劉秀振　石紅霞（河北省武邑縣中醫(yī)醫(yī)院，河北武邑053400）

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腸梗阻的辨證施治

劉秀振石紅霞
（河北省武邑縣中醫(yī)醫(yī)院，河北武邑053400）

【摘要】腸梗阻是臨床中常見的急腹癥之一，以臟腑氣機阻滯、腑氣不通為其主要特點，治療以通里攻下為首務(wù)。但是在疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的過程中，由于患者的體質(zhì)不同而表現(xiàn)出不同的證侯，治療宜辨病與辨證相結(jié)合，分清標本虛實，尤其是老年患者，必須把握扶正與祛邪的關(guān)系，活血化瘀宜貫徹療程始終，從而可提高療效，改善患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腸梗阻辨證論治病案

辨證論治是中醫(yī)學(xué)診治疾病的核心思想，也是有別于其他醫(yī)學(xué)的特色之一，筆者在多年的臨床工作中深感辨證論治的重要性，現(xiàn)將臨床中1例典型腸梗阻病案報告如下。

1　臨床資料

1.1初病在氣，脘腑不通，治宜消食導(dǎo)滯，通腑瀉下

患某，女性，82歲，2014年1月30日主因腹脹、腹痛、惡心嘔吐、未排便排氣5 d就診?；颊? d前由于飲食不節(jié)致厭食、噯腐吞酸、脘腑脹滿、疼痛，逐漸加重，漸至惡心、嘔吐、腹脹如鼓、不排氣排便，遂來就診。查體：體溫37.6℃，脈搏108次/min，呼吸22次/min，血壓120/80mmHg，神清，精神差，頭、頸、胸未見異常，腹部膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛，叩診鼓音，聽診腸鳴音亢進，可聞及氣過水聲。舌紅苔黃厚，脈沉數(shù)有力。腹部立位平片示：可見多個液氣平面。腹部彩超：腸管增寬，腹部腫瘤除外。根據(jù)患者癥狀、體征及輔助檢查符合《外科學(xué)》腸梗阻［1］和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》腹痛［2］等診斷標準。初步診斷：腸梗阻。中醫(yī)辨證屬陽明腑實證。在禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡的基礎(chǔ)上，加消食導(dǎo)滯、通里攻下之中藥湯劑，方用保和丸合大承氣湯加減，處方：法半夏12g，陳皮15 g，炒山楂15 g，神曲15 g，茯苓15 g，炒卜子15 g，連翹15 g，大黃15 g（后下），芒硝10g（沖服），枳實15 g，厚樸15 g。每日1劑，分4次從胃管注入，每次50mL，注藥后關(guān)閉胃管，2h后開放，繼續(xù)胃腸減壓，同時肥皂水清潔灌腸后用中藥100mL保留灌腸，每日2次。連續(xù)用藥3 d，每天排出黑色黏液樣大便，腹脹、腹痛逐漸減輕，精神好轉(zhuǎn)，惡心嘔吐消失，有饑餓感。查：生命體征平穩(wěn)，精神好，心肺未見異常，腹平軟，未見胃腸型及蠕動波，輕壓痛，聽診未聞及氣過水聲，舌紅苔薄黃。后根據(jù)其癥狀、體征在原方的基礎(chǔ)上加減用藥調(diào)理12d痊愈出院。

1.2病情反復(fù)，傷及氣陰，治宜益氣滋陰，增水行舟

2014年4月17日該患者又因腹痛、腹脹、惡心1 d入院?？滔掳Y：惡心嘔吐、腹脹、腹痛，口干，肢體倦怠乏力，氣短懶言，大便3 d未解，小便調(diào)。查體：體溫36.5℃，脈搏76次/min，呼吸22次/min，血壓140/90mmHg，神清，精神差，由平車推入病房，頭、頸、胸未見異常，腹略膨隆，可見腸型，臍周輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩鼓音，無移動性濁音，肝脾腎陰性，聽診可聞及高調(diào)腸鳴音。舌光紅無苔，脈細弱。腹部B超示：腸管增粗，內(nèi)容物呈回旋式蠕動。立位腹平片示：可見多個液氣平面。初步診斷：腸梗阻。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虧，胃腸積滯。仍禁食水、胃腸減壓、補液，同時口服益氣滋陰、導(dǎo)滯通便之中藥湯劑。新加黃龍湯加減：麻子仁20g，苦杏仁10g，太子參30g，麥冬20g，生地20g，當歸15 g，枳實15 g，生大黃10g（后下），厚樸15 g，炒卜子15 g，旋覆花10g（單包），黃芪15 g，甘草6g。服藥1劑后嘔吐止，排氣未排便，腹脹減輕，服兩劑藥后排出黃色軟便2次，腹痛、腹脹消失，口干略減，可進流食，共服藥5 d痊愈出院。

1.3病久邪氣入絡(luò)，治以活血行氣2014年6月27日該患者又因飲食過量致反復(fù)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹，大便不調(diào)3 d入院。查體：體溫36.4℃，脈搏78次/min，呼吸17次/min，血壓130/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，神清，精神差，抬入病房。頭、頸正常，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音，心臟陰性。腹膨隆，可見階梯狀腸型及蠕動波，腹軟，全腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾陰性，腹部叩鼓音，無移動性濁音，聽診腸鳴音亢進。舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉澀。腹部B超示：結(jié)腸內(nèi)徑增寬，內(nèi)容物呈回旋式蠕動。初步診斷：高位腸梗阻，支氣管炎?；颊呷朐汉笙扔杞乘⒎试硭嗄c、靜點補液、抗感染等保守治療，入院前3 d每日排出黃色或黑綠色稀便，惡心、嘔吐消失，但仍腹痛。第5天查腹部平片示：上腹部可見多個液氣平面，呈階梯狀排列，腸管擴張。下消化道造影示：排除結(jié)腸病變。請上級醫(yī)師會診，認為患者梗阻部位較高，如果保守治療不能解除梗阻，可考慮手術(shù)治療。征求患者家屬意見，不同意手術(shù)治療。根據(jù)其癥狀、體征、腹脹、腹痛、疼痛部位固定不移，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃膩，脈沉澀。中醫(yī)辨證屬氣滯血瘀、腑氣不通，治以理氣活血、通里攻下，方用桃核承氣湯加減。處方如下：桃仁15 g，紅花10g，丹參30g，當歸15 g，生大黃10g（后下），炙甘草10g，厚樸15 g，枳實15 g，炒卜子30g，蒲黃15 g，五靈脂15 g，延胡索15 g，白芍15 g。水煎服，每日1劑，每次50mL，每日4次，從胃管注入，另用100mL保留灌腸，每日1次。用藥5 d后，患者腹痛、腹脹減輕，呈陣發(fā)性。查體：腹部輕度壓痛，無反跳痛，未見腸型及蠕動波。腹部透視：腹部未見液氣平面。即撤胃管，進流食，觀察2d后患者要求出院?；丶液蠡颊呃^續(xù)口服中藥，在原方基礎(chǔ)上加減調(diào)理14 d，可正常進食，日排便1次，僅有便前輕微腹痛、便后正常。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

2　體　會

腸梗阻是普外科常見疾病，若治療不當可導(dǎo)致腸壞死、感染、中毒性休克等，甚至危及患者生命，此病類似于中醫(yī)學(xué)的“關(guān)格”“腸結(jié)”?。?］，主要臨床表現(xiàn)為痛、吐、脹、閉，雖然手術(shù)能快速解決梗阻，但是復(fù)發(fā)率高。對于不能進食者，可通過胃管注入中藥加保留灌腸，取得滿意療效，緩解患者痛苦，提高生活質(zhì)量，有關(guān)此類文獻報道也較多。辨證施治是中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢，是“中醫(yī)理論的核心”［4］。自張仲景《傷寒雜病論》創(chuàng)立辨證論治體系以來，即成為有別于其他醫(yī)學(xué)的特色。中醫(yī)學(xué)所研究的對象是獨立存在的個體，而且具有動態(tài)變化的特征，在辨病基礎(chǔ)上結(jié)合辨證施治，對患者制定個體化治療方案成為中醫(yī)特色。

該患者為老年女性，年事已高，生理機能下降，稍有不慎，即會導(dǎo)致邪氣入侵，古人云“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛”?；疾≈?，由于飲食過飽導(dǎo)致飲食積滯、脘腑脹滿不通，而胃的生理特點是以降為順、以通為用，故在病之初邪氣實治療以通里攻下為首務(wù)，祛邪氣即是保正氣，有形之邪既祛，無形之熱邪亦隨之而清，所以腸道暢通體溫下降，精神好轉(zhuǎn)。由于脾胃氣機通暢，患者食欲好轉(zhuǎn)，進食逐漸增多，過多則易導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)，雖然同為陽明腑實證，但是第2次住院兼見肢體倦怠乏力、氣短懶言、舌光紅無苔、脈細弱等氣陰兩虛癥狀，故使用大劑益氣滋陰加瀉下通里之劑，扶正兼以祛邪。第3次入院雖然患者仍因飲食不節(jié)所致腸梗阻，但是腹部疼痛部位固定不移，舌質(zhì)暗紅，脈象沉澀，考慮是由于臟腑氣機阻滯，導(dǎo)致腸管壁氣血運行不暢，瘀血阻滯引起，有引起腸壞死之虞，故治以理氣活血、通里攻下，用桃核承氣湯加減治愈。該患者的病情發(fā)生、發(fā)展、變化有其自身的特點，與其本身的生理機能有關(guān)，所以治療應(yīng)抓住其每一階段的病機進行辨證施治，在禁食水、胃腸減壓、補液治療基礎(chǔ)上，在不同階段分別采用通里攻下、益氣滋陰、活血化瘀等中藥治療，均取得滿意療效。

腸梗阻是臨床常見的急腹癥之一，病情變化迅速，在疾病的發(fā)展、變化過程中，應(yīng)該牢牢抓住主癥，將辨病與辨證相結(jié)合，分清標本虛實，根據(jù)其辨證分型論治，尤其對于老年人患腸梗阻，必須時時注意呵護正氣，才會取得預(yù)期效果；正是由于老年人的臟腑機能下降，才容易出現(xiàn)氣機阻滯、血運不暢，所以在治療過程中，即使是在早期也應(yīng)適當加入活血化瘀的藥物，這有利于血運改善，加強腸管蠕動，在一定程度上可以提高療效，預(yù)防腸管壞死［5］；脾氣主升，胃氣主降，大腸以通為順，老年人由于脾胃機能下降，飲食不當易致升降功能失調(diào)，樞機不利，所以必須注意調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，飲食宜寒溫適中、清淡而松軟、容易消化，飲食多樣化、富含植物纖維，避免辛辣、生冷油膩及暴飲暴食，可減少腸梗阻發(fā)生的幾率。

參考文獻

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［3］龔偉.中西醫(yī)結(jié)合治療腸梗阻116例療效觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17（10）：1375.

［4］王永炎.完善中醫(yī)辨證方法體系的建議［J］.中醫(yī)雜志，2004，45（10）：729.

［5］翟瑞奇.急性腸梗阻證治體會［J］.光明中醫(yī)，2010，25（6）：1015.

中圖分類號：R574.2

文獻標志碼：B

文章編號：1004-745X（2016）03-0558-02

doi：10.3969/j.issn.1004-745X.2016.03.064

收稿日期（2015-10-30）