曹云剛，尹波，楊婷，何志勇，胡蓓蕾，鄒明，陳松芳，張雄，韓釗

·論著·

SolitaireTM支架取栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞兩例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

曹云剛，尹波，楊婷，何志勇，胡蓓蕾，鄒明，陳松芳，張雄，韓釗

目的探討SolitaireTM支架在急性基底動(dòng)脈閉塞取栓治療的安全性及有效性。方法回顧性分析2例急性基底動(dòng)脈患者的診療經(jīng)過及預(yù)后。結(jié)果2例患者均為男性，年齡36、37歲。均為急性起病，數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示基底動(dòng)脈急性閉塞，且順利完成機(jī)械取栓手術(shù)，血管成功再通，沒有發(fā)生癥狀性顱內(nèi)出血，隨訪預(yù)后良好。結(jié)論SolitaireTM支架取栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞再通率高，改善功能性預(yù)后。

基底動(dòng)脈；腦血管意外；支架；機(jī)械取栓

[Modern PracticalMedicine,2016,28(10):1268-1270,1322]

急性基底動(dòng)脈閉塞（ABAO）是后循環(huán)梗死的常見原因，約占所有缺血性卒中的1%。跟前循環(huán)相比，后循環(huán)系統(tǒng)的側(cè)支循環(huán)相對(duì)稀少且代償血供嚴(yán)重不足，病情發(fā)展迅速導(dǎo)致四肢癱瘓、延髓麻痹神志昏迷，故常出現(xiàn)閉鎖綜合征及基底動(dòng)脈尖綜合征等，可導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損，致死率、致殘率高，臨床預(yù)后極差，病死率高達(dá)到90%[1]，而在存活患者中，超過65%患者伴有嚴(yán)重局部神經(jīng)功能障礙[2]，腦動(dòng)脈閉塞后早期再通仍然是改善預(yù)后最有效的因素。血管內(nèi)機(jī)械取栓能提高再通率，改善患者預(yù)后。目前，最為行之有效的是SolitaireTM支架取栓治療，該支架為自膨式完全可回收鎳鈦合金支架，在急性腦動(dòng)脈閉塞中的再通率達(dá)到90%[3]。近期的指南已經(jīng)明確證實(shí)SolitaireTM支架在急性前循環(huán)動(dòng)脈閉塞中取栓的效果，然而對(duì)其在后循環(huán)閉塞中安全性和有效性的研究較少。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院對(duì)2例ABAO患者行支架取栓治療，取得了滿意效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料例1，男性，36歲，既往體健，因“進(jìn)行性四肢無力12 h”入院。患者12 h前在按摩店按摩頸部時(shí)突發(fā)左頸部及枕部疼痛，之后感覺右側(cè)上下肢麻木無力，當(dāng)時(shí)上下肢尚能活動(dòng)，可站立行走，并有頭暈，伴惡心嘔吐，通知家屬后約半小時(shí)至本院急診，查頭顱及頸椎CT未見明顯異常。給予保守治療，患者右側(cè)上下肢無力癥狀進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)左側(cè)肢體無力。7h前逐漸出現(xiàn)四肢不能抬舉及平移，不能言語，不能發(fā)音，僅能上下活動(dòng)眼球，行螺旋CT血管成像技術(shù)（CTA）檢查，提示左側(cè)椎動(dòng)脈V3及部分V4段、右側(cè)椎動(dòng)脈V3段狹窄；左側(cè)椎動(dòng)脈V4段血栓形成，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)段基本閉塞。擬“閉鎖綜合征”收住入院。入院查體：溫度（T）37℃，呼吸（R）20次/min，心率（P）80次/min，血壓（BP）132/88 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。神志清，眼球可上下活動(dòng)示意，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力0級(jí)，肌張力下降，四肢腱反射（+）。雙側(cè)病理征未引出。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心臟未及雜音，心律齊，腹平軟。血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖及凝血功能常規(guī)均正常?？紤]基底動(dòng)脈閉塞，患者預(yù)后差，不能行靜脈溶栓治療，與患者家屬溝通后行急診動(dòng)脈取栓術(shù)。例2，男性，37歲，既往體健，因“頭暈10h，神志不清半小時(shí)余”入院?；颊?0 h前（晨起后）覺頭暈，昏沉感，伴左側(cè)頸部疼痛，無肢體無力麻木，無口齒不清，未重視，仍堅(jiān)持上班。半小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)神志不清，伴四肢抽動(dòng)，四肢呈過伸，伴嘔吐，為胃內(nèi)容物，未見大小便失禁，急診送至本院，予鎮(zhèn)靜、開放氣道等對(duì)癥支持治療，四肢強(qiáng)直有緩解，神志仍不清楚，頭顱CT未見明顯異常，CTA示：基底動(dòng)脈末端、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈交通前段（P1）栓塞（管腔近閉塞），擬“基底動(dòng)脈閉塞”收住入院。入院查體：T 36.7℃，R 23次/min，P98次/min，BP162/101mmHg。神志昏迷，去大腦強(qiáng)直狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，頭眼反射消失，雙側(cè)病理征陽性。雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心臟未及雜音，心律齊，腹平軟。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、CRP、肝腎功能電解質(zhì)血糖、凝血功能常規(guī)均正常。診斷ABAO，預(yù)后差，靜脈溶栓效果不佳，與患者家屬溝通后行急診動(dòng)脈取栓術(shù)。

1.2 治療方法例1送入導(dǎo)管室，全麻下行急診腦動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（DSA），提示左側(cè)椎動(dòng)脈V3以遠(yuǎn)不顯影，右側(cè)V2段遠(yuǎn)端部分狹窄，BA中段以遠(yuǎn)閉塞，軟腦膜支代償不良，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，通過后交通動(dòng)脈可向基底動(dòng)脈尖端部分供血?；颊呋讋?dòng)脈急性閉塞，代償不足，選擇機(jī)械開通。第1次取栓后基底動(dòng)脈開通，血流通暢，修正腦梗死溶栓分級(jí)（mTICI）級(jí)3級(jí)，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影不佳，觀察5min后造影基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端不顯影考慮存在血栓，微導(dǎo)管超選至基底動(dòng)脈，注入尿激酶5萬U，觀察2min后造影提示基底動(dòng)脈再次閉塞。第2次取栓，基底動(dòng)脈開通，血流通暢，m TICI分級(jí)3級(jí)，觀察2 min、10 min后右椎動(dòng)脈造影顯示基底動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影良好，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段（包括小腦后下動(dòng)脈）顯影。左側(cè)椎動(dòng)脈造影V2段遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)仍不顯影，考慮基底動(dòng)脈已經(jīng)開通，結(jié)束手術(shù)，解除全麻。例2送入導(dǎo)管室，全麻下行急診腦動(dòng)脈DSA，左側(cè)椎動(dòng)脈V2以遠(yuǎn)未顯影，考慮V2段段閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈造影，基底動(dòng)脈中遠(yuǎn)端閉塞，通過基底動(dòng)脈近端向左側(cè)V4、V3供血，左側(cè)小腦后下動(dòng)脈顯影良好，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，前交通動(dòng)脈開放，右側(cè)后交通動(dòng)脈開放，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影，后交通動(dòng)脈開放，基底動(dòng)脈頂端逆向充盈顯影，考慮基地動(dòng)脈中段以遠(yuǎn)閉塞?；颊呋讋?dòng)脈急性閉塞，代償不足，選擇機(jī)械開通。取栓后，基底動(dòng)脈開通，前向血流通暢，m TICI分級(jí)3級(jí)，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈血流通暢，術(shù)中取出紅色血栓。觀察10min后造影復(fù)查見基底動(dòng)脈及雙側(cè)大腦后動(dòng)脈通暢，結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

例1術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）繼續(xù)治療，麻醉蘇醒后可遵醫(yī)囑睜、閉眼，四肢疼痛刺激下可見肌肉收縮，1周后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化及對(duì)癥支持治療。復(fù)查頭顱CT提示腦干梗死，住院治療27 d出院，出院時(shí)患者留置胃管，口齒不清，左側(cè)上下肢肌力3級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，右下肢肌力1級(jí)，四肢肌張力增高。轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)治療。3個(gè)月后，改良Rankin量表（mRS）評(píng)分3分，Barthel指數(shù)（BI）評(píng)分75分（洗澡、穿衣、入廁、上樓梯）；6個(gè)月后，MRS評(píng)分2分，BI評(píng)分100分；1年后，MRS評(píng)分1分，BI評(píng)分100分（行走時(shí)姿勢(shì)稍異常，口齒稍不清）。影像學(xué)資料見封二彩圖1。例2術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)治療，蘇醒后可遵醫(yī)囑睜、閉眼，四肢自主活動(dòng)，右側(cè)肢體活動(dòng)稍差，1周后轉(zhuǎn)入普通病房，繼續(xù)給予雙聯(lián)抗血小板聚集、他汀抗動(dòng)脈粥樣硬化及對(duì)癥支持治療。復(fù)查頭顱MRI提示左側(cè)腦橋、左側(cè)小腦蚓部及雙側(cè)小腦半球梗死（左側(cè)為著），住院治療27 d后出院，出院時(shí)患者口齒不清，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)肢體肌力4級(jí)，四肢肌張力正常。3個(gè)月，MRS評(píng)分3分，BI評(píng)分75分；4個(gè)月復(fù)查頭顱CTA示基底動(dòng)脈顯影良好，左側(cè)椎動(dòng)脈V2段動(dòng)脈瘤（大小約3mm×3mm），規(guī)律服藥拜阿司匹林片治療；6個(gè)月，MRS評(píng)分1分；BI評(píng)分100分。影像學(xué)資料見封二彩圖2。

3 討論

ABAO有較高的發(fā)病率和病死率，有資料顯示病死率高達(dá)90%[1]。后循環(huán)缺血性卒中的治療策略主要是基于前循環(huán)腦卒中干預(yù)試驗(yàn)資料和系列病例研究，不能直接用于ABAO。有研究顯示，SolitaireFR支架取栓裝置可使血管再通率達(dá)77%～94%[4]，該支架多用于前循環(huán)大血管閉塞[5]，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)取栓報(bào)告少。SolitaireFR支架裝置是自膨式可回收的取栓裝置，能多點(diǎn)吸住栓子便于取出，可降低癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[6]。近期研究報(bào)道顯示，支架取栓治療能夠使基底動(dòng)脈血管再通率高達(dá)75%～100%[7]，良好預(yù)后比例在30%～57%[7]。本文2例患者使用SolitaireTM支架進(jìn)行機(jī)械取栓后閉塞基底動(dòng)脈快速有效地恢復(fù)血流，并改善患者預(yù)后。2例患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，預(yù)后均良好，1例術(shù)后1年隨訪恢復(fù)良好，明顯高于傳統(tǒng)治療ABAO報(bào)道[2]，同時(shí)也優(yōu)于以前報(bào)道的靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓治療[8]。

ABAO常見病原因有心源性栓塞、動(dòng)脈粥樣硬化及動(dòng)脈夾層等。中青年以椎-基底動(dòng)脈夾層常見，年發(fā)病率為（1～1.5）/10萬[9]。本文1例有頸部按摩史，1例存在頸部危險(xiǎn)動(dòng)作，頸部活動(dòng)范圍較大，考慮血管機(jī)械損傷，結(jié)合DSA考慮椎動(dòng)脈夾層繼發(fā)血栓形成脫落導(dǎo)致ABAO。例1在第1次取栓后復(fù)查造影提示基底動(dòng)脈再發(fā)閉塞，考慮椎動(dòng)脈夾層血栓負(fù)荷重栓子再脫落，給予尿激酶溶栓后血栓部分溶解，再次取栓血管再通。Mourand等[10]回顧性分析SolitaireFR支架在31例ABAO患者中的有效性及安全性，其中良好功能恢復(fù)（MRS評(píng)分0～2分）達(dá)到35%，病死率32%，提示SolitaireFR支架能夠快速有效的恢復(fù)血管再通并提高患者預(yù)后。高峰等[11]回顧性分析了30例使用SolitaireTM支架設(shè)備行機(jī)械取栓治療的ABAO患者，術(shù)后90 d隨訪顯示病死率為30.0%，存活患者中90 d隨訪9例患者預(yù)后良好，占全部患者的30.0%，存活患者的42.9%，均為成功再通患者；當(dāng)進(jìn)一步亞組分析伴有顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的13例患者，血管再通率為100%，且沒有手術(shù)相關(guān)的顱內(nèi)出血并發(fā)癥，術(shù)后90 d隨訪，46.2%患者預(yù)后良好[12]。

關(guān)于出血并發(fā)癥，本院2例患者均未發(fā)生。高峰等[11]報(bào)道了后循環(huán)系統(tǒng)取栓治療操作相關(guān)的癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率為20.0%，要高于單純靜脈或動(dòng)脈溶栓治療的報(bào)道[9]。Gory等[13]收集了15項(xiàng)研究納入312例ABAO患者，血管成功再通（血流m TICI≥2b）比例達(dá)到81%，癥狀性顱內(nèi)出血比例為4%。提示使用SolitaireTM支架裝置對(duì)ABAO患者進(jìn)行機(jī)械取栓技治療在技術(shù)上是可行的。

綜上所述，SolitaireTM支架取栓治療ABAO存在臨床可行性，但病例數(shù)少不能作為推廣依據(jù)，還需進(jìn)一步的隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)等提供詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)。目前階段選擇合適的病例，術(shù)前完善多模式影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞，綜合評(píng)估后可實(shí)施機(jī)械取栓。

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Mechanical thrombectomy with the SolitaireTM device in treating acutebasilarocclusion among two patientsand literature review

Objective To evaluate thesafety and efficacy ofmechanicalthrombectomy with the SolitaireTMdevice in revascularization of patients with acute basilar artery occlusion(ABAO).Methods Diagnosis,treatmentand prognosisof two patientsdiagnosed asacute ischem ic stroke attributable to ABAO were retrospectively analysed, and they were followed up formore than sixmonths.Results The twomale patients aged from 36 to 37 years oldwere acute onset.DSA imaging showed acutebasilarartery occlusion.Both patientswere successfully underwentmechanical thrombectomy,and vascular recanalizationwas successfuland therewasno symptomatic intracranial haemorrhage.The outcomeswere favorable.Conclusion Mechanical thrombectomy with the SolitaireTMdevice isasafe treatment forpatients with ABAO,which can rapidly and effectively contribute to ahigh rateof recanalization and improve functionaloutcomes.

Basilarartery;Stroke;Stent;Mechanical thrombectomy

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.10.003

R743

A

1671-0800(2016)10-1268-04

2016-07-20

（本文編輯：孫海兒）

國家自然科學(xué)基金（No.81571114）

325027浙江省溫州，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

韓釗，Email：wzhanzhao@aliyun.com

CAO Yungang,YIN Bo,YANG Ting,HE Zhiyong,HU Beilei,ZOU M ing,CHEN Songfang,ZHANG Xiong, HAN Zhao.(The Second A ffiliated HospitalofWenzhou MedicalUniversity,Wenzhou 325027,Zhejiang,China)