陳麗娜，葛孟華，馬國(guó)勇紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000

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柯橋區(qū)基層首診分級(jí)診療現(xiàn)狀及對(duì)策

陳麗娜，葛孟華，馬國(guó)勇
紹興第二醫(yī)院，浙江紹興 312000

［摘要］醫(yī)聯(lián)體是合理分配醫(yī)療資源，提高服務(wù)效能，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病在醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的分級(jí)診療模式的有效舉措。2014年7月，柯橋區(qū)人民政府出臺(tái)了完善基層首診分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診制度的意見，這項(xiàng)工作在該區(qū)試點(diǎn)一年多來(lái)，通過(guò)宣傳、資源整合、建立新機(jī)制，基層首診分級(jí)診療有了一定的成績(jī)，但也存在一些問(wèn)題，如必須建立合理的利益激勵(lì)機(jī)制，建立轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)保費(fèi)用支付等配套支撐。

［關(guān)鍵詞］柯橋區(qū)；分級(jí)診療；現(xiàn)狀；對(duì)策

按照省、市部署，2014年7月，柯橋區(qū)人民政府辦公室出臺(tái)了《關(guān)于建立完善基層首診分級(jí)診療雙向轉(zhuǎn)診制度的意見》，這項(xiàng)工作在該區(qū)試點(diǎn)一年多來(lái)，對(duì)構(gòu)建合理的就醫(yī)秩序，有序分流病人，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”分級(jí)診療就醫(yī)新格局起到了積極的推動(dòng)作用，但在推進(jìn)過(guò)程中，離目標(biāo)要求還有一定的距離。

1 現(xiàn)狀分析

理想的就醫(yī)秩序，應(yīng)當(dāng)是個(gè)正三角形，即70%的常見病在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，20%多的急癥和重病癥在二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院診治，只有不到10%的疑難病癥才會(huì)到頂尖的醫(yī)院診治。但大多數(shù)情況下，目前的醫(yī)療秩序卻是個(gè)“倒三角”，從而導(dǎo)致了病患需求和醫(yī)院資源安排的錯(cuò)位。

一是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對(duì)集中，基層服務(wù)能力較低。該區(qū)現(xiàn)有各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)377家，其中三級(jí)乙等綜合醫(yī)院2家，二級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院1家，二級(jí)乙等綜合醫(yī)院1家，皮膚病專科醫(yī)院1家，民營(yíng)醫(yī)院2家，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)5家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心4家，衛(wèi)生院11家，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（村衛(wèi)生室）303家，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)47家，醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)雖日趨完善，但優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均，均集中在城區(qū)。截至2014年底，三家區(qū)級(jí)醫(yī)院擁有高級(jí)職稱技術(shù)人員537人，中級(jí)860人，基層僅有高級(jí)職稱79人，中級(jí)418人，不少醫(yī)院缺編少醫(yī)，病房開放成為一大難點(diǎn)。很多化驗(yàn)外送檢查，僅錢清及齊賢醫(yī)院有CT，DR設(shè)備達(dá)一半以上鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未配置。

二是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床空置，門急診比例偏低。全區(qū)開放床位數(shù)3 505張，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)僅780張，據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，區(qū)級(jí)以上大醫(yī)院病床使用率基本在100%左右，有的甚至出現(xiàn)加床和“一床難求”的現(xiàn)象，但基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床閑置率較高，病床使用率僅維持在30%左右，有的甚至更低。2015年上半年，該區(qū)全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次為4 254 079人，基層醫(yī)療門急診人次為2 595 839人，占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)85%以上的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診人次比率僅為61.02%，全區(qū)出院病人62 232人，基層出院7 244人，比率僅為11.64%。

三是雙向轉(zhuǎn)診平臺(tái)初步建立，下轉(zhuǎn)難現(xiàn)象較為突出。2015年上半年，全區(qū)由基層上轉(zhuǎn)到區(qū)級(jí)醫(yī)院的病例3 430例，而區(qū)級(jí)醫(yī)院向基層下轉(zhuǎn)患者651例，上轉(zhuǎn)與下轉(zhuǎn)相比微乎其微。“雙向轉(zhuǎn)診”變成單向轉(zhuǎn)診，由此也降低了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)將病人上轉(zhuǎn)的積極性。究其原因，是患者對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不信任而不愿下轉(zhuǎn)，這種“不信任”具有普遍性，既有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身的問(wèn)題，如專業(yè)人才匱乏、業(yè)務(wù)水平低、藥物品種少等，同時(shí)也源于患者受傳統(tǒng)觀念限制，導(dǎo)致目前雙向轉(zhuǎn)診普遍出現(xiàn)了患者“轉(zhuǎn)上容易，轉(zhuǎn)下難”的現(xiàn)象。

四是集團(tuán)化運(yùn)作繼續(xù)推進(jìn)，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)有所深化。在原有紹興第二醫(yī)院—平水分院及紹興市中心醫(yī)院—錢清分院兩個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院集團(tuán)化運(yùn)作，建立以紹興第二醫(yī)院、紹興市中心醫(yī)院、柯橋中醫(yī)院三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)為核心、16個(gè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為成員單位的醫(yī)療集團(tuán)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享。在此基礎(chǔ)上，明確醫(yī)院集團(tuán)為緊密聯(lián)合的實(shí)質(zhì)性利益共同體，主體醫(yī)院在合作過(guò)程中，不僅要有針對(duì)性地派出學(xué)科骨干，實(shí)施更精準(zhǔn)的技術(shù)幫扶，同時(shí)還要把醫(yī)院的管理干部派下去，用科學(xué)的管理模式引導(dǎo)集團(tuán)成員醫(yī)院發(fā)展，讓老百姓就近享受和大醫(yī)院接近同質(zhì)化的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，真正體現(xiàn)雙下沉推動(dòng)雙提升，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)效益的最大化。同時(shí)加快建立醫(yī)療聯(lián)合體信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)各類檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、負(fù)責(zé)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、開通綠色通道、預(yù)約科室、醫(yī)生、預(yù)排轉(zhuǎn)診床位、指導(dǎo)病人康復(fù)等。

2 意見建議

分級(jí)診療制度是醫(yī)改全新的理念，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用的有效方法，也是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，不能一蹴而就，只能根據(jù)實(shí)際情況，積極探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地開展工作。只要我們政府重視，各部門積極參與，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，正確引導(dǎo)，全社會(huì)齊心協(xié)力，分級(jí)診療模式才能穩(wěn)步有序推進(jìn)，百姓才能真正得到實(shí)惠，為此建議：

一是制定發(fā)展規(guī)劃，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置。要進(jìn)一步制定完善全區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃，科學(xué)界定不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，從醫(yī)療服務(wù)、重點(diǎn)?？?、科研教學(xué)、醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生人才等進(jìn)行全方位合作，促使建成組團(tuán)化、集約化、同城化、社會(huì)化等新型衛(wèi)生服務(wù)體系［1-2］，加快形成多元化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，如建立社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、眼科醫(yī)院臨終關(guān)懷醫(yī)院等。同時(shí)因地制宜創(chuàng)辦特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，吸引群眾就醫(yī)，滿足群眾不同健康需求，提高群眾信任度和滿意度［3］。

二是加強(qiáng)隊(duì)伍建設(shè)，提升基層服務(wù)能力。短期內(nèi)通過(guò)加強(qiáng)對(duì)口支援、放寬醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，利用存量加增量補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)資源到基層開展坐診、業(yè)務(wù)講座、帶教等業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)以及鼓勵(lì)符合條件的醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展多點(diǎn)執(zhí)業(yè)［4］。出臺(tái)支持衛(wèi)生信息化建設(shè)的政策，包括各類遠(yuǎn)程會(huì)診、診斷中心的收費(fèi)政策，調(diào)動(dòng)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作的積極性，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可持續(xù)發(fā)展。加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，建立嚴(yán)格的全科醫(yī)生培訓(xùn)考核體系和制定相關(guān)配套政策，促進(jìn)全科醫(yī)師與?？漆t(yī)師服務(wù)質(zhì)量同質(zhì)化；切實(shí)強(qiáng)化政府責(zé)任，突破現(xiàn)行衛(wèi)生人才招考制度和辦法，適當(dāng)降低高層次和緊缺專業(yè)人才引進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)，解決崗位緊缺現(xiàn)狀；建立完善激勵(lì)機(jī)制，為高層次人才醫(yī)學(xué)科研和攻關(guān)創(chuàng)造條件，允許基層對(duì)高層次、緊缺專業(yè)人才和全科醫(yī)生、優(yōu)秀骨干在績(jī)效工資總量方面予以傾斜；建立 “衛(wèi)生專項(xiàng)獎(jiǎng)勵(lì)基金”，用于對(duì)學(xué)科帶頭人、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)、新技術(shù)引進(jìn)等的獎(jiǎng)勵(lì)或補(bǔ)助，讓優(yōu)秀人才安心基層，增強(qiáng)基層吸引力。要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，三級(jí)醫(yī)院晉升前下派鎮(zhèn)街的醫(yī)務(wù)人員一定要參與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的排班、值班工作，并由接收醫(yī)院考核。建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)交流機(jī)制，五年內(nèi)全區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)臨床醫(yī)生到三級(jí)醫(yī)院參加進(jìn)修培訓(xùn)，幫助全科醫(yī)生提高基本理論水平和臨床思維能力，特別是平時(shí)接觸不多的專科，如兒科、外科、眼科或耳鼻咽喉科等，以及一些重要的輔助科室如超聲科、心電圖室進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，確保醫(yī)學(xué)知識(shí)更新和新技術(shù)的運(yùn)用。進(jìn)一步強(qiáng)化新模式住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的監(jiān)督和考核管理工作和對(duì)現(xiàn)有人才的繼續(xù)教育和培訓(xùn)工作，在此基礎(chǔ)上，政府和主管部門要采取多種舉措，引進(jìn)合乎時(shí)代要求的全科醫(yī)學(xué)人才，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的提高。衛(wèi)生行政主管部門要推廣全科醫(yī)生簽約服務(wù)和制定考核方案［5］，通過(guò)全科醫(yī)生開展健康咨詢、疾病治療、就診指導(dǎo)、轉(zhuǎn)院住院等簽約服務(wù)，引導(dǎo)患者在基層首診。

三是完善雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)制度，強(qiáng)化宣傳力度。細(xì)化基層首診病種，完善雙向轉(zhuǎn)診的制度，建立長(zhǎng)效考核機(jī)制［6］。衛(wèi)生行政部門及社保機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診工作的考核檢查和督導(dǎo)，考核病例中是否存在“該轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)”現(xiàn)象；考核下轉(zhuǎn)質(zhì)量是否按照下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行；考核轉(zhuǎn)診優(yōu)惠措施是否落實(shí)；是否貫徹落實(shí)住院病人轉(zhuǎn)診分級(jí)查房制度，是否對(duì)病人實(shí)行跟蹤管理，同時(shí)對(duì)社區(qū)轉(zhuǎn)診患者滿意度進(jìn)行跟蹤調(diào)查，依此作為依據(jù)改進(jìn)工作。對(duì)每項(xiàng)考核賦予權(quán)重，量化打分，將考核結(jié)果與財(cái)政撥款掛鉤，以項(xiàng)目完成情況作為向醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)下?lián)芙?jīng)費(fèi)的依據(jù)，嚴(yán)格考核督察，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲，使雙向轉(zhuǎn)診不流于形式［7］。通過(guò)主流媒體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子顯示屏、張貼欄、宣傳手冊(cè)等形式，向社會(huì)廣泛宣傳分級(jí)診療制度的意義、各級(jí)醫(yī)院的功能定位、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、診療病種、專科開展情況、醫(yī)改政策、雙向轉(zhuǎn)診制度、報(bào)銷制度等相關(guān)知識(shí)，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念，合理引導(dǎo)群眾分級(jí)診療，同時(shí)要加強(qiáng)健康教育力度，讓群眾提高對(duì)常見病的防治意識(shí)［8］。

四是加強(qiáng)政策引導(dǎo)，發(fā)揮醫(yī)保杠桿政策導(dǎo)向。要打好衛(wèi)生、醫(yī)保、財(cái)政“組合拳”，科學(xué)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般診療費(fèi)，合理確定區(qū)鎮(zhèn)村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格，通過(guò)設(shè)置不同等級(jí)機(jī)構(gòu)服務(wù)的差距，有效引導(dǎo)患者分流，推進(jìn)分級(jí)診療［9］。要進(jìn)一步提高參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和大醫(yī)院就診時(shí)實(shí)行不同的醫(yī)藥費(fèi)用自付比例，從而引導(dǎo)一些慢性病、常見病、多發(fā)病病人向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移，康復(fù)期的病人也會(huì)自己要求到社區(qū)進(jìn)行康復(fù)治療。待時(shí)機(jī)成熟時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可與衛(wèi)生部門聯(lián)手建立不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)診流程，對(duì)不遵守就醫(yī)流程的病人，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付醫(yī)療費(fèi)用來(lái)進(jìn)一步推動(dòng)雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。改革支付方式，探索按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)和總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式改革，控制大醫(yī)院的統(tǒng)攬行為［10］。同時(shí)擴(kuò)大基層基本藥物目錄，加強(qiáng)藥品使用保障，增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病、?？浦委煹人幤返氖褂梅秶?，讓百姓買得到藥，看得好病。

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［中圖分類號(hào)］R19

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）05（b）-0192-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.14.192

收稿日期：（2016-02-17）

［作者簡(jiǎn)介］陳麗娜（1974.12-），女，浙江紹興人，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：心電生理與心臟起搏，醫(yī)聯(lián)體分級(jí)診療管理。

Diagnosis and Treatment Status and Countermeasure of Basic First-diagnosis Grading in Keqiao District

CHEN Li-na，GE Meng-hua，MA Guo-yong
Shaoxing Second Hospital，Shaoxing，Zhejiang Province，312000 China

［Abstract］The hospital group service model is an effective measure of rational medical resource allocation，improving service efficacy and constructing the grading diagnosis and treatment model which is “minor illness treated in the community，seriously illness treated in the hospital，rehabilitation back to community”.In July，2014，Keqiao district people’s government put forward the suggestions of improving two-way transferring consultation in basic first-diagnosis grading diagnosis and treatment，and the basic first-diagnosis grading diagnosis and treatment has obtained a certain achievements by propaganda，integration of resources and building a new mechanism since the work was in our pilot area for more than 1 year，but there are some problems，such as building a rational interest motivation mechanism，building a system of referral and medical insurance payment.

［Key words］Keqiao district；Grading diagnosis and treatment；Status；Countermeasure