謝璐帆，朱星瑜，蔡艷陽，阮善明，沈敏鶴

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州310006

沈敏鶴主任運(yùn)用六復(fù)理論論治腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移經(jīng)驗介紹

謝璐帆1，朱星瑜1，蔡艷陽1，阮善明2，沈敏鶴2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州310053；2.浙江省中醫(yī)院腫瘤科，浙江杭州310006

腫瘤；六復(fù)理論；復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；沈敏鶴

沈敏鶴主任系國家級名老中醫(yī)吳良村教授的學(xué)術(shù)繼承人，浙江省中醫(yī)院腫瘤科主任，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤治療、教學(xué)30余載，在實踐中逐步形成一套診治腫瘤的思路和經(jīng)驗，從而得出“六復(fù)理論”。筆者有幸?guī)煆纳蚶蠋煟S抄方，耳濡目染，漸有心得。沈老師善用經(jīng)典經(jīng)方，憑脈論治，根據(jù)六經(jīng)、三焦等成熟的理論辨證論治，細(xì)心溝通，準(zhǔn)確用藥，使腫瘤患者生存期明顯延長。今總結(jié)整理沈老師的“六復(fù)理論”學(xué)術(shù)經(jīng)驗，希望為預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供新思路。

1 六復(fù)問源

《素問·評熱病論》述：“邪之所湊，其氣必虛?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》曰：“邪氣盛則實?！蹦[瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移在中醫(yī)看來，就像“水往低處流，風(fēng)從縫隙過”，邪找虛處湊?！鹅`樞·百病始生》云：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深，深則毛發(fā)立，毛發(fā)立則淅然，故皮膚痛……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫脈，或著絡(luò)脈，或著經(jīng)脈，或著輸脈，或著于伏沖之脈，或著于膂筋，或著于腸胃之募原，上連于緩筋，邪氣淫溢，不可勝論?！鄙蚶蠋熚虻藐庩柺д{(diào)，陽氣不固，則癌毒擴(kuò)散，“虛”為腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的根本。

《雜病源流犀燭》謂：“痰之為物，流動不測，故其為害，上致巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！狈纹馓搫t濕聚成痰，流注經(jīng)脈，氣血離絡(luò)則成瘀。沈老師認(rèn)為正虛則邪客，氣滯、痰凝、血瘀則助癌毒擴(kuò)散。針對“虛”證病機(jī)之本，沈老師總結(jié)了六大原因：邪氣、治療、七情、勞損、飲食、起居。從“虛”論治，適時補(bǔ)虛，以達(dá)“正氣存內(nèi)，邪不可干”的狀態(tài)來預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

2 六復(fù)解析

因病、因治、因情、因勞、因食、因起居致“虛”，因“虛”則“復(fù)”，又因“虛”則生“痰”“濕”“瘀”，加速了惡性腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。按照不同的致復(fù)因素，沈老師將腫瘤復(fù)發(fā)的六大因素定義為“六復(fù)”：毒復(fù)、醫(yī)復(fù)、情復(fù)、勞復(fù)、食復(fù)、時復(fù)。

2.1 毒復(fù)毒復(fù)，是疾病本身導(dǎo)致的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！端貑枴ご谭ㄕ摗分^：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！币叨緹胧ⅲ斪⒔?jīng)脈，則毒邪擴(kuò)散。沈老師在門診中，經(jīng)常遇到兩類病人，一是術(shù)后指標(biāo)良好而體檢發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人，另一類是本身診斷腫瘤時就已經(jīng)轉(zhuǎn)移。西醫(yī)認(rèn)為，發(fā)生這種情況主要是因為特定的腫瘤細(xì)胞（種子）在適宜其生長的器官環(huán)境（土壤）中生長發(fā)展的結(jié)果，這就是“種子與土壤”學(xué)說。近年來，以Peinado為組長的西班牙癌癥中心小組就支持Paget的“種子與土壤”學(xué)說，研究了復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移腫瘤來源于確定器官的整合轉(zhuǎn)移，通過臨床研究證明胞外因素能預(yù)測器官的特異性轉(zhuǎn)移［1］。

臨證施治中，沈老師根據(jù)患者此種情況，皆因“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積”。沈老師非常推崇張元素“養(yǎng)正積自除”的觀點，故腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的患者，當(dāng)以扶正為主，適時祛邪，正氣足，邪氣去，則可自愈。沈老師自擬益元湯（黃芪、太子參、茯苓、枸杞子、女貞子、豬苓）［2］，以健脾益氣、扶正祛邪為主，根據(jù)患者具體情況加減用藥。

2.2 醫(yī)復(fù)醫(yī)復(fù)，是針對疾病的過度治療而導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。《內(nèi)經(jīng)》曰：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！迸R證中會發(fā)現(xiàn)一些病人，一是腫瘤在放化療過程中就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，另一是治療結(jié)束短時間內(nèi)就出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。沈老師認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)，針對腫瘤的治療措施先進(jìn)、復(fù)雜，往往手術(shù)、化療、放療等方法同時采用，就已經(jīng)達(dá)到了“衰其大半”的目的，如果依舊采取強(qiáng)行的免疫、靶向等治療，患者的身體承受不住，反而促使腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

晚期腫瘤患者，大多都因手術(shù)、化療、放療或疾病本身的消耗，人體內(nèi)氣血津液損耗嚴(yán)重，故常見口干口渴、五心煩熱、舌紅少苔、乏力納差、脈細(xì)弱或無力等氣陰兩虛征象。沈老師根據(jù)辨證論治，常用北沙參、麥冬等養(yǎng)三焦之陰，再用玉竹、鮮蘆根、石斛等補(bǔ)脾胃之陰，最后采用養(yǎng)陰與解毒相結(jié)合的方法，自擬三根湯（虎杖根、藤梨根、水揚(yáng)梅根），以防閉門留寇。沈老師認(rèn)為，“因治致虛”關(guān)鍵在“扶正”，平補(bǔ)三元，調(diào)暢三焦，才能達(dá)“真氣實，胃氣強(qiáng)，積自消矣”的效果?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，補(bǔ)益劑能夠改善放化療的毒性反應(yīng)，保護(hù)脾胃，同時能夠抵抗腫瘤，延長生存期［3］。

2.3 情復(fù)情復(fù)，是指腫瘤患者情志異常，導(dǎo)致內(nèi)臟陰陽氣血失調(diào)而致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。《素問·舉痛論》曰：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)矣。”情志太過，導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。而對腫瘤病因的論述，元代朱震亨《格致余論》曰：“憂怒抑郁、朝夕積累，脾氣消阻，肝氣積滯，遂成隱核”。沈老師分析，憂郁積忿，易引起氣機(jī)失調(diào)，氣滯則血瘀，氣滯則痰凝，痰瘀互結(jié)，日久結(jié)塊。Andersen等對227名乳腺癌術(shù)后患者的跟蹤研究表明，進(jìn)行心理干預(yù)患者的生存期較無干預(yù)措施的長1.3年［4］。

腫瘤患者常因害怕腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，焦慮抑郁，反而促使疾病發(fā)展?！峨s病源流犀燭》曾論述，“由怒氣傷肝，漸蝕其脾，脾虛之極，故陰陽不交，清濁相混，隧道不通”，情志失調(diào)，陰陽失衡，肝失疏泄，肝氣乘脾，肝脾失調(diào)，終致癌散。沈老師認(rèn)為“情復(fù)”的治療，重在疏肝。臨證針對肝氣郁結(jié)患者，喜用小柴胡湯合逍遙散加減，疏肝和胃，利膽健脾，調(diào)節(jié)情志，加上門診治療時的心理誘導(dǎo)（緩解患者情緒、撫慰鼓勵患者、傾注更多愛心等），可短期內(nèi)緩解心理癥狀，執(zhí)簡馭繁，療效甚益。

2.4 勞復(fù)勞復(fù)，是指腫瘤患者由于過度勞累而致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！夺t(yī)宗必讀》云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！蹦[瘤患者素體虛弱，氣血生化不足，氣虛腠理疏松，則邪氣可入。沈老師認(rèn)為，勞復(fù)常因房事不節(jié)、過度腦力和體力勞動，過勞則傷腎，腎為先天之本，一身元陰元陽之根本，腎氣不足，則寒濕、痰瘀之邪內(nèi)蘊(yùn)，促使腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》亦云：“能知七損八益，則二者可調(diào)，不知用此，則早衰之節(jié)也。”房事不當(dāng)，腎氣內(nèi)耗，則身心俱損，癌毒擴(kuò)散。

腎精不足，后天化生無源，營衛(wèi)之氣不充，則正氣不足以御邪。沈老師辨證分析，腎屬下焦，司開闔，主二陰，腎陰可助增液行舟，腎陽可助膀胱固澀，若腎氣受損，陽氣不足，氣化失常，易于形成瘀血、寒濕。沈老師對于勞復(fù)患者，常予溫陽補(bǔ)腎、健脾益腎、平補(bǔ)肝腎，同時佐以化瘀祛濕。臨證中常遇到腫瘤術(shù)后恢復(fù)良好的患者，在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)其腫瘤指標(biāo)突增，究其原因，大多患者自認(rèn)為身體健康，做一些如裝修新房、金融分析等工作，過度勞累導(dǎo)致復(fù)發(fā)。因此，沈老師常囑患者注意休息，適量運(yùn)動。

2.5 食復(fù)食復(fù)，是指腫瘤患者飲食不節(jié)而致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！端貑枴じ怪姓摗分刑峒笆硰?fù)：“帝曰：其時有復(fù)發(fā)者，何也？岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時有病也。雖然其病且已，時故當(dāng)病，氣聚于腹也?！碑?dāng)時醫(yī)家已經(jīng)注意到，疾病末期飲食失調(diào)會導(dǎo)致疾病遷延反復(fù)?，F(xiàn)今大部分患者往往抱有“大病初愈，應(yīng)立即進(jìn)補(bǔ)”的觀點，于是，患者家屬或者本人常常購買大魚大肉，黃鱔、泥鰍、甲魚之類；或是名貴中草藥，野山參、冬蟲夏草、鐵皮石斛等。殊不知，這些舉措對病人來說只會加重脾胃負(fù)擔(dān)?；颊咴谑中g(shù)、放療、化療等治療之后，脾胃功能虛弱，運(yùn)化功能失常，氣血生化無源，營衛(wèi)之氣失調(diào)，則全身臟腑經(jīng)絡(luò)失其濡養(yǎng)，導(dǎo)致疾病反復(fù)。正如《素問·痹論》所謂“飲食自倍，脾胃乃傷”。

因人、因時、因地，照料每一個病人，指導(dǎo)飲食。沈老師常說：“平心食素”，腫瘤患者，應(yīng)避免過多攝入高蛋白，膳食平衡有助病情的穩(wěn)定。南加利福尼亞大學(xué)對6300名50歲以上人群進(jìn)行跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，高蛋白飲食人群較低蛋白飲食死于癌癥的幾率高出4倍［5］。中醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為，脾胃為受納腐熟之所，飲食失調(diào)則脾胃受損，中土失運(yùn)，百病生焉。金元四大家之一的李杲認(rèn)為“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。因此，臨證中，沈老師常囑咐腫瘤患者要做到三忌：一是無鱗之魚類（黃鱔、泥鰍、甲魚、鰻魚等）及黃魚、帶魚；二是發(fā)物之類如雞肉、鵝肉、狗肉、羊肉等；三是激素含量高之類如蜂皇漿、豆?jié){、蜂膠、蛋白粉、燕窩等。同時在此忌口之上，平時舌苔較厚的患者，囑其少食淀粉含量較高之物如土豆、番薯、面食等，因患者平素脾虛，健運(yùn)失常，易于食滯。患者常存營養(yǎng)不足的疑問，沈老師常答道：“凈心素食，適時補(bǔ)充優(yōu)質(zhì)低蛋白，順應(yīng)自然，才能長壽?！?/p>

2.6 時復(fù)時復(fù)，是指腫瘤患者未按四時氣候特點用藥，而導(dǎo)致復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》謂：“故陰陽四時者，萬物之始終也，死生之本也。逆之則災(zāi)害生，從之則苛疾不起，是謂道也?！闭f明了四季陰陽變化是萬物盛衰之根本，人之陰陽平衡須與自然萬物變化規(guī)律相符，陰陽不調(diào)則導(dǎo)致各種腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。沈老師提出，在長期臨床實踐中，腫瘤患者往往平時情況控制良好，但在清明（春生）和冬至（冬藏）這兩個時節(jié)，常常會有病起，尤其腫瘤標(biāo)志物在這兩個節(jié)氣會明顯升高，應(yīng)注意調(diào)理。

沈老師認(rèn)為，“通于四時，和于五臟，陰平陽秘”是腫瘤治療之關(guān)鍵，而不是過用活血化瘀、清熱解毒、補(bǔ)益氣血之法，補(bǔ)益太過則閉門留寇，而攻伐太過則正氣耗損?！八允ト舜合酿B(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰”，沈老師順應(yīng)四時，采用適當(dāng)?shù)氖栊?、補(bǔ)益、解毒、通絡(luò)之藥，避免藥性與四季寒熱特性疊加，調(diào)和陰陽，防止腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。沈老師總結(jié)，春為發(fā)陳，當(dāng)疏肝升陽；夏為蕃秀，當(dāng)消暑養(yǎng)陽；秋為容平，當(dāng)顧護(hù)陽氣；冬為閉藏，當(dāng)補(bǔ)益肝腎。

3 臨證思考

沈老師臨證中，喜從脈論治，脈象往往能客觀地反映患者的真正征象。脈象亦順應(yīng)四時之象，春季陽氣升發(fā)，脈來柔和通利而非剛緊如弦，而腫瘤患者升發(fā)之氣較常人弱，易郁、易折；夏季陽氣昌盛，脈來洪大而盛，來盛去衰，而腫瘤患者脈常偏弱，易濕困、氣陰兩虛；秋季收斂陽氣，脈輕按可得，重按稍浮，而腫瘤患者常見脈澀、結(jié)，易燥熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通；冬季陽氣閉藏，故重按始得，脈沉而弱，而腫瘤患者脈常虛浮，沉而無力，易濕濁內(nèi)蘊(yùn)、虛陽浮越。從脈象掌握患者病情，分析患者“六復(fù)”之因，開導(dǎo)患者內(nèi)心之郁，中藥調(diào)整機(jī)體之陰陽，助患者恢復(fù)健康。

腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與諸多因素相關(guān)，其治療離不開手術(shù)、放化療、生物免疫、靶向、物理和中醫(yī)中藥等。腫瘤患者的康復(fù)與疾病程度和腫瘤性質(zhì)以及治療的得當(dāng)與否有著密切的關(guān)系。但從腫瘤治療近百年的歷史來看，還沒有取得突破性的進(jìn)展，早期發(fā)現(xiàn)早期治療仍然是關(guān)鍵，而中醫(yī)中藥的治療應(yīng)貫穿始終。

［1］Hoshino A，Costa-Silva B，Shen TL，et al.Tumour exosome integrins determine organotropic metastasis［J］. Nature，2015，527（7528）：329-335.

［2］陶方方，沈敏鶴，孔麗婭，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則和相關(guān)系數(shù)的沈敏鶴主任醫(yī)師卵巢癌用藥規(guī)律研究［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（1）：235-237.

［3］張波，沈敏鶴，阮善明，等.扶正為主，益氣溫陽為先——沈敏鶴診治腫瘤的經(jīng)驗探究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（10）：1086-1088.

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（責(zé)任編輯：馮天保，鄭鋒玲）

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A

0256-7415（2016）08-0230-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.101

2016-03-12

浙江省重中之重學(xué)科項目-中西醫(yī)結(jié)合臨床

謝璐帆（1991-），男，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)藥防治腫瘤。

沈敏鶴，E-mail：shenminhe@aliyun.com。