賈金靖，安金剛

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

PBL 教學(xué)法在皮膚科臨床教學(xué)中的探索

賈金靖，安金剛△

（西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院皮膚科，陜西西安710004）

【提要】近年來(lái)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法已成為國(guó)際上廣為關(guān)注的一種醫(yī)學(xué)教育模式。中國(guó)很多醫(yī)學(xué)院校紛紛開(kāi)展PBL教學(xué)實(shí)踐，但均處于試探性階段，在皮膚科臨床教學(xué)中的應(yīng)用更鮮有系統(tǒng)性報(bào)道。該文作者結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)，探討PBL教學(xué)法在皮膚科臨床教學(xué)中的應(yīng)用方式及優(yōu)缺點(diǎn)，旨在提高教學(xué)質(zhì)量，推進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)教育改革。

基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)；皮膚疾病；教育，醫(yī)學(xué)；教學(xué)方式

皮膚病學(xué)是研究皮膚與其附屬器官及其相關(guān)疾病的科學(xué)，直觀性較強(qiáng)，有別于臨床其他學(xué)科，因此在教學(xué)中結(jié)合臨床實(shí)踐更顯得重要。傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture-based learning，LBL）教學(xué)法是一種被動(dòng)的教學(xué)方式，大多數(shù)情況下是“教師講學(xué)生聽(tīng)”的灌輸方式，造成了學(xué)生主動(dòng)參與性差，分析、解決問(wèn)題能力低下，極大削弱了學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)欲望和熱情［1］。近年來(lái)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learnig，PBL）教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中逐漸得到推廣，其強(qiáng)調(diào)了從問(wèn)題著手，通過(guò)分析病例資料、提出問(wèn)題、指導(dǎo)教師的引導(dǎo)及學(xué)生間小組討論，大大增強(qiáng)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性及積極性，提高了學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，能很好地彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的缺陷［2-4］。作者近幾年對(duì)皮膚性病學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生應(yīng)用PBL教學(xué)的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PBL很有必要應(yīng)用于皮膚科的臨床教學(xué)之中?，F(xiàn)詳細(xì)探討如下。

1　PBL教學(xué)法

PBL教學(xué)法最早是由美國(guó)的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)［5］，其教學(xué)理念是將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)的起點(diǎn)和選擇知識(shí)的依據(jù)，其核心思想是將問(wèn)題作為學(xué)習(xí)和整合新知識(shí)的起點(diǎn)。PBL教學(xué)法把學(xué)習(xí)置于問(wèn)題的情景中，通過(guò)結(jié)合基礎(chǔ)與臨床的知識(shí)，在團(tuán)隊(duì)協(xié)作的前提下，讓學(xué)生獨(dú)立自主地去發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。Vemon和Blake依據(jù)PBL教學(xué)法的設(shè)計(jì)要素、學(xué)生的認(rèn)知過(guò)程及教師的角色，提出PBL是強(qiáng)調(diào)問(wèn)題的學(xué)習(xí)/教學(xué)方法，其要點(diǎn)包括以下幾方面：（1）真實(shí)/假設(shè)的臨床案例；（2）小組討論；（3）合作性的自主學(xué)習(xí)；（4）假設(shè)-推導(dǎo)式的推理；（5）教師關(guān)注小組進(jìn)程而非信息傳遞［6］。PBL教學(xué)法作為一種新的教育學(xué)理念，在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新能力、信息運(yùn)用能力、實(shí)踐能力、溝通協(xié)作能力及提高臨床思維技能等方面具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。據(jù)歐美國(guó)家的研究表明，接受傳統(tǒng)LBL教學(xué)的學(xué)生與接受PBL教學(xué)的學(xué)生相比，進(jìn)入臨床工作后在解決問(wèn)題的能力及與他人的合作能力方面有顯著差異。接受PBL教學(xué)的學(xué)生在工作后第1年所具備的臨床思維及處理問(wèn)題的能力，比接受LBL教學(xué)的學(xué)生提前3～5年。

2　PBL教學(xué)法在皮膚科臨床教學(xué)中的應(yīng)用形式及操作流程

2.1案例選擇在皮膚病學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中，PBL案例的選擇是一項(xiàng)難度較大的工作，其應(yīng)具備典型性、客觀性、創(chuàng)新性、趣味性與實(shí)用性等諸多特點(diǎn)于一身，必須滿足以下條件：預(yù)設(shè)問(wèn)題必須依托課程內(nèi)容、與教學(xué)目標(biāo)的一致性、基于學(xué)生現(xiàn)有經(jīng)驗(yàn)、促使學(xué)生掌握必要知識(shí)點(diǎn)、立足于學(xué)生具有學(xué)習(xí)新目標(biāo)必需的知識(shí)、調(diào)動(dòng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性、更有效地激勵(lì)小組討論、整合其他相關(guān)學(xué)科的資源。因此通常教師還是會(huì)從皮膚科一些常見(jiàn)的典型病例入手，而不會(huì)選擇一些罕見(jiàn)病。在疾病的專(zhuān)科檢查方面，使用文字描述、配合大量的典型圖片，體現(xiàn)皮膚病直觀性的特點(diǎn)。在疾病的轉(zhuǎn)歸上會(huì)多設(shè)一些懸念，注意增添一些并發(fā)癥，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力；同時(shí)注意語(yǔ)言的趣味性，適時(shí)使用一些口語(yǔ)（如患者自述病情的部分），增加案例本身的趣味性。

2.2課時(shí)及人員安排PBL教學(xué)一般安排在皮膚病課程教學(xué)的中期，此時(shí)學(xué)生具備了一些皮膚病診療的基本技能，但尚未學(xué)完所有疾病，此時(shí)進(jìn)行PBL教學(xué)較為合適。課時(shí)設(shè)置方面，由于現(xiàn)階段PBL教學(xué)僅作為試點(diǎn)，并且其本身也存在一些缺陷，不能完全替代傳統(tǒng)的LBL教育，因此每學(xué)期的PBL課程教師僅選用2個(gè)比較典型的疾病進(jìn)行PBL授課，每個(gè)案例約3～4周。一般實(shí)行6～8人的小組教學(xué)，每個(gè)小組配備1～2名指導(dǎo)教師。每個(gè)案例的學(xué)生中分別選擇1名主席和1名書(shū)記，主席的主要職責(zé)是引導(dǎo)大家進(jìn)行案例的學(xué)習(xí)、適時(shí)提問(wèn)及歸納總結(jié)、掌握每一堂課程的整體進(jìn)度，書(shū)記的主要職責(zé)是在黑板上記錄大家在課堂上所提出的問(wèn)題，并歸納為此次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)以及繪制機(jī)制圖。教師在整個(gè)課程中所起的作用發(fā)生了轉(zhuǎn)換，由傳統(tǒng)的授課者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)生自主學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者和輔助者，其引導(dǎo)作用大于教導(dǎo)作用。一般高等院校的學(xué)生學(xué)習(xí)能力都很突出，善于閱讀查找文獻(xiàn)資料，但表達(dá)能力和個(gè)性差異比較大，因此教師的主要職責(zé)是針對(duì)這些差異在課堂上適當(dāng)引導(dǎo)，以讓學(xué)生多發(fā)言為原則，針對(duì)靦腆的學(xué)生要善于捕捉其閃光點(diǎn)，多關(guān)注和鼓勵(lì)，促使其表達(dá)自己觀點(diǎn)能力的提高；對(duì)個(gè)性張揚(yáng)的學(xué)生適當(dāng)引導(dǎo)，收斂其鋒芒，使其融入小組討論。另外，在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中，教師必須悉心觀察學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)態(tài)，適時(shí)點(diǎn)評(píng)以避免遺漏、冷場(chǎng)或跑題。另一方面，教師應(yīng)努力創(chuàng)造寬松的學(xué)習(xí)環(huán)境，使討論氣氛和諧融洽。

2.3課堂流程通常每個(gè)案例的學(xué)習(xí)分為3個(gè)階段：第1幕主要是形成一種探究的氣氛，一般是患者自述起病經(jīng)過(guò)及就醫(yī)過(guò)程，同時(shí)配上高質(zhì)量的圖片或視頻展示皮損及查體，學(xué)生通過(guò)閱讀材料應(yīng)對(duì)疾病形成初步印象，并確定他們需要知道哪些知識(shí)來(lái)解決這一問(wèn)題，這些問(wèn)題歸納為本案例的學(xué)習(xí)目標(biāo)，如此病例的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、病理、診斷及鑒別診斷等，然后由主席分派給各個(gè)學(xué)生不同方面的學(xué)習(xí)任務(wù)，第一幕結(jié)束后，有大約1周的間歇時(shí)間，此期間學(xué)生可通過(guò)教材、參考書(shū)、圖書(shū)館、互聯(lián)網(wǎng)等形式，針對(duì)自己的問(wèn)題進(jìn)行自學(xué)；第2幕剛開(kāi)始，每名學(xué)生對(duì)自己所拿到的問(wèn)題進(jìn)行匯報(bào)，由其他成員進(jìn)行提問(wèn)并進(jìn)行簡(jiǎn)短討論，然后主席會(huì)帶領(lǐng)大家組織出統(tǒng)一的結(jié)論及對(duì)疾病后續(xù)進(jìn)展的預(yù)測(cè)，然后指導(dǎo)教師在合適的時(shí)機(jī)分發(fā)案例第2幕，主要是一些化驗(yàn)結(jié)果、治療及疾病演變，此后學(xué)生再?lài)@患者治療后的結(jié)果及病情變化提出新的問(wèn)題，進(jìn)行新一輪的自學(xué)；第3幕剛開(kāi)始時(shí)也是先對(duì)上一幕進(jìn)行總結(jié)歸納，然后由指導(dǎo)教師分發(fā)案例的最后一幕，主要是疾病最終的治療效果，學(xué)生主要圍繞該病的不同治療方法做出評(píng)價(jià)，對(duì)出院后的康復(fù)治療及隨訪計(jì)劃做以安排，同時(shí)對(duì)整個(gè)疾病中醫(yī)生的職責(zé)、人文關(guān)懷及其他的倫理問(wèn)題進(jìn)行討論，由主席總結(jié)，書(shū)記根據(jù)大家的意見(jiàn)繪制出整個(gè)案例經(jīng)過(guò)的機(jī)制圖。至此，一個(gè)核心專(zhuān)題的學(xué)習(xí)告一段落。

2.4結(jié)果的評(píng)估所有討論結(jié)束后，安排大約1周時(shí)間，由小組內(nèi)所有成員一起編寫(xiě)、書(shū)記整理案例機(jī)制圖，最后交于主席整理為1份格式統(tǒng)一、參考文獻(xiàn)詳盡的報(bào)告交于該案例的指導(dǎo)教師。然后由教師結(jié)合課堂上每名學(xué)生的表現(xiàn)做出綜合點(diǎn)評(píng)并打分，分別發(fā)至每名學(xué)生的郵箱。由于PBL教學(xué)效果最終由學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、自學(xué)能力、評(píng)判性思維能力、知識(shí)運(yùn)用能力、臨床推理能力、人際溝通能力等多方面體現(xiàn)，因此，學(xué)生在每一個(gè)案例中的成績(jī)應(yīng)從上述諸多方面評(píng)估，教師在整個(gè)課程進(jìn)展中應(yīng)注意觀察每名學(xué)生的發(fā)言?xún)?nèi)容、表述能力與溝通能力等，及時(shí)記錄并打分，既要聯(lián)系橫向?qū)W生之間的比較，又要關(guān)注縱向?qū)W生自身的比較，最終做出客觀真實(shí)的評(píng)價(jià)［7］。

3　PBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題

3.1優(yōu)點(diǎn)

3.1.1PBL教學(xué)法有助于激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣、增強(qiáng)記憶PBL教學(xué)法通過(guò)小組討論的形式組織學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，使其有充分的時(shí)間、空間來(lái)理解和表達(dá)自己的思路和想法，調(diào)動(dòng)了主觀能動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的興趣，促進(jìn)了相關(guān)理論知識(shí)和臨床技能的掌握。

3.1.2PBL教學(xué)法有助于提高學(xué)生綜合素質(zhì)PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生形成自主學(xué)習(xí)與終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。學(xué)生帶著問(wèn)題去學(xué)習(xí)，通過(guò)現(xiàn)有的知識(shí)產(chǎn)生新的知識(shí)，使其對(duì)現(xiàn)有知識(shí)的理解達(dá)到一定的深度，讓學(xué)生在今后學(xué)習(xí)此類(lèi)知識(shí)時(shí)，能主動(dòng)地將新知識(shí)與已知的知識(shí)聯(lián)系起來(lái)，有意識(shí)地對(duì)新知識(shí)進(jìn)行建構(gòu)，使得所學(xué)知識(shí)變得條理清楚、排列有序，方便今后的提取應(yīng)用。

3.1.3PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力PBL教學(xué)法使學(xué)生更早地接觸臨床病例，通過(guò)對(duì)病例的分析和思考來(lái)掌握臨床推理的步驟，其所涉及的知識(shí)不僅局限在本專(zhuān)業(yè)中，還融入解剖、生理、內(nèi)外科，甚至醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等，讓學(xué)生能在一個(gè)相對(duì)真實(shí)的臨床環(huán)境下進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時(shí)，PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生良好的溝通能力，由于PBL教學(xué)法是以問(wèn)題為引導(dǎo)的小組討論式學(xué)習(xí)，通過(guò)小組的討論、互動(dòng)互助可以互相彌補(bǔ)彼此的不足之處，達(dá)到互相促進(jìn)、提升的目的。最后，由于PBL教學(xué)要求學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行合理的歸納總結(jié)，因而也可以鍛煉學(xué)生歸納信息的能力和語(yǔ)言表達(dá)的能力。

3.1.4PBL教學(xué)法有助于促進(jìn)教師不斷提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)師生共成長(zhǎng)PBL教學(xué)法對(duì)教師提出了更高的要求，要求其能真正擔(dān)當(dāng)教學(xué)的組織者、資源的引導(dǎo)者和學(xué)習(xí)任務(wù)的咨詢(xún)者，教師必須實(shí)時(shí)更新觀念，不斷地提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。由于師生長(zhǎng)時(shí)間緊密接觸、交流，有助于教師自身在互動(dòng)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)一些自己曾忽略的問(wèn)題，從而使自己原有的知識(shí)體系得到補(bǔ)充與完善［8-11］。

3.2存在的問(wèn)題

3.2.1學(xué)生短期內(nèi)難以適應(yīng)新的教學(xué)模式由于我國(guó)高等院校的大部分學(xué)生經(jīng)過(guò)小學(xué)、中學(xué)傳統(tǒng)的灌輸式教育，習(xí)慣形成自己死記硬背及應(yīng)付考試的一套學(xué)習(xí)方法，且根深蒂固。在短期內(nèi)運(yùn)用PBL教學(xué)法可使學(xué)生感到無(wú)所適從，不容易大膽表露自己的觀點(diǎn)，容易冷場(chǎng)，這就需要指導(dǎo)教師適時(shí)引導(dǎo)及一段時(shí)間的適應(yīng)過(guò)程。

3.2.2師資數(shù)量和質(zhì)量得不到完善典型的PBL教學(xué)每6～8名學(xué)生就要配備1名教師，這與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比，一是教師的需求量大大增加（隨著我國(guó)高校學(xué)生的不斷擴(kuò)招，這一矛盾將更加突出），二是PBL教學(xué)法對(duì)教師的素質(zhì)也提出了更高的要求，指導(dǎo)教師既要有強(qiáng)烈的工作責(zé)任心，又要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、心理學(xué)及倫理學(xué)等較為寬泛的知識(shí)面，能夠有針對(duì)性地設(shè)計(jì)并引導(dǎo)各種臨床問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)參與的積極性［12］。但是目前我國(guó)大部分教師并沒(méi)有經(jīng)過(guò)PBL教學(xué)的嚴(yán)格培訓(xùn)，他們對(duì)這種新的教學(xué)模式不甚了解，也存在不少疑惑和爭(zhēng)論，極大限制了PBL教學(xué)法的應(yīng)用范圍，目前PBL的教學(xué)法僅局限應(yīng)用在八年制或本碩連讀學(xué)生的精英教育中。

3.2.3教學(xué)硬件配套設(shè)施難以滿足PBL教學(xué)法需要配套完善的信息服務(wù)設(shè)施（網(wǎng)絡(luò)及圖書(shū)館）及教學(xué)場(chǎng)地。學(xué)生通過(guò)各種渠道收集相關(guān)文獻(xiàn)，包括很多國(guó)外的數(shù)據(jù)和資料，而目前很多高校的網(wǎng)絡(luò)及圖書(shū)館等設(shè)施暫時(shí)跟不上配套需求。同時(shí)，每6～8人就需要1個(gè)單獨(dú)的教室進(jìn)行討論，沒(méi)有足夠的教學(xué)場(chǎng)地也限制了這項(xiàng)工作的開(kāi)展。

3.2.4尚未形成合理的教學(xué)評(píng)價(jià)體系目前各個(gè)高校的教學(xué)評(píng)價(jià)方式仍采用傳統(tǒng)的考試形式，即使是增加了PBL教學(xué)的部分，教師根據(jù)學(xué)生課堂表現(xiàn)打分的部分，通常也只占很小的比例，而PBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)主要在于學(xué)生知識(shí)的廣度及學(xué)習(xí)能力的提高，很難在短時(shí)間內(nèi)顯現(xiàn)，如果學(xué)生消耗很多時(shí)間查找文獻(xiàn)的話，可能會(huì)占用原有死記硬背書(shū)本及應(yīng)對(duì)考試的時(shí)間，使學(xué)生在短期無(wú)法充分享受PBL教學(xué)法帶來(lái)的益處，可能會(huì)變得被動(dòng)敷衍，難免產(chǎn)生抵觸情緒［13-14］。

總之，PBL教學(xué)法作為一種新的教學(xué)模式，在臨床教學(xué)中已突顯其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，尤其是對(duì)于皮膚病這種診斷與臨床特征緊密結(jié)合的學(xué)科來(lái)說(shuō)，其應(yīng)用必會(huì)對(duì)皮膚科臨床教學(xué)帶來(lái)極大的益處。目前，在我國(guó)最好嘗試在授課過(guò)程中將PBL與LBL教學(xué)法相結(jié)合，讓這2種模式優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既可用LBL教學(xué)法將基礎(chǔ)知識(shí)水平整齊劃一地傳授給學(xué)生，又可用PBL教學(xué)法培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考、善于提問(wèn)及自主學(xué)習(xí)的能力，促使學(xué)生主動(dòng)參與和配合課堂討論，培養(yǎng)學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力及協(xié)調(diào)合作能力［15］。在以后的皮膚科臨床教學(xué)中，教師將不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步探討二者結(jié)合的最佳模式，以期獲得更適合中國(guó)國(guó)情的更科學(xué)的醫(yī)學(xué)教育模式。

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·管理科學(xué)·

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.19.058

C

1009-5519（2016）19-3078-02

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（2016-05-08）