shù)后誤咽原因及治療[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008,22(3):130-131.

[2]張慶泉,邢建萍,宋西成,等.舌瓣修復(fù)咽喉術(shù)后缺損的臨床研究[J].中華耳鼻喉雜志,2000,5(35):371-373.

[3]王守璽,劉荷真.聲門上水平部分切除術(shù)中舌骨去留對誤咽的影響[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報,2015,29(4):45-46.

[4]張立強,欒信庸,潘新良,等.舌根成形與舌根下移在喉癌手術(shù)中的應(yīng)用[J].癌癥,2004,23(6):678-681.

[5]Brasnu DF.Supracricoid Partial Laryngectomy with Cricohyoidopexy in the Management of Laryngeal Carcinoma[J].World J Surg,2003,27(7):817-823.

[6]Martins Mamede RC,Ricz HM,Aguiar-Ricz LN,et al.Vestibular fold flap for post-cordectomy laryngeal reconstruction[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2005,132(3):478-483.

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1671-8194（2016）31-0173-02