張翠（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南普洱665000）

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血液透析病人深靜脈導(dǎo)管感染相關(guān)因素分析及防治

張翠
（云南省普洱市人民醫(yī)院，云南普洱665000）

【摘要】目的分析血液透析病人深靜脈置管引發(fā)導(dǎo)管感染的因素，探究防治措施。方法對(duì)2014年1月至12月在我院進(jìn)接受血液透析治療考慮導(dǎo)管感染的20例患者的外周血和導(dǎo)管血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，給予發(fā)生導(dǎo)管感染的患者對(duì)癥治療。結(jié)果20例患者中，16例培養(yǎng)結(jié)果為陽性，其中3例（75.0%）為長期透析導(dǎo)管，留置時(shí)間7~15個(gè)月，8例（88.9%）為股靜脈置管，5例（71.4%）為頸內(nèi)靜脈置管，留置時(shí)間1周至2個(gè)月。16例患者的導(dǎo)管共分離出細(xì)菌17株，其中8株（47.1%）為金黃色葡萄球菌，5株（29.5%）為表皮葡萄球菌，1株（5.8%）為陰溝腸桿菌，1株（5.8%）為里拉微球菌，1株（5.8%）為溶血葡萄球菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇抗生素藥物給予患者治療，均治愈。結(jié)論導(dǎo)致血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管感染的常見病原菌為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，臨床治療應(yīng)加強(qiáng)無菌操作，合理使用抗生素，預(yù)防感染的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】血液透析；靜脈置管；感染因素

早期不需要透析治療時(shí)，大部分患者不接受自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，需要透析時(shí)，只能行深靜脈置管透析，使得臨時(shí)透析導(dǎo)管通入，在透析患者臨床治療中占有重要比例。此外，伴隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，接受血液透析治療患者的數(shù)量也在不斷增多，故深靜脈置管的感染率也呈現(xiàn)出增長趨勢(shì)[1-2]。我院選取2014年1月至12月在接受血液治療考慮導(dǎo)管感染的20例患者作為研究對(duì)象，對(duì)導(dǎo)管感染的因素和防治策略進(jìn)行了探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

考慮導(dǎo)管感染的20例患者中，男12例，女8例，年齡12-72歲，平均年齡（32.5±12.5）歲，其中高血壓腎病1例，糖尿病7例，由慢性腎臟病發(fā)展至晚期二引發(fā)的腎功能衰竭12例。

1.2方法

20例患者中，4例為長期透析導(dǎo)管，9例為股靜脈置管，7例為頸內(nèi)靜脈置管，所有器材均為雙腔導(dǎo)管。采集患者外周血和導(dǎo)管血進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。并對(duì)得到的菌株進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇抗生素藥物對(duì)患者實(shí)施治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察檢出細(xì)菌的種類和耐藥性以及導(dǎo)管感染患者的臨床治療效果。

2結(jié)果

2.1導(dǎo)管感染患者的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果、置管部位及導(dǎo)管留置時(shí)間

本組20例患者中，16例培養(yǎng)結(jié)果為陽性。16例患者的導(dǎo)管共分離出細(xì)菌17株，其中金黃色葡萄球菌8株，所占比例為47.1%，表皮葡萄球菌5株，所占比例為29.5%，陰溝腸桿菌、里拉微球菌、溶血葡萄球菌各1株，所占比例均為5.8%。

16例導(dǎo)管感染患者中，3例（75.0%）為長期透析導(dǎo)管，導(dǎo)管留置時(shí)間為7~15個(gè)月，8例（88.9%）為股靜脈置管，5例（71.4%）為頸內(nèi)靜脈置管，導(dǎo)管留置時(shí)間為1周至2個(gè)月。

2.2藥敏檢測(cè)結(jié)果及治療效果

藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素的敏感性最高，表皮葡萄球菌對(duì)慶大霉素的敏感性最高，陰溝腸桿菌對(duì)環(huán)丙沙星的敏感性最高、里拉微球菌和溶血葡萄球菌對(duì)替加環(huán)素的敏感性最高。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的抗生素藥物對(duì)16例患者實(shí)施治療后，均治愈。

3討論

在治療急慢性腎功能衰竭患者的過程中，選用血液透析方法是當(dāng)今最主要的治療方式，治療過程中將患者體內(nèi)的血液引流至體外，經(jīng)過空心纖維的透析器中，血液會(huì)與患者機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）通過彌散和對(duì)流的方式實(shí)現(xiàn)機(jī)體物質(zhì)交換，及時(shí)將體內(nèi)的代謝廢物清除，可以維持患者體內(nèi)的電解質(zhì)和酸堿平衡，同時(shí)帶走患者體內(nèi)過多的水分，將凈化后的血液回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，為了保證血液凈化順利進(jìn)行，保證血液充分透析，必須建立和維護(hù)良好的血管通路，在應(yīng)用中需要在患者體內(nèi)置管，內(nèi)置導(dǎo)管也因此具有引發(fā)感染的隱患。

3.1導(dǎo)管感染的病原學(xué)分析

本研究結(jié)果表明，通過細(xì)菌培養(yǎng)后發(fā)現(xiàn)，引起導(dǎo)管感染的病原為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。有關(guān)資料表明，在深靜脈置管的過程中真菌性導(dǎo)管感染的發(fā)生幾率在逐漸上升，可能是由于接收治療的患者都伴有不同程度的基礎(chǔ)疾病，或者患者在長時(shí)間內(nèi)服用了抗生素，引起體內(nèi)菌群功能失調(diào)。針對(duì)腎功能衰竭患者而言，由于貧血或者營養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致機(jī)體的免疫力不足，這一原因成為導(dǎo)管感染的重要因素[3]。

3.2置管部位與導(dǎo)管感染的關(guān)系

頸內(nèi)靜脈置管不易固定，患者頭頸部動(dòng)作的過程中會(huì)牽動(dòng)導(dǎo)管松動(dòng)，因此會(huì)增加感染發(fā)生的幾率。股靜脈置管雖然易于固定，但患者的活動(dòng)度較大，對(duì)穿刺部位造成連續(xù)的敏感刺激，故感染發(fā)生率較頸內(nèi)靜脈置管感染率高。

3.3留置時(shí)間與導(dǎo)管感染的關(guān)系

本次研究入選的20例患者中，4例為長期透析導(dǎo)管，9例為股靜脈置管，7例為頸內(nèi)靜脈置管導(dǎo)管留置時(shí)間，4例為長期透析導(dǎo)管患者中，3例患者發(fā)生感染，發(fā)生率為75.0%，表明長期透析導(dǎo)管感染率比臨時(shí)導(dǎo)管感染率低，但隨著長期導(dǎo)管留置時(shí)間延長，感染比例逐漸增高[4]。

3.4局部護(hù)理與導(dǎo)管感染的關(guān)系

腎功能衰竭患者需要長時(shí)間透析，患者在導(dǎo)管植入后考慮到經(jīng)濟(jì)因素和穿刺痛苦的因素，往往不會(huì)接受規(guī)律透析，而是保留導(dǎo)管，如果護(hù)理措施不到位，導(dǎo)管穿刺點(diǎn)可能暴露，局部出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象或者膿性分泌物，引發(fā)嚴(yán)重的感染。

3.5導(dǎo)管感染的預(yù)防措施

首先，選擇合適的穿刺部位，保證導(dǎo)管易于固定，例如股靜脈，盡量不選擇頸內(nèi)靜脈。另外積極開展動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，向患者說明造瘺的目的和后期治療的注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理，可以縮短深靜脈置管時(shí)間，降低導(dǎo)管感染幾率。

其次，做好導(dǎo)管護(hù)理工作。冬季及時(shí)換藥，每天更換一次，換藥過程中及時(shí)關(guān)注是否存在紅腫現(xiàn)象，有分泌物時(shí)可以取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，局部應(yīng)用紗布覆蓋導(dǎo)管穿刺點(diǎn)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)的結(jié)果加用敏感抗生素，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重的導(dǎo)管感染，必須進(jìn)行拔管處理。操作過程中遵循無菌原則，避免導(dǎo)管口反復(fù)暴露。

導(dǎo)管置入后，需要將皮膚出口位置縫合固定，再利用透氣敷料固定。通過實(shí)際觀察發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)固定后并未出現(xiàn)導(dǎo)管脫落的現(xiàn)象，在更換消毒液的過程中，不直接接觸縫線，利用生理鹽水棉球清洗，避免導(dǎo)管脫落，用消毒液消毒的方法避免縫線斷裂。在實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過對(duì)導(dǎo)管加強(qiáng)定位后，未出現(xiàn)脫除現(xiàn)象。由于透析患者置管時(shí)間較長，需要經(jīng)常換藥，消毒液也會(huì)對(duì)已有的縫線造成較大的損傷，提高了縫線斷裂的幾率，如果頸內(nèi)靜脈置管時(shí)間超過1個(gè)月，都將出現(xiàn)縫線斷裂的問題，之后在應(yīng)用消毒液的過程中不直接接觸縫線，只應(yīng)用生理鹽水進(jìn)行消毒清洗，避免縫線斷裂。在皮膚消毒的過程中，消毒范圍一般規(guī)定為10cm*10cm，避免反復(fù)多次在同一個(gè)部位穿刺導(dǎo)致血管內(nèi)壁組織受損，導(dǎo)致感染幾率上升。透析過程中避免多次打開導(dǎo)管，因?yàn)榭諝庵幸埠幸徊糠制咸亚蚓?。透析室空氣必須進(jìn)行紫外線消毒，操作時(shí)避免人員走動(dòng)。內(nèi)瘺手術(shù)過程中快速準(zhǔn)確，建立好血管通路，縮短導(dǎo)管的留置時(shí)間，降低感染幾率。

3.6健康教育

一方面，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員導(dǎo)管感染知識(shí)教育，健全預(yù)防措，定期舉辦感染知識(shí)理論講座，保證理論與實(shí)際相結(jié)合。另一方面，在健康教育過程中，必須強(qiáng)調(diào)長期置管的重要性，保證病人和家屬清醒地認(rèn)識(shí)到血液透析過程中導(dǎo)管的重要性。并及時(shí)開展臨床教育，教會(huì)病人和家屬如何保護(hù)導(dǎo)管，在日常洗頭和沐浴中如何保護(hù)，活動(dòng)時(shí)避免導(dǎo)管受到牽拉，不得讓汗液浸濕敷料和膠布，避免導(dǎo)管脫落后造成感染。在實(shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，患者都可以按時(shí)來醫(yī)院換藥，導(dǎo)管和敷料也沒有出現(xiàn)脫落。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，相信在不久的將來，透析病人也必將實(shí)現(xiàn)規(guī)律治療，縮短血液透析的間隔周期，降低深靜脈置管的感染幾率。

綜上所述，引起血液透析深靜脈導(dǎo)管感染的主要病原菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理使用抗生素藥物預(yù)防，對(duì)避免感染具有重要的意義。

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作者簡介：張翠，1982年生，女，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，主要從事腎臟病臨床方面工作。