韓峰，方法.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院急診綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊　8300；.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆烏魯木齊　8300

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芻議案例教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的經(jīng)驗總結(jié)

韓峰1，方法2
1.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院急診綜合醫(yī)療科，新疆烏魯木齊830011；2.新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃腸外科，新疆烏魯木齊830011

［摘要］該文介紹了案例式教學(xué)應(yīng)用于診斷學(xué)教學(xué)的具體方法、初淺的體會，就案例式教學(xué)法在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用作了初步的分析。比較了案例式教學(xué)與傳統(tǒng)的教學(xué)方法的優(yōu)缺點，和案例式教學(xué)在診斷學(xué)教學(xué)實施過程中存在的不足及須要注意的問題提出了解決辦法。

［關(guān)鍵詞］案例式教學(xué)；診斷學(xué)；經(jīng)驗總結(jié)；教學(xué)方法

案例教學(xué)法（case teaching method，CTM）是指教育者本著理論與實際有機(jī)結(jié)合的宗旨，根據(jù)教學(xué)目的，以案例為基礎(chǔ)，教師把學(xué)生帶入到一個事先設(shè)定好的案例情景中，通過啟發(fā)式、提問式教學(xué)，讓整個課堂的教師和學(xué)生都積極參與進(jìn)來，帶動師生之間以及學(xué)生和學(xué)生之間的多向互動，就此案例進(jìn)行平等交流和研究討論，達(dá)到構(gòu)建和培養(yǎng)學(xué)生臨床診療思維、邏輯推理和判斷能力，以完成教學(xué)大綱規(guī)定的醫(yī)學(xué)認(rèn)知學(xué)習(xí)目標(biāo)的方法［1］。案例教學(xué)法目前被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等多種實踐性較強(qiáng)的學(xué)科［2-3］。

傳統(tǒng)教學(xué)模式即我們常說的“填鴨式”教學(xué)，強(qiáng)調(diào)的是教師教、學(xué)生學(xué)，屬于單向式信息傳遞，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中處于被動接收知識信息的地位，而案例教學(xué)法則提倡將學(xué)生“學(xué)”（研討）和教師“導(dǎo)”（引導(dǎo)）有機(jī)結(jié)合，“教”“學(xué)”平等，在傳授知識過程中注重擴(kuò)展學(xué)生思路、培養(yǎng)和提高學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力，屬于研究性學(xué)習(xí)模式。臨床醫(yī)學(xué)是實踐性、經(jīng)驗性很強(qiáng)的學(xué)科，而診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，其教學(xué)效果直接影響到醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。案例式教學(xué)法在培養(yǎng)學(xué)生臨床思辯維能力和臨床疾病診療能力具有很好的優(yōu)勢，它提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，尤其適合在醫(yī)學(xué)教育中推廣運(yùn)用。

1　案例教學(xué)模式的理論依據(jù)

案例教學(xué)模式的提出是以當(dāng)代教育前沿理論的學(xué)習(xí)與實踐為基礎(chǔ)。所謂案例教學(xué)模式，即是一種教師在教學(xué)大綱的規(guī)定范圍內(nèi)提前將要講述的知識點進(jìn)行備課，通過歸納總結(jié)后，提前設(shè)定特定病案并在醫(yī)學(xué)教學(xué)中實施。在教師展示案例過程中對學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)、啟發(fā)，調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)知識的主動性，組織所有在堂學(xué)生參與進(jìn)來針對案例進(jìn)行討論，然后對所討論的內(nèi)容做歸納提練，教師對歸納提練不足的地方做補(bǔ)充，學(xué)生最后演練等一系列教學(xué)過程來實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教學(xué)目標(biāo)的一種教學(xué)體系。

1.1案例教學(xué)模式與現(xiàn)代教育學(xué)觀念相符合

現(xiàn)代教育學(xué)觀念［4-6］認(rèn)為，在學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生是學(xué)習(xí)和接受知識的主體，教學(xué)的終極目標(biāo)是讓學(xué)生擁有自主學(xué)習(xí)知識的能力，達(dá)到不教而學(xué)的目的，促進(jìn)學(xué)生的全面發(fā)展。因此在教學(xué)過程中的重點在于教給學(xué)生主動的學(xué)習(xí)方法，學(xué)會用正確的學(xué)習(xí)方法理論來指導(dǎo)自己的學(xué)習(xí)過程，這就要求教師在教學(xué)過程中要善于調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的積極性和主動性，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)知識的能力，即著眼于培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)、勇于探索、善于創(chuàng)新的知識能力”。在這一點上案例教學(xué)模式的目標(biāo)與現(xiàn)代教育學(xué)觀念的要求是一致的。

1.2案例教學(xué)模式與“最近發(fā)展區(qū)域”理論相符合

由前蘇聯(lián)教育理論學(xué)家維果茨基提出的“最近發(fā)展區(qū)域”理論發(fā)現(xiàn)［7-8］：學(xué)生學(xué)習(xí)知識的發(fā)展程度有兩種，即“現(xiàn)有知識發(fā)展水平”，指的是學(xué)生在目前知識領(lǐng)悟階段能夠獨自完成學(xué)習(xí)知識任務(wù)，掌握知識、運(yùn)用知識的能力和水平；“最近發(fā)展水平”指的是通過教師的引導(dǎo)或啟發(fā)，學(xué)生在完成學(xué)習(xí)任務(wù)后所達(dá)到的掌握知識、運(yùn)用知識的能力和水平。這兩者之間的差距叫“最近發(fā)展區(qū)域”，最近發(fā)展區(qū)域空間越大，學(xué)生可提高能力的幅度也越大。在案例教學(xué)模式中通過啟發(fā)和引導(dǎo)教學(xué)，把學(xué)生當(dāng)做學(xué)習(xí)知識的主體，能夠創(chuàng)造學(xué)生的“最近發(fā)展區(qū)域”。該模式通過教師提出相關(guān)問題，自主分析并討論已設(shè)計好的病案，引發(fā)學(xué)生發(fā)自內(nèi)心的的主動思考，從而提高學(xué)生掌握知識、運(yùn)用知識的能力和水平。

1.3案例教學(xué)模式和教學(xué)論原則相符合

案例教學(xué)模式以教學(xué)論為基礎(chǔ)［9-10］，按照主客一體即學(xué)習(xí)者、知識、教授者相與為一的教學(xué)論，師生、學(xué)生之間是一種民主平等的共通體，依據(jù)“有教無類，教有法而無定法”的辯證思想，在當(dāng)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)教育理論和教學(xué)思想的引導(dǎo)下，著力于構(gòu)建符合醫(yī)學(xué)學(xué)科特點的教學(xué)模式，使醫(yī)學(xué)科學(xué)性與實踐性統(tǒng)一結(jié)合，建立起一座由醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識理論過渡到臨床醫(yī)學(xué)能力實際的重要橋梁。

2　傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的問題

傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式采用最多的是講授法，即教師單向的講授知識，學(xué)生被動接受以教師的理解為主的二手知識，這種教學(xué)方法缺乏互動，這種單向的知識的灌輸必然造成學(xué)生的惰性學(xué)習(xí)思維。而診斷學(xué)是一門實踐性較強(qiáng)的科目，其所含的一些必要臨床操作技能必須要求學(xué)生完成獨自實踐操作后才能很好地對這些醫(yī)學(xué)知識的理解和掌握。因此單純的診斷學(xué)知識講授在醫(yī)學(xué)教學(xué)中就顯示出很大的局限性［11-14］，原因在于①講授法對醫(yī)學(xué)知識信息的傳遞是一種單向輸送模式，以教師為主，學(xué)生為次，如同學(xué)生在記憶和模仿教師對知識的表演，必然造成學(xué)生思維和學(xué)習(xí)缺乏主動性，長時間或多次使用會造成學(xué)生在學(xué)習(xí)上的思想倦怠感和記憶疲勞感［15］。②對學(xué)生的主觀能動性調(diào)動不夠，無法使學(xué)生主動參與到對知識的理解和掌握過程中去，對所學(xué)醫(yī)學(xué)知識缺乏舉一反三的拓展能力，會影響到今后在臨床實際工作中對所學(xué)知識的系統(tǒng)性的理解和工作素質(zhì)的提高。

3　案例式教學(xué)法的含義

案例式教學(xué)法是模擬事先設(shè)定好的合理的醫(yī)學(xué)案例情景，通過教師的啟發(fā)，讓學(xué)生在教師的引導(dǎo)、提問幫助下在這一特定的醫(yī)學(xué)情景中進(jìn)行分析、思考，同時在師生之間以及學(xué)生之間形成多向交流互動，最后運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)知識做出決斷，從而構(gòu)建和培養(yǎng)學(xué)生獨立的思考能力和實踐能力的一種教學(xué)方式。該教學(xué)法在20世紀(jì)80年代末傳入我國后，逐漸被越來越多的高校接受并廣泛運(yùn)用。與脫離現(xiàn)實情景的傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)方式—講授法相比，案例教學(xué)法的本質(zhì)是構(gòu)建和培養(yǎng)學(xué)生獨立的思考能力和實踐能力的交互式教學(xué)，它提供了合理的可融入的學(xué)習(xí)場景，教學(xué)重點在于培養(yǎng)學(xué)生能夠積極發(fā)揮主觀能動性，活學(xué)活用所學(xué)醫(yī)學(xué)相關(guān)知識、醫(yī)學(xué)相關(guān)基本技能解決醫(yī)學(xué)問題的能力。

4　案例式教學(xué)法的應(yīng)用

根據(jù)文獻(xiàn)要求［16］采取以下措施：①將2012級臨床班的42名學(xué)生分為6組，按照教師要求，每組由1名組長擔(dān)負(fù)其他學(xué)生的學(xué)習(xí)教材、學(xué)習(xí)病案、學(xué)習(xí)資料的檢索并組織分組討論。②按照教育部頒發(fā)的教學(xué)大綱對診斷學(xué)某章節(jié)的教學(xué)規(guī)定，按照診斷學(xué)教材中的重點和難點等知識教學(xué)要求從實際臨床工作中挑選真實病案，編寫適合診斷學(xué)教學(xué)使用的臨床病案場景資料。我們選用《中國科學(xué)院教材建設(shè)專家委員會規(guī)劃教材·診斷學(xué)（案例版）》進(jìn)行教學(xué)，該教材包含了以下幾方面內(nèi)容：知識介紹、臨床常見問題、強(qiáng)化知識題、病案、課后問題等部分。通過狠抓教學(xué)大綱要求，力爭使學(xué)生能很好地掌握重點、突破難點。②在上課前2至3天下發(fā)病案資料，針對病案提出相應(yīng)問題，帶教教師配合每組組長督促每組學(xué)生的自學(xué)內(nèi)容和課前擬討論內(nèi)容。④在課堂教學(xué)中教師利用教學(xué)大綱規(guī)定的時間進(jìn)行重點知識講解后，各小組以事先設(shè)定好的合理的醫(yī)學(xué)案例情景為基礎(chǔ)，通過教師的啟發(fā)，讓學(xué)生在教師的引導(dǎo)、提問幫助下在這一特定的醫(yī)學(xué)情景中進(jìn)行分析、思考，經(jīng)過討論后選派代表表達(dá)針對該病案的見解和對涉及相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的合理應(yīng)用，中間繼續(xù)穿插教師合理的、必要的引導(dǎo)，同時其他學(xué)生可以進(jìn)行補(bǔ)充或提出不同見解以形成在師生以及學(xué)生之間的多向交流互動。在此過程中，教師在啟發(fā)和引導(dǎo)時要控制好課堂討論節(jié)奏和時間應(yīng)用，協(xié)調(diào)好各組討論關(guān)系。最后教師總結(jié)本次課堂所提病案，針對討論中體現(xiàn)出來的一些共同性和個性難點、疑點進(jìn)行詳細(xì)分析，根據(jù)教學(xué)大綱要求歸納總結(jié)本堂課的重點、難點，用一定的時間復(fù)習(xí)講述本堂課所涉及到的醫(yī)學(xué)概念、相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、伴隨癥狀、并發(fā)癥和診斷要點，同時對各組的發(fā)言進(jìn)行點評，指出不足之處，提出今后改進(jìn)的要求。與此同時教師還可根據(jù)每組每位同學(xué)的發(fā)言情況，如語言組織能力、分析病案的臨床思路、臨床病案結(jié)論的準(zhǔn)確性以及對相關(guān)醫(yī)學(xué)知識的掌握情況當(dāng)做評分依據(jù)進(jìn)行評分，做為部分平時成績。

5　案例式教學(xué)法的教學(xué)效果

通過案例教學(xué)，能夠很好地帶動學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，教師有意識地把學(xué)生置于醫(yī)生的位置，通過病案討論不但活躍了課堂氛圍，而且使學(xué)生變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和實踐感。例如在消化系統(tǒng)癥狀的教學(xué)中，老師提出以下病例：女性患者，50歲，因近10多天來，無明顯誘因出現(xiàn)腹脹，進(jìn)行性加重，伴惡心、納差、小便黃，皮膚鞏膜黃染，無嘔吐、厭油、厭食，無嘔血黑便，無畏寒、發(fā)熱、腹瀉，便血及下肢浮腫?；颊?0年前發(fā)現(xiàn)慢性乙型肝炎病毒攜帶，否認(rèn)有其他病史，否認(rèn)煙酒嗜好。體檢：血壓140/110mmHg，心率115次/min，神志清楚，體型消瘦，測身高156 cm，體重48 kg，雙肺呼吸音清，心率72次/min，律齊，全身皮膚鞏膜黃染，有肝掌、腹部隆起，無胃腸型蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無包塊，腹軟，無壓痛、反跳痛。肝脾未觸及，Merphy（-），肝區(qū)，雙腎區(qū)無叩痛，移動性濁音（+），腸鳴音4次/分。醫(yī)生建議行腹部CT，結(jié)果示脾增大，大量腹水，肝功能化驗：總膽紅素129.9 μmol/L，直接膽紅素70.6 μmol/L，間接膽紅素59.3 μmol/L，AST341 u/L，ALT185 u/L，ALP661 u/L。心理社會評估結(jié)果：患者及患者的親屬（丈夫、女兒）很著急，不知患者的病情是否嚴(yán)重，何時可以治愈，以及對患者的日常生活有多大影響。在討論中，有的小組認(rèn)為是原發(fā)性肝硬化失代償，有的小組認(rèn)為是急重癥肝炎，學(xué)生在診斷和鑒別診斷上進(jìn)行了辯論，通過辯論使學(xué)生進(jìn)一步了解了急慢性乙肝的發(fā)病特點和發(fā)病過程、轉(zhuǎn)歸以及主要的診斷和鑒別要點、伴隨癥狀等知識。其中也不可避免地涉及到醫(yī)學(xué)生在以往所學(xué)習(xí)過的醫(yī)學(xué)解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)等相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，使得學(xué)生在課堂上對所學(xué)內(nèi)容會有一個系統(tǒng)的、全面的理解和認(rèn)識。通過這種教學(xué)模式，學(xué)生在老師的啟發(fā)、引導(dǎo)下能夠不斷相互溝通想法、意見，可以在老師耐心的啟發(fā)、引導(dǎo)下反復(fù)討論，給出經(jīng)過自己努力思考后所下的審慎結(jié)論，最終實現(xiàn)共同學(xué)習(xí)，共同提高的目的；使得學(xué)生由漫不經(jīng)心聽講的局外學(xué)習(xí)人變?yōu)榉e極參與思考和發(fā)言的學(xué)習(xí)的主人；實現(xiàn)從被動欣賞教師的幻燈片真正轉(zhuǎn)移到要主動學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識上的心理轉(zhuǎn)換，結(jié)果就達(dá)到了案例式教學(xué)力求構(gòu)建和培養(yǎng)學(xué)生獨立的思考能力和實踐能力的教學(xué)目的。

6　案例式教學(xué)法存在的問題及對策

6.1案例教學(xué)中教師教授知識的理念需要進(jìn)一步轉(zhuǎn)變

與傳統(tǒng)課堂講授式教學(xué)相比，案例教學(xué)法由教師在傳統(tǒng)教填鴨式教學(xué)中的知識的單向輸出變?yōu)槎嘞蚧?，在這一過程中，教師和學(xué)生處于一種平等的地位，而我國傳統(tǒng)教學(xué)理念中崇尚尊師重教，認(rèn)為在課堂上當(dāng)面提出自己就某一問題的看法和見解并對老師的看法和見解提出疑問是對老師的冒犯和不尊重，這造成有的教師因其固有的教學(xué)觀念在作怪，導(dǎo)致對這一新的教學(xué)模式一時難以適應(yīng)。這種教學(xué)理念的轉(zhuǎn)變不僅考量了教師對整個課堂氛圍轉(zhuǎn)變、課堂教學(xué)討論節(jié)奏和時間應(yīng)用的控制力能力、協(xié)調(diào)能力，而且也對教師提出了更高的教學(xué)理論水平和教學(xué)素質(zhì)要求。因此在任何時候每位教師都要保持持續(xù)學(xué)習(xí)、勇于接受和適應(yīng)新生事物的教學(xué)理念。

6.2案例教學(xué)中案例的選擇缺乏典型性、規(guī)范性

案例不同于舉例，很多教師在教學(xué)過程中沒有很好地區(qū)別二者的不同，課前不很好的準(zhǔn)備，沒有嚴(yán)格的選取合理的臨床案例，或者在案例設(shè)計上還存在取材不精、代表性不強(qiáng)，借鑒意義不大等問題，最后在課堂上就可能出現(xiàn)舉例教學(xué)，這就違反了案例教學(xué)的初衷和要義，不能達(dá)到教學(xué)質(zhì)量。因此在進(jìn)行案例教學(xué)前老師應(yīng)做到嚴(yán)謹(jǐn)備課。案例是實施教學(xué)的基礎(chǔ)，案例的選擇依據(jù)主要有三個方面［17］：一是依據(jù)大綱要求；二是依據(jù)教材要求；三是要針對教學(xué)對象實際情況。同時編寫案例要著眼于提高學(xué)生對核心問題的理解和把握，要對案例進(jìn)行精研細(xì)編，合理設(shè)計，在課前做到及時下發(fā)病案資料，并督促學(xué)生的自學(xué)內(nèi)容和課前擬討論內(nèi)容。只有層層把關(guān)，才能收到良好的教學(xué)效果，這就對教師的責(zé)任心提出了高要求。

6.3案例式教學(xué)容易流于形式

案例設(shè)計好以后，有些老師在教學(xué)過程中也進(jìn)行了引入，但只是呈現(xiàn)的方式，而沒有做恰到好處的引導(dǎo)、啟發(fā)，在教授知識的過程中仍然是按照填鴨式的傳統(tǒng)模式進(jìn)行講解；或者“呈現(xiàn)”完畢、學(xué)生討論后并不做應(yīng)有的評價、總結(jié)；或者只注重學(xué)生討論的結(jié)果，不對產(chǎn)生結(jié)果的原因用正確的醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行合理分析；對課堂氛圍、時間應(yīng)用的控制力差，這些教學(xué)現(xiàn)象都會影響到學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，難以達(dá)到案例法的教學(xué)目的。我們嘗試采用以下方法提高本環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)效果：一是提高教師自身醫(yī)學(xué)知識水平和醫(yī)學(xué)教學(xué)理論水平，自身沒有醫(yī)學(xué)知識水平是不行的，但更重要的還在于教師如何引導(dǎo)學(xué)生如何教給學(xué)生學(xué)習(xí)的方法，因此提高教師的教學(xué)理論水平也很重要。我們嘗試了以下方法，通過教師集體備課，集體試講，模擬教學(xué)場景，通過卡教學(xué)時段對教師互動和臨場應(yīng)變盡量做充分準(zhǔn)備的預(yù)案，備課過程中相互提出教學(xué)內(nèi)容和方式的不足之處以及改進(jìn)措施；二是案例式教學(xué)要求教師課前要布置預(yù)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生根據(jù)老師提前下發(fā)病案的要求進(jìn)行新課預(yù)習(xí)，查閱文獻(xiàn)準(zhǔn)備討論發(fā)言稿等以供學(xué)生討論準(zhǔn)備；三是教師在課堂上要善于引導(dǎo)、啟發(fā)，對課堂氛圍要做到活而不亂，對教學(xué)時間應(yīng)用的控制力要不斷提高，以保證在有限的教學(xué)時間內(nèi)能夠完成教學(xué)任務(wù)。相信隨著案例式教學(xué)的長期、廣泛開展，教師的經(jīng)驗逐步增加，這一問題也會得到有效的解決。

綜上所述，在對診斷學(xué)教學(xué)實踐與探索中我們雖然取得了一定的教學(xué)效果，但診斷學(xué)是一門實踐性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)課程，許多新的教學(xué)理論知識都在不斷的涌現(xiàn)。如何使學(xué)生及時掌握最新的醫(yī)學(xué)理論知識和技術(shù)，是教師們時刻要思考的問題。因此，在今后醫(yī)學(xué)教學(xué)實踐工作中，仍需要教師通過加強(qiáng)提高自身綜合素質(zhì)，運(yùn)用最有效的教學(xué)方法來提高診斷學(xué)教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高，推動醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步。

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The Experience Summary of Case Teaching Method in Diagnostics Teaching

HAN Feng1，F(xiàn)ANG Fa2
1.Department of Emergency Medicine the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830011 China；2.Gastrointestinal surgery The Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi，Xinjiang，830011 China

［Abstract］This paper introduces the application of specific methods and experience in case based teaching of the diagnosis teaching，as well as introduces the preliminary analysis of application of the case based teaching method in teaching.In teaching process，the advantages and disadvantages of case based teaching and traditional teaching methods were compared，and put forward some solutions to the problems existing in the process of the implementation of diagnostic teaching and the problems that need to be paid attention to the solution.

［Key words］Case teaching；Diagnostics；Experience summary；Teaching method

收稿日期：（2015-10-09）

［作者簡介］韓峰（1972.6-），男，河南人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，講師，研究方向：腫瘤基礎(chǔ)與臨床。

［基金項目］新疆醫(yī)科大學(xué)教育改革基金項目（編號：YG2013095）。

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.02.119

［中圖分類號］R2-4

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A

［文章編號］1672-5654（2016）01（b）-0119-04