陳海龍，陳漢銳

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

林麗珠教授病證癥三者結(jié)合論治支氣管肺癌經(jīng)驗(yàn)介紹

陳海龍，陳漢銳

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州510405

支氣管肺癌；病證癥；經(jīng)驗(yàn)介紹；林麗珠

肺癌為當(dāng)今世界各國(guó)發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤之一，在中醫(yī)古籍中屬于肺積、息賁、肺癰、勞嗽等范疇。中醫(yī)在惡性腫瘤的治療方面有獨(dú)特的方法，如何發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，就要深入地了解中醫(yī)藥治療人體疾病的思維和特點(diǎn)。對(duì)于某種疾病來(lái)說(shuō)，病是其過(guò)程的共同性反應(yīng)，證是其過(guò)程中的特殊性反應(yīng)，二者從不同角度反映了疾病的發(fā)生發(fā)展及其規(guī)律。據(jù)此理論，林麗珠教授首先提出以辨證論治為核心的病證癥三位一體模式來(lái)論治肺癌，其中“病”對(duì)應(yīng)的是“專病專方”，“證”對(duì)應(yīng)的是“辨證論治”，“癥”對(duì)應(yīng)的是“專癥專藥”。林麗珠教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)教研室主任兼第一附屬醫(yī)院腫瘤科主任，系我國(guó)著名中醫(yī)腫瘤專家，享受國(guó)務(wù)院特殊津貼，長(zhǎng)期致力于中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合腫瘤醫(yī)教研工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)肺癌的診治具有較高的造詣。筆者有幸隨師侍診，臨證遣方，受益匪淺，現(xiàn)將臨床跟診心得總結(jié)如下。

1 辨病論治

辨病論治即專病專方，指的是舉凡確診為某一病證，即可使用相應(yīng)的方劑治療。這一治療思維形成于張仲景時(shí)代，中醫(yī)在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，認(rèn)識(shí)到處于不同時(shí)空環(huán)境中的不同人體發(fā)生同一疾病，必然存在著大同小異的基本病因病機(jī)變化。于是對(duì)所遣藥物進(jìn)行反復(fù)篩選，發(fā)現(xiàn)某些方藥對(duì)相同病機(jī)變化的某些病證有特效，確實(shí)能發(fā)揮某種針對(duì)性的治療作用，即為針對(duì)疾病的共性進(jìn)行治療，這就形成了專病專方［1］。臨床實(shí)踐中，林教授指出論治肺癌時(shí)首先要了解肺癌的病因病機(jī)，認(rèn)為肺癌是由于正氣虛損，諸邪內(nèi)侵，導(dǎo)致肺氣失于宣降，氣機(jī)不利，津液失于輸布，日久津聚為痰，痰凝氣滯，氣血不暢，瘀阻絡(luò)脈，致痰、瘀、毒膠結(jié)成積。盡管因病邪的輕重、體質(zhì)的強(qiáng)弱，使之出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)和證候類型，但肺癌的辨證總不離“痰、瘀、毒、虛”四字，病性都不外乎虛實(shí)寒熱夾雜，病勢(shì)都不出于標(biāo)本緩急。同時(shí)，由于脾氣虛弱，脾失健運(yùn)，蘊(yùn)濕成痰，可致痰瘀郁肺；或腎陰虧損，腎水無(wú)以上滋肺陰，可造成肺熱葉焦、氣陰兩虛的病狀，故肺癌的病位在肺，與脾腎密切相關(guān)。根據(jù)肺癌病位在肺脾腎及痰、瘀、毒、虛的病機(jī)特點(diǎn)，林教授制定了“解毒除痰消瘤，益氣養(yǎng)陰補(bǔ)肺”的治療大法，臨床上常選用山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉、鹽蛇干、僵蠶、地龍、土鱉蟲(chóng)、桃仁、半夏、浙貝母、桔梗、苦杏仁、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、女貞子、旱蓮草等藥物組成的基礎(chǔ)方，其中，山慈菇、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風(fēng)、紅豆杉清熱解毒、化瘀除濕；半夏、浙貝母、桔梗、苦杏仁降氣化痰；鹽蛇干、僵蠶、地龍、土鱉蟲(chóng)、桃仁活血通絡(luò)、化痰散結(jié)；黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣除濕；女貞子、旱蓮草滋陰涼血、補(bǔ)腎滋肺。

2 辨證論治

辨證論治是指對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理診斷和治療，其包括對(duì)疾病的病變部位、原因、性質(zhì)、以及正邪關(guān)系進(jìn)行分析和概括，并辨證譴方用藥。同一疾病，由于病因、病位、病性、正邪關(guān)系等不同，可以形成不同的證。漢·張仲景時(shí)代就對(duì)大多數(shù)疾病在明辨疾病的病因病機(jī)、確立治則治法的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步結(jié)合辨證論治。如胸痹病，張仲景認(rèn)為基本病機(jī)是“陽(yáng)微陰弦”，故治療大法為溫通陽(yáng)氣、化痰寬胸。對(duì)于痰濁壅盛的胸痹重證，則在栝樓薤白白酒方基礎(chǔ)上加半夏增強(qiáng)化痰濕功效；辨為痰盛氣逆證患者，則在基礎(chǔ)方上加桂枝、枳實(shí)、厚樸以增強(qiáng)降氣化痰的功效。在肺癌中，根據(jù)患者的體質(zhì)以及臨床癥狀表現(xiàn)的不同，林教授在辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步辨證分型，分為肺郁痰瘀、脾虛痰濕、陰虛痰熱、氣陰兩虛等為主的證型［2］。如若辨為肺郁痰瘀證型，可用基礎(chǔ)方結(jié)合千金葦莖湯、止嗽散等宣肺理氣、化瘀除痰類方劑加減治療；若辨為脾虛痰濕證型，可用基礎(chǔ)方結(jié)合夏陳六君子湯、四苓散等補(bǔ)中健脾、益氣除痰類方劑加減治療；若辨為陰虛痰熱證型，可用基礎(chǔ)方結(jié)合百合固金湯、貝母瓜蔞散等清肺滋腎、化痰除結(jié)類方劑加減治療；若辨為氣陰兩虛證型，可用基礎(chǔ)方結(jié)合生脈散、二至丸等益氣養(yǎng)陰類方劑加減治療。

3 對(duì)癥治療

對(duì)癥治療即專癥專藥，在抓住主癥基礎(chǔ)上進(jìn)行辨病、辨證以確定主治方劑，最后還要對(duì)兼癥作隨癥加減，使治療更加細(xì)致周密，具有較強(qiáng)的針對(duì)性和全面性。如《傷寒論》中的四逆散證的病機(jī)雖然以肝氣郁結(jié)為主，但主癥病機(jī)涉及到其他臟腑等部位而出現(xiàn)兼癥，故需兼顧不同的病位之病變，作隨癥加減，如“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。悸者，加桂枝五分。小便不利者，加茯苓五分……”。例如，患者出現(xiàn)咽喉腫痛，加牛蒡子、玄參等以利咽散結(jié)，解毒消腫；如痰中帶血絲，加仙鶴草、白茅根等以清熱涼血止血；腦轉(zhuǎn)移而見(jiàn)精神癥狀者，加全蝎、蜈蚣、地龍等以熄風(fēng)通絡(luò)止痛，攻毒散結(jié)；出現(xiàn)胸水而喘逆明顯，加葶藶子、桑白皮瀉肺利水平喘；肺癌骨轉(zhuǎn)移所引起的疼痛，加威靈仙、寬筋藤、地龍以通絡(luò)化瘀止痛；咳喘伴有大便不通，加枳實(shí)、厚樸、苦杏仁以通腑降氣止咳；睡眠較差者，加酸棗仁、遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神助眠。對(duì)癥治療時(shí)，必須是在辨病施治、辨證論治的基礎(chǔ)上進(jìn)行，必須與“病”“證”相宜，不得違背辨病施治、辨證論治的基本精神［3］。

4 病案舉例

徐某，男，52歲，ID號(hào)：5975478，2011年5月3日初診。主訴：左下肺癌切術(shù)后5月余?；颊哂?010年11月9日因“咳嗽伴痰中帶血1周”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)左下肺癌并右下肺轉(zhuǎn)移。2010年11月14日行左下肺切除術(shù)，術(shù)后病理：左下肺低分化腺癌，行基因檢查：表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（EGFR）陰性，之后又行右下肺楔形切除術(shù)。術(shù)后患者由于身體較差拒絕行放化療治療，遂至本院門(mén)診尋求中醫(yī)藥治療。初診：患者精神疲倦，左胸肋術(shù)口處刺痛，時(shí)有咳嗽，痰少色白，無(wú)胸悶氣促，胃納尚可，睡眠較差，大便每天1次，成形，小便正常，舌暗淡、苔薄白，脈弦滑。近期體重?zé)o明顯變化。中醫(yī)辨病為肺癌，辨證為肺脾氣虛，痰瘀互結(jié)證。治以益氣除痰、解毒散結(jié)為法，予益氣除痰方加減。處方：龍葵30 g，茯苓25 g，黨參、百部、枳殼、山慈菇、半枝蓮、酸棗仁各15 g，桔梗、桃仁、地龍、遠(yuǎn)志各10 g，土鱉蟲(chóng)、鹽蛇干、甘草各6 g。每天1劑，水煎服，連服14天。2011年5月3日二診：服藥后咳嗽及疼痛較前減輕，仍睡眠差。上方去遠(yuǎn)志，加梔子清心火，仙鶴草益氣斂神。每天1劑，水煎服，連服14天。2011年5月17日三診：患者睡眠轉(zhuǎn)正常，術(shù)口稍刺痛，咽癢，夜間咳嗽，痰少色白，舌脈如前。上方去梔子，加苦杏仁以降氣止咳，每天1劑，水煎服，續(xù)服14天。2011年6月7日四診：患者稍咳嗽，余一般情況良好，去半枝蓮，加貓爪草、夏枯草、魚(yú)腥草以加強(qiáng)化痰散結(jié)。每天1劑，水煎服，連服14天?；颊咧笠恢眻?jiān)持在林教授門(mén)診就診，行中醫(yī)藥維持治療至今已4年余?，F(xiàn)一般情況良好，稍咳嗽，余無(wú)明顯不適。

按：該患者為中晚期肺癌患者，經(jīng)西醫(yī)手術(shù)攻伐后，損傷機(jī)體正氣，體質(zhì)虛弱，故拒絕進(jìn)一步放化療，到本院門(mén)診行中醫(yī)藥治療。林教授認(rèn)為該患者由于肺氣虧虛，宣降失常，邪毒乘虛而入，客邪留滯，肺氣賁郁，脈絡(luò)阻塞，痰瘀互結(jié)而成肺癌，該患者的病機(jī)特點(diǎn)不離“痰、瘀、毒、虛”四字，治療上以益氣除痰、解毒散結(jié)為法予辨病遣方。以益氣除痰方為基礎(chǔ)加減，其中黨參、茯苓、甘草補(bǔ)益肺氣；百部、桔梗、枳殼降氣化痰；土鱉蟲(chóng)、桃仁、鹽蛇干、地龍化瘀散結(jié)；山慈菇、半枝蓮、龍葵解毒消腫；酸棗仁、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。之后根據(jù)患者證型及癥狀的變化，隨證、隨癥加減治療，促進(jìn)機(jī)體功能的恢復(fù)，改善了癥狀及生存質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，目前患者生活如常。

這種以辨證論治為核心的病證癥三位一體的治療模式，是在重視辨病的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證論治，隨癥加減，使治療既有原則性，又能知常達(dá)變，頗具靈活性。其中辨病可以抓住疾病的一般病理變化和演變的規(guī)律，而辨證論治、對(duì)癥治療又照顧到具體情況下疾病的特殊病理變化，即專病專方是針對(duì)疾病的共性，而辨證論治、隨癥加減是針對(duì)疾病的個(gè)性。專病專方專藥與辨證組方遣藥是中醫(yī)理論中的兩種基本用藥方法，雖然辨證論治是中醫(yī)理論的主要精髓，但隨著辨證論治的不斷反復(fù)和深化，有關(guān)病證本質(zhì)的不斷揭示和認(rèn)識(shí)，其結(jié)果必將為更多的特定病證找到特定的治療方藥。故可以說(shuō)專病專方專藥是辨證論治深入發(fā)展的一種結(jié)果，更加成熟的一種標(biāo)志。兩者針對(duì)的角度不同，其中專病專方專藥主要著眼于疾病組織器官的病理變化，專病專方專藥也包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)單味中藥、中藥藥對(duì)以及中藥方劑等進(jìn)行的藥理研究成果，如現(xiàn)代中醫(yī)治療惡性腫瘤所采用的的抗癌中草藥。辨證論治是在整體觀念指導(dǎo)下著眼于機(jī)體的整體病理反應(yīng)。這種病證癥三位一體模式論治肺癌，不僅重視疾病的共性，又兼顧到疾病的個(gè)性，自然提高了肺癌的治療效果。

［1］張笑平，蔣運(yùn)祥.《金匱要略》中專?。ㄗC）專藥（方）之剖析［J］.湖北中醫(yī)雜志，1985（5）：5-6.

［2］周岱翰.中醫(yī)腫瘤學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011.

［3］王玉中，王海成.辨病施治、辨證論治與對(duì)癥治療［J］.河南中醫(yī)，1998，18（5）：265-266.

（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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0256-7415（2016）08-0226-02

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.099

2016-03-09

陳海龍（1988-），男，碩士研究生，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤。