袁鳳儀，朱峰，劉德軍，吳本儼

(1.中共中央辦公廳警衛(wèi)局保健處，北京 100017；2.解放軍總醫(yī)院南樓消化科)

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·綜述·

缺血性腸病的診治進展

袁鳳儀1，朱峰1，劉德軍1，吳本儼2

(1.中共中央辦公廳警衛(wèi)局保健處，北京 100017；2.解放軍總醫(yī)院南樓消化科)

[摘要]缺血性腸病可分為急性腸系膜缺血(AMI)、慢性腸系膜缺血(CMI)及缺血性結(jié)腸炎(IC)。本病患者多有心血管相關(guān)的基礎(chǔ)疾病史，有習(xí)慣性便秘或近期手術(shù)史。主要癥狀根據(jù)分型各有特點，AMI表現(xiàn)為無相應(yīng)體征的劇烈上腹痛或臍周痛，合并心房顫動的器質(zhì)性心臟病以及胃腸道排空障礙；CMI特點為頻繁飯后腹痛、畏食及體質(zhì)量下降；IC表現(xiàn)為左側(cè)腹部突發(fā)性絞痛，多餐后加重，梗死壞疽后可有急性腹膜炎表現(xiàn)。實驗室檢查最多見為血白細(xì)胞增高及大便潛血實驗陽性，D-二聚體升高可能對本病診斷有一定意義。腹部超聲、X光、CT、MRI、腸鏡、選擇性血管造影在本病的診斷方面各有獨特的作用。本病的診斷來源于對病因、病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查的綜合判斷。治療分為內(nèi)科治療、介入治療、外科手術(shù)治療，各有其針對性及適應(yīng)證。通過及時確定不同類型缺血性腸病的診斷，采取適宜的治療方法，對改善患者的預(yù)后和降低病死率有重大意義。

[關(guān)鍵詞]腸疾??；診斷技術(shù)和方法；綜述文獻(主題)

缺血性腸病是一組異質(zhì)性疾病，主要病因是小腸、結(jié)腸血液供給不足導(dǎo)致的不同程度的腸壁局部組織缺血、壞死，并最終由此引起一系列臨床表現(xiàn)。本病可分為急性腸系膜缺血(AMI)、慢性腸系膜缺血(CMI)及缺血性結(jié)腸炎(IC)[1-2]。缺血性腸病的常見癥狀多為腹痛、便血，其特點是早期診斷困難，往往起病較急，預(yù)后常較差，且病死率較高。相關(guān)醫(yī)務(wù)人員目前對該病的認(rèn)識還不是很夠，導(dǎo)致本病的誤診率一直較高，現(xiàn)將本病的特點及新近的診療進展進行總結(jié)。

1流行病學(xué)

近年來，缺血性腸病的患病率有所增加[3]，主要原因可能是社會老齡化加劇及與動脈硬化相關(guān)的疾病發(fā)病率逐漸增加。據(jù)統(tǒng)計，本病的幾種類型中AMI占比45%，CMI占比5%，IC占比50%；本病的危險因素包括女性、老年、有心血管相關(guān)的基礎(chǔ)疾病、有習(xí)慣性便秘及近期手術(shù)史[4-5]。以往統(tǒng)計本病住院患者為總住院人數(shù)的0.1%，且死亡率高達60%～100%[6-7]。AMI多發(fā)于60歲以上老年男性，根據(jù)國外研究報道，急診監(jiān)護病房AMI患者比例亦為0.1%[8]。我國90%的IC患者也是老年患者(≥60歲)[9]，局部的血管病變導(dǎo)致血流量不足及血液處于高凝狀態(tài)是IC的病理基礎(chǔ)，IC也有多種危險因素，主要包括心力衰竭、心房顫動、心律失常、休克、機械性腸梗阻、動脈血栓形成等[10]。

2發(fā)病原因

心臟總排血量的1/10～1/5為消化道血流量。任何原因造成營養(yǎng)腸道的動脈或靜脈血流障礙都會導(dǎo)致相應(yīng)的腸道發(fā)生缺血性損傷，從而引起缺血性腸病。腸道動脈血流明顯減少或者靜脈血回流明顯受阻，若側(cè)支循環(huán)不足，將發(fā)生腸缺血甚至出現(xiàn)腸梗死。血管自身病變及血容量不足是腸道缺血的兩大病理基礎(chǔ)。

2.1血管病變慢性腸系膜缺血的主要病因是動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄[11]，除此以外腸道血管畸形和多種病因?qū)е碌难苎锥伎梢鹑毖阅c病。另外全身性血管病變累及腹腔血管導(dǎo)致腸管供血不足也會有缺血性改變。

2.2其他原因患有引起血流減慢的疾病(肝硬化、門脈高壓、術(shù)后創(chuàng)傷、腹腔感染、真性紅細(xì)胞增多癥等)或服用造成血液高凝狀態(tài)的藥物(避孕藥、洋地黃類、加壓素等)以及部分外科急腹癥(腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊、嵌頓疝、腹腔黏連)等血管外的其他因素可導(dǎo)致腸系膜缺血[12]。心力衰竭、心肌梗死、心律失常、嚴(yán)重心瓣膜病、大出血、敗血癥、各種原因?qū)е碌男菘说润w循環(huán)紊亂也可引起本病，能導(dǎo)致腸壁血流急劇減少的有關(guān)因素如應(yīng)用血管收縮藥物及過量強心藥物有時也可引起[13]。

3臨床表現(xiàn)

3.1急性腸系膜缺血典型的AMI三聯(lián)征指無相應(yīng)體征的劇烈上腹痛或臍周痛，合并心房顫動的器質(zhì)性心臟病以及胃腸道排空障礙[14]。患者主訴劇烈腹痛但早期體征可較輕。有部分患者可表現(xiàn)為急腹癥癥狀，24 h內(nèi)出現(xiàn)血便。其癥狀在缺血狀況得以控制后也會快速消失，稱為“兩快”，也是AMI與炎癥性腸病、非特異性腸炎的主要鑒別點[15]。

3.2慢性腸系膜缺血本病多緩慢起病，常在進食后發(fā)病，多見于中老年男性。頻繁飯后腹痛、畏食及體質(zhì)量下降是本病最為典型的表現(xiàn)。腹痛位置不明，嚴(yán)重程度不等，部位多在臍周或左下腹，大部分發(fā)病時間在餐后半小時以內(nèi)，并在1～2 h腹痛最明顯，之后癥狀減輕，發(fā)病時臥或蹲坐可減輕部分癥狀[16]。反復(fù)發(fā)作的餐后腹痛導(dǎo)致患者畏食、少食，加之腸道缺血本身引起的吸收不良，從而出現(xiàn)體質(zhì)量下降?；颊叨嘤袑?dǎo)致動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)疾病。此外，20%～60%的本病患者可有脈弱、血管彈性差等周圍血管癥的體征[17]。

3.3缺血性結(jié)腸炎本病分為壞疽性和非壞疽性，兩者差別明顯。大部分患者主要臨床表現(xiàn)為腹痛，因IC主要累及左半結(jié)腸，故腹痛也多表現(xiàn)為左側(cè)腹痛，腹痛性質(zhì)為突發(fā)性絞痛，多有餐后加重。部分患者在1日內(nèi)排出血便，IC還可有惡心、嘔吐、厭食、低熱等癥狀，主要體征為腹部輕中度壓痛、體溫增高、脈搏細(xì)數(shù)、腸鳴音由高轉(zhuǎn)低逐漸消失等[18]。梗死后可有急性腹膜炎典型表現(xiàn)。

4實驗室及輔助檢查

4.1實驗室檢查本病常有血白細(xì)胞增高，大便潛血試驗陽性。另外乳酸脫氫酶、肌酸激酶、堿性磷酸酶也可增高，但對AMI的診斷缺乏特異性[19]。Block等[20]的研究指出D-二聚體>0.9 mg/L時，對于本病診斷的特異性為92%，因此D-二聚體升高對本病診斷有一定意義，但其升高程度與病情嚴(yán)重程度的關(guān)系仍需進一步研究[21]。隨著研究的深入，谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶的a-亞基(a-GST)因其特異性的分布越來越多被了解，可能會成為本病發(fā)展的方向。小腸脂肪酸結(jié)合蛋白I-AFBP可能也是下一個有效的檢測指標(biāo)。

4.2腹部X線檢查用于本病的初步檢查，可提示出腸積氣，腸壁增厚，腸腔變細(xì)，結(jié)腸袋消失，部分嚴(yán)重病例可見氣腹或結(jié)腸壁內(nèi)線型氣影[2]。AMI多表現(xiàn)為“指壓征”。因鋇劑檢查可能加重腸缺血甚至引起腸穿孔，腹膜刺激征陽性患者禁忌鋇劑檢查[2]。部分患者僅腹平片就可明確診斷確定下一步治療方法。

4.3超聲檢查因其無創(chuàng)、經(jīng)濟、方便，在缺血性腸病的診斷中起著越來越重要的作用。普通超聲即能夠顯示腹部大動脈及靜脈的狹窄和閉塞，脈沖多普勒超聲能測定血流速度，對血管狹窄有較高的診斷價值[2]。但超聲檢查因其檢查帶有主觀性，故在實際使用中存在一定局限性，其準(zhǔn)確性受患者身材和合作水平及檢查者能力及態(tài)度等多方面的影響[22]。

4.4螺旋CT隨著技術(shù)的發(fā)展，CTA對腸系膜血管栓塞診斷的特異性和敏感性明顯提高。能直接觀察腸系膜動靜脈主干及其二級分支的解剖情況[23]，對急性腸系膜缺血有極高的診斷價值。急、慢性腸系膜缺血螺旋CT血管成像下均有特征性的直接征象及間接征象。若出現(xiàn)腸積氣及腹水等則表明可能存在腸管的壞死。有數(shù)據(jù)表明增強CT對急性腸缺血的敏感性可高達90%。2015年美國ACG指南也指出對于無法排除AMI患者，應(yīng)接受多相CT血管造影檢查[24]。

4.5MRI檢查MRI檢查是一種無創(chuàng)無射線的檢查，也逐步開始用于AMI的診斷，可以在部分診斷中起到與CT相同的作用[25]，還能通過不同的成像方式及消除干擾的手段，提供更清晰的小腸結(jié)構(gòu)[26]。可作為慢性缺血性腸病診斷及了解疾病發(fā)展的新方法，MRI在新舊血栓、腸缺血性質(zhì)的判斷上也有獨特的地位。它的弱點是鑒別非閉塞性低灌注或末梢栓子，這也限制了它在急性缺血性腸病的應(yīng)用。作為MRI的進一步應(yīng)用，MRA有更好的發(fā)展。

4.6腸鏡檢查腸鏡檢查是缺血性結(jié)腸炎的主要診斷方法[2]。病變部位腸黏膜充血、水腫、壞死、潰瘍形成，病變部與正常腸段邊界明顯是其腸鏡下主要特點。IC的特征性表現(xiàn)是鏡下看到黏膜下出血或水腫形成的出血結(jié)節(jié)。累及結(jié)腸的AMI與IC鏡下類似。因為腸黏膜下出血吸收較快，所以盡量48 h內(nèi)行腸鏡檢查；檢查盡量少充氣，避免過度損傷腸黏膜，以免引起腸穿孔。腸鏡檢查的禁忌證為腹膜刺激征、持續(xù)腹痛、便血及休克等[27]。

4.7選擇性血管造影檢查是診斷AMI的金標(biāo)準(zhǔn)，除了可以直觀看到血管及側(cè)支循環(huán)狀況外，還可以直接經(jīng)血管進行藥物灌注治療及視情況進行介入治療。應(yīng)用數(shù)字減影血管技術(shù)進行診斷及治療可使病死率降低18%～53%[28]。

4.8其他研究發(fā)現(xiàn)用同位素锝99(99Tc)和銦111(111In)放射性核素標(biāo)記血小板的單克隆抗體，注射人體后行γ照相，能顯示急性腸系膜血管閉塞的缺血區(qū)[29]。也有發(fā)現(xiàn)白蛋白-鈷結(jié)合試驗是診斷急性腸缺血的一個實用指標(biāo)，敏感性達100%，特異性為85.7%[30]。還可通過攜帶張力感受器的鼻胃管測定二氧化碳分壓(PCO2)來判斷是否存在組織缺氧，PCO2>11 kPa時，對缺氧診斷的敏感性78%，特異性92%[31]。另外有報道稱腹腔鏡對診斷腸系膜動脈缺血也有一定診斷價值[32]。

5病理變化

研究顯示缺血性腸病基本的病理改變是腸壁缺血、水腫、出血及壞死等循環(huán)障礙表現(xiàn)[33]。急性腸系膜缺血患者腸黏膜以缺血性改變?yōu)橹?，如伴有血管炎、血栓形成及血管栓塞病變者即可確診[34]。大部分病理表現(xiàn)為水腫，黏膜及黏膜下層水腫明顯；多伴出血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為血便；黏膜嚴(yán)重缺血導(dǎo)致壞死，后形成潰瘍；潰瘍過深則可導(dǎo)致穿孔。

6診斷

本病暫無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷來源于對病因、病史、臨床表現(xiàn)、實驗室及輔助檢查的綜合判斷。有彌漫性血管病變、血栓高危因素、多種原因造成的血容量不足的老年患者，臨床有腹痛、血便、排除其他疾病，應(yīng)考慮本病。AMI：腹痛明顯，癥狀和體征不符，體征多較輕。腹部平片可見“指壓征”，CT檢查可見相應(yīng)血管不顯影或腔內(nèi)充盈缺損。選擇性血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腸黏膜病理檢查以缺血為主。CMI：診斷以臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查為主。主要癥狀為腹痛反復(fù)發(fā)作，病程較長，患者畏食，消瘦，上腹部?？杉把茈s音。CI：無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、血便、腹瀉及急腹癥的老年患者應(yīng)警惕本病，條件許可盡早腸鏡檢查。

7治療

一般內(nèi)科治療：CI內(nèi)科治療效果較好。一旦考慮缺血性腸病，應(yīng)立即常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)支持、改善循環(huán)治療。合理應(yīng)用血管活性藥物十分重要。若出現(xiàn)腸系膜靜脈血栓，盡快抗凝及溶栓治療，盡早使用肝素。溶栓治療時間窗在48 h之內(nèi)，時間過長導(dǎo)致出血概率明顯增高[35]。重視及盡早進行原發(fā)病的治療，控制原發(fā)病有利于改善腸道缺血。預(yù)防性使用足量而有效的抗生素，保持內(nèi)環(huán)境及生命體征的穩(wěn)定。

介入治療：因其小創(chuàng)傷、快恢復(fù)等特點，與傳統(tǒng)外科手術(shù)各有千秋，在部分領(lǐng)域甚至超過。缺血性腸病介入治療包括經(jīng)導(dǎo)管用藥改善循環(huán)、溶栓、血栓切除、放置支架等。非閉塞性腸缺血患者需盡早經(jīng)造影導(dǎo)管向動脈內(nèi)灌注血管擴張劑，配合原發(fā)病治療，效果滿意。血栓形成或栓塞的患者可在時間窗內(nèi)導(dǎo)管用藥溶栓，有時可避免手術(shù)，用藥需監(jiān)測凝血情況，防止出血。宋盛晗等研究在通過導(dǎo)管用藥同時，行血管成形或支架植入術(shù)，有助于恢復(fù)血流，降低復(fù)發(fā)[36]。

手術(shù)治療：對于中重度腸系膜上動脈狹窄或閉塞者，需要借助外科手術(shù)的方法進行治療。根據(jù)病變的程度和范圍選擇不同的方法。例如非閉塞性腸缺血患者，一旦出現(xiàn)腹膜炎刺激征，應(yīng)及時進行手術(shù)探查。可經(jīng)觀察腸管色澤、動脈搏動和腸蠕動情況來判斷腸管組織活力，對僅局限在某一段的壞死腸管作切除[37]。對于可疑壞死的腸管可暫時予以保留，經(jīng)12～24 h的藥物灌注后，再判斷腸管組織活力以決定是否作腸管切除。此外，老年人腸系膜血管阻斷的患者，也需考慮剖腹探查術(shù)，根據(jù)腸管的色澤和血管血運情況采取不同的手術(shù)方式(動脈栓子摘除術(shù)或腸系膜動脈血管重建術(shù))。需要注意的是：年老體弱合并嚴(yán)重的心腦肺血管疾病及重要臟器的功能障礙不能耐受手術(shù)、同時未發(fā)現(xiàn)腸壞死跡象者及動脈造影顯示主動脈、腸系膜上動脈和腹腔干動脈病變廣泛，預(yù)計手術(shù)效果差者為手術(shù)禁忌證[2]。

8預(yù)后

對于年齡大于70歲，診斷延遲超過24 h，伴休克、酸中毒的患者，預(yù)后差[38]。癥狀較輕者多為一過性、可逆性，恢復(fù)較快。重癥患者經(jīng)積極處理，約半數(shù)可在24～48 h內(nèi)癥狀緩解，1～2周病變愈合，嚴(yán)重者可能需3～7個月愈合。病情較重需要手術(shù)治療的患者預(yù)后時間相對較長。

隨著我國經(jīng)濟的飛速發(fā)展，人口老齡化和心腦血管疾病發(fā)病率的增加，缺血性腸病的發(fā)病率逐漸增多。近年來隨著各種先進的診療技術(shù)應(yīng)用于臨床，我們對缺血性腸病的認(rèn)識水平也在不斷深化，注重腸缺血診斷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)十分重要。通過及時確定不同類型缺血性腸病的診斷，采取適宜的治療方法，對改善患者的預(yù)后和降低病死率有重大意義[39]。

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作者簡介：袁鳳儀，副主任醫(yī)師，Email：22940494@qq.com

中圖分類號:R574

文獻標(biāo)識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2016.03.033

(收稿日期：2016-02-17)

The progress of diagnosis and treatment of ischemic bowel disease

YuanFengyi*,ZhuFeng,LiuDejun,WuBenyan

(*DepartmentofHealthcare,BureauofGuard,GeneralOfficeoftheCommunistPartyofChina,Bejing100017，China)

[Abstract]Ischemic bowel disease is a series of clinical manifestations,cause of the disease is inadequate blood supply to the intestine leads to intestinal tissue necrosis.The disease can be divided into acute mesenteric ischemia (AMI),chronic mesenteric ischemia (CMI) and ischemic colitis (IC).Most of the patients have multiple cardiovascular history,habitual constipation or recent surgery.Each type has its own characteristics of the disease,AMI showed no corresponding signs of severe upper abdominal pain or umbilical pain,atrial fibrillation structural heart disease and gastrointestinal emptying; CMI is characterized by frequent abdominal pain after meals,sitiophobia and weight loss; IC showed the left abdomen sudden cramps,often postprandial pain increased,may have acute peritonitis after infarction gangrene.Most of this disease have blood leukocyte heighten and fecal occult blood test positive,D- dimer increased diagnosis of the disease may have some significance.Abdominal ultrasound,X-ray,CT,MRI,colonoscopy,Selective angiography can assist in the diagnosis,and each at a diagnosis of the disease have a unique role.Diagnosis of the disease is the cause,history,clinical manifestations,laboratory tests and examinations of the comprehensive judgment.Treatment of the disease is divided into medical treatment,interventional therapy,surgery,and each has its specific indications.Through timely confirm the diagnosis of different types of ischemic bowel disease,take the appropriate treatment,we can improve the prognosis of patients and reduce mortality.

[Key words]Intestinal diseases；Diagnostic techniques and procedures；Review literature as topic