張引強，唐旭東，郭朋，王鳳云，卞立群

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

◆文獻(xiàn)研究◆

肝胃相關(guān)理論在功能性胃腸病中的應(yīng)用

張引強，唐旭東，郭朋，王鳳云，卞立群

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京100091

功能性胃腸病；肝胃相關(guān)理論；胃食管反流?。还δ苄韵涣?/p>

功能性胃腸?。╢unctional gastrointestinal disorders，F(xiàn)GIDs）是一組以胃腸功能障礙為主、缺乏嚴(yán)重解剖結(jié)構(gòu)或代謝異常的全身性疾病的總稱。以胃食管反流?。℅ERD）、功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征（IBS）最為常見。在胃腸門診中，約42％～61％功能性胃腸病患者存在心理障礙，常表現(xiàn)為焦慮障礙（驚恐和廣泛性焦慮）、抑郁障礙（情緒低落和心境惡劣）和軀體形式障礙（疑病障礙等），嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［1～3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為情緒緊張、焦慮等為肝氣郁結(jié)的表現(xiàn)，而胃腸道的癥狀多與脾胃運化受納功能不足相關(guān)，F(xiàn)GIDs的發(fā)病常與肝胃相關(guān)致病有關(guān)。

1 中醫(yī)學(xué)關(guān)于肝胃相關(guān)理論的論述

1.1 肝與胃的生理特性中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝的主要生理功能是主疏泄和主藏血，其生理特性主升主動，喜條達(dá)而惡抑郁，故稱之為“剛臟”。肝主疏泄，肝氣有疏通暢達(dá)全身氣機(jī)、促進(jìn)精血津液的運行輸布、脾胃之氣的升降、膽汁的分泌排泄以及情志的舒暢等作用。在消化系統(tǒng)疾病中，脾胃的功能（運化與受納）、脾胃升降與肝的疏泄關(guān)系尤為密切。胃位于腹腔上部，上連食道，下通小腸，是機(jī)體對飲食物進(jìn)行消化吸收的重要臟器，主受納腐熟水谷。胃與脾同居中焦，足陽明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)相互屬絡(luò)，構(gòu)成表里關(guān)系。胃的生理特性是主通降、喜潤惡燥。胃五行屬土，為陽明燥土，屬陽。

1.2 肝胃相關(guān)理論及其病理表現(xiàn)肝主疏泄與脾胃的運化及膽汁的分泌排泄有著密切的關(guān)系，肝病常影響脾胃及膽的功能，出現(xiàn)肝木乘土（脾胃）及膽汁郁滯不暢的病變。在FGIDs方面，主要表現(xiàn)在肝臟對脾土或胃土的影響。若肝病影響脾土為主的，致脾失健運，谷食不化，可出現(xiàn)脅肋脹滿、腹痛腹脹等癥，此為“肝脾不調(diào)（和）”，各型FGIDs均較為常見。肝失疏泄，脾氣不升，“清氣在下，則生飧泄”，可出現(xiàn)腸鳴、腹瀉等，常見于腹瀉型腸易激綜合征。若肝病影響胃土，胃失受納和降，可出現(xiàn)胸脅脘腹脹滿或疼痛、納呆等癥，此為“肝氣犯胃”或“肝胃不和”，各型FGIDs均常見，以功能性消化不良為多。肝失疏泄，胃氣不降，“濁氣在上，則生脹”，可出現(xiàn)噯氣、惡心、嘔吐、泛酸等癥，此為肝郁化火，橫逆犯胃，胃失和降，易成肝胃郁熱之證，此為胃食管反流病多見。

此外，肝為剛臟，肝陽常有余，而肝陰易虛，則肝失其柔和之性，失于疏泄。胃為陽明燥土，胃喜潤惡燥，胃受納腐熟，依賴胃氣的推動和蒸化，更需胃中津液（胃陰）的濡潤。胃陰充足，則其受納腐熟與通降下行的特性得以維持，正如清·吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》所說：“胃潤則降?！蔽赶矟檺涸?，故其病易成燥熱之患，胃陰每多受損。故治療胃病時，要時時注意固護(hù)胃中津液。綜上，肝胃相關(guān)病機(jī)下，常易出現(xiàn)肝氣犯胃（肝胃不和），肝胃郁熱與肝胃陰虛等證。

1.3 肝胃同病的治療肝木、胃土生理功能相互依賴，病理方面相互影響，故治療之時當(dāng)二者兼顧，《內(nèi)經(jīng)》中早有“厥陰不治，取之陽明”之明訓(xùn)，仲景亦提出肝病傳脾之“實脾”學(xué)說，在治則上應(yīng)疏肝、柔肝或清肝與補胃氣、清胃火與滋胃陰相結(jié)合。人有胃氣則生、無胃氣則死，胃氣旺則藥盡其用，諸邪自卻。補益胃土之時，尤應(yīng)注意調(diào)肝。若肝疏泄得當(dāng)，肝木疏土，可助運化，氣機(jī)調(diào)暢，脾升胃降得宜。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》提出：“醒胃必先制肝”“培土必先制木”及“通補陽明，開泄厥陰”“制肝木，益胃土”等肝胃同治觀點，并指導(dǎo)應(yīng)用于臨床，效果顯著。

在FGIDs方面，肝氣犯胃，治宜疏肝和胃之法，常可用柴胡疏肝散或逍遙散之輩；肝胃郁熱，則清肝和胃通腑，可用丹梔逍遙散或化肝煎之輩；肝胃陰虛，當(dāng)滋補肝胃之陰，可予一貫煎合沙參麥冬湯或麥門冬湯類滋陰以柔肝和胃。

2 肝胃相關(guān)理論在功能性胃腸病中的應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，F(xiàn)GIDs病位在脾胃或胃腸，涉及肝脾，主要病機(jī)是脾失健運，胃失和降，中焦氣機(jī)不利，胃土壅滯，氣機(jī)升降失調(diào)，反克其所不勝，則易影響肝木的疏泄功能。肝木疏泄功能失調(diào)，克犯脾土，則導(dǎo)致脾胃功能的失常；脾胃虛弱，肝木乘虛克伐，使虛者更虛，如《臨證指南醫(yī)案》所述“肝木肆橫，胃土必傷；胃土久傷，肝木愈橫”；肝與脾胃在病理上相互影響，肝病可以傳脾犯胃，脾胃病亦可累及肝，故《金匱要略》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾?！?/p>

2.1 胃食管反流?。℅ERD）胃食管反流病是臨床常見病、多發(fā)病，以胃、十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起不適癥狀為特征。中醫(yī)學(xué)無此病名，據(jù)其主要癥狀燒心、反酸、呃逆、胸骨后疼痛、吞咽困難、咽部異物感等，可以將本病歸屬于中醫(yī)學(xué)“吐酸”“呃逆”“嘈雜”“嘔吐”“噎膈”等范疇。當(dāng)前，結(jié)合辨病與辨證，臨床醫(yī)家多認(rèn)為本病病位在食管及胃脘，與肝胃脾關(guān)系密切，發(fā)病多由情志失和、飲食失調(diào)導(dǎo)致肝胃不和或脾氣虧虛，胃氣上逆，從而出現(xiàn)反酸、燒心、噯氣、惡心、腹?jié)M等癥狀。蔡淦［4］認(rèn)為，本病為本虛標(biāo)實之證，主要因脾虛肝失疏泄、肝火挾濁邪上泛引起，以健脾和胃、疏肝清熱為基本治法。田德祿［5］認(rèn)為，本病病在食管，屬胃所主，與肝、膽、脾密切相關(guān)，肝胃不和，郁而化熱，肝移熱于膽，膽氣不降，膽熱挾持胃氣上逆是本病的主要病機(jī)。

辨證分型，中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《胃食管反流病中醫(yī)診療共識意見》中指出本病的辨證可分為肝胃郁熱、膽熱犯胃、中虛氣逆、氣郁痰阻、瘀血阻絡(luò)等五型治療［6］。臨床辨證中常以肝胃不和、肝胃郁熱、胃熱氣逆、肝郁脾虛、中虛氣滯、脾胃虛寒、氣滯血瘀為主要證型。章光鑫［7］檢索期刊，總結(jié)2002年至2013年11年間的GERD中醫(yī)辨證論治文獻(xiàn)，得出14篇有辨證分型具體病例數(shù)記載文獻(xiàn)，總病例數(shù)共計1832例，總結(jié)分析得出，證型分布以肝胃郁熱型（39.35％）、肝胃不和型（21.89％）及脾胃虛弱型（8.79％）為多，臨床用藥中常以柴胡疏肝散、四七湯、化肝煎、旋覆代赭湯等為基礎(chǔ)加味，突出疏肝理氣、和胃降逆為其主要治則。在辨證論治的同時，常酌加旋覆花、代赭石、沉香、瓦楞子、烏賊骨等降逆制酸之品。

2.2 功能性消化不良（FD）功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起這些癥狀的器質(zhì)疾病的一組臨床綜合征，癥狀可持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，F(xiàn)D是臨床上最常見的一種功能性胃腸病。本病臨床常歸于胃脘痛、噯氣、反胃、腹脹等范疇，病因常由氣候寒冷、飲食失調(diào)、饑飽勞碌或貪食生冷、辛辣或嗜酒無度，或由情志不調(diào)所誘發(fā)，而惱怒、憂郁等情場失調(diào)引發(fā)者最為常見。臨床醫(yī)家多認(rèn)為本病在脾胃，與肝胃脾關(guān)系密切。中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會《消化不良中醫(yī)診療共識意見》認(rèn)為本病的病位在胃，涉及肝、脾兩臟，情志不暢和飲食積滯存在于消化不良的整個病理過程，脾虛氣滯是中心病機(jī)環(huán)節(jié)。將本病主要證型分為：脾虛氣滯、肝胃不和、脾胃濕熱、脾胃虛寒和寒熱錯雜5種［8～9］。

劉松林等［10］從62篇FD相關(guān)文獻(xiàn)中總結(jié)患者5157例，統(tǒng)計出各種證型中按其百分比先后排名，證型依次為肝胃不和、脾胃虛弱、肝胃郁熱、肝郁脾虛、胃陰不足、脾胃濕熱、寒熱錯雜、瘀血阻絡(luò)等八型，認(rèn)為FD主要證型為排在前二位的肝胃不和及脾胃虛弱型。中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》（2010版）根據(jù)文獻(xiàn)總結(jié)，將本病的證型歸納為：肝氣郁結(jié)、肝氣犯胃、脾胃氣虛、濕熱滯胃和寒熱錯雜5個基本證型［11］。

臨證中肝胃不和證在本病凸現(xiàn)出重要位置，在于肝胃在消化過程中的協(xié)同作用，唐容川《血證論·臟腑病機(jī)論》言：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄，而水谷乃化?！贝送?，異常情緒活動可致肝失條達(dá)之性，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，進(jìn)而橫逆侮脾；又或憂愁思慮致使脾氣郁結(jié)，“思慮傷脾”均致脾失健運，加重氣機(jī)失調(diào)與臟腑損傷，形成惡性循環(huán)導(dǎo)致FD病情進(jìn)一步惡化，疏肝解郁，調(diào)暢情志與和胃健脾對于FD的治療尤為重要。趙魯卿等［12］采用多中心隨機(jī)雙盲安慰劑對照的方法研究分健脾疏肝法治療功能性消化不良的療效，結(jié)果表明，中藥疏肝健脾法治療功能性消化不良確有療效，且安全性較好，對于消化道總體癥狀積分及單項癥狀積分改善均有改善，佐證了疏肝和胃治療的價值。各型消化不良中，均可加入疏肝和胃之品，如佛手、香櫞、白梅花等疏肝和胃之品，同時應(yīng)該注意酌加蘆根、北沙參等固護(hù)胃液之品，防止肝胃陰傷的發(fā)生。

2.3 腸易激綜合征（IBS）腸易激綜合征是一種常見的、多發(fā)的功能性腸病，以腹痛或腹部不適為主要癥狀，排便后可改善，常伴有排便習(xí)慣改變，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)和生化學(xué)異常，臨床分為腹瀉型、便秘型、腹瀉便秘交替型及未定型，而以腹瀉型（IBS-D）尤為多見［13］。屬中醫(yī)學(xué)“泄瀉”“腹痛”“便秘”等范疇，發(fā)病多與情志相關(guān)，其病位在腸，與肝關(guān)系密切，與脾胃的升降保失常有重要聯(lián)系。一般多因憂思惱怒、焦慮緊張引起肝氣郁結(jié)，肝失疏泄，橫逆克脾，脾胃升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，故致腹瀉或便秘、腹痛發(fā)生。

IBS-D古籍并無病名，臨床以痛、瀉等癥狀相兼出現(xiàn)為主要特征，契合了古代醫(yī)家對“泄瀉”“腹痛”等病證的論述，其中“大腸泄”“痛泄”“腸郁”等疾病的記載更貼合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對IBS-D的認(rèn)識。清代醫(yī)家吳達(dá)在《醫(yī)學(xué)求是》則對IBS-D典型的“腹痛”病機(jī)加以闡釋，原文中指出：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下”。陳婷等［14］分析本病病機(jī)認(rèn)識源流，認(rèn)為古代醫(yī)家對IBS-D“痛”“瀉”等相關(guān)病證的表述主要從以下5個方面立論：肝氣郁結(jié)、脾胃虛弱、脾腎陽虛、氣機(jī)逆亂和痰濁瘀血五個方面，其中肝氣郁結(jié)和氣機(jī)逆亂明確與肝（脾）胃兩臟腑密切相關(guān)。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IBS的主要病因為與飲食不節(jié)、外感時邪、情志不暢、稟賦不足等因素相關(guān)。病機(jī)上認(rèn)為IBS的發(fā)病機(jī)制與肝脾相關(guān)，因肝脾兩臟同屬中焦，脾屬土，主運化、主升清；肝屬木，主疏泄、暢氣機(jī)，宜條達(dá)舒暢。肝郁脾虛的病理機(jī)制可解釋一半以上的臨床證候?！赌c易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》［15］綜合專家共識認(rèn)為，本病病位在腸，涉及肝、脾、腎三臟，脾胃虛弱和肝氣疏泄障礙存在于腸易激綜合征發(fā)病的整個過程，肝郁脾虛是導(dǎo)致腸易激綜合征發(fā)生的重要因素。

IBS-D尚無統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。由國家中醫(yī)藥管理局脾胃病重點?？茀f(xié)作組制定的《腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)臨床實踐指南》將IBS-D分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證；而2010年由中華中醫(yī)藥學(xué)會制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》［15］則依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原理，在以上3種中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，將脾胃濕熱證列入IBS-D范疇；2010年由中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會制定的《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》［16］則把IBS-D分為肝氣乘脾證、脾胃虛弱證。

臨床辨證分型中，常見肝郁脾虛，脾胃虛弱，肝脾不和，肝郁氣滯，腸腑燥熱，脾腎陽虛，脾胃虛熱，寒熱錯雜，脾胃陰虛，而其中肝脾不和（包括肝郁脾虛）最為常見。臨床常用柴胡疏肝散、痛瀉要方、六磨湯、參苓白術(shù)散、麻子仁丸、增液湯等方加味治療。汪正芳等［17］通過隨機(jī)對照臨床試驗研究，發(fā)現(xiàn)肝理脾法治療腹瀉型腸易激綜合征有著較好的臨床療效，優(yōu)于西藥匹維溴銨，可改善總癥狀積分和降低IBS癥狀積分。臨證腹痛明顯者，可加醋元胡、炒白芍，柔肝止痛；納食減少者，可加雞內(nèi)金、神曲和胃消食；腹脹明顯者加檳榔、枳實、大腹皮行氣通腑；憂郁寡歡者加合歡花、玫瑰花疏肝解郁。

3 小結(jié)

肝胃相關(guān)理論體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀與恒動觀，突出了臟腑的相關(guān)性，其核心在于肝主疏泄與胃主降濁兩大功能。從五行相克理論而言是木克土的關(guān)系，其中脾胃氣機(jī)升降失常是關(guān)鍵。氣機(jī)升降運動與各臟腑皆有關(guān)聯(lián)，但脾胃為臟腑氣機(jī)升降的樞紐，即所謂“斡旋于中焦”，而氣機(jī)調(diào)暢與否主要取決于肝臟的疏泄得度與否。而功能性胃腸病的典型癥狀，如反酸、燒心、腹脹、腹痛、噯氣、食欲不振、腹瀉、便秘等，無不與脾胃氣機(jī)升降失常有關(guān)，臨床中總以疏肝、清肝、滋肝陰與和胃、清胃、補胃陰為主要治療原則，氣郁宜疏，實火宜清，陰虛宜補，總要顧護(hù)氣機(jī)升降，其中尤以脾胃的通降功能為主。同時，功能性胃腸病多與情志失調(diào)相關(guān)，疏肝解郁亦是重要一環(huán)，藥物治療外還應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，提升患者依從性以提高療效。

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（責(zé)任編輯：劉淑婷）

R256.3

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0256-7415（2016）08-0279-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.125

2016-03-20

“十二五”國家科技支撐計劃（2013BAI02B05）；國家自然科學(xué)基金面上項目（81373580，81173209）；中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項資金（ZZ070801）；北京中醫(yī)藥科技發(fā)展資金項目（JJ2014-52）

張引強（1981-），男，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師，主要從事中醫(yī)藥防治消化系統(tǒng)疾病的臨床及基礎(chǔ)研究。

唐旭東，E-mail：txdly@sina.com。