彭亮，黃會保，司馬雄翼，張偉，何清湖*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽414000）

·理論探討·

《醫(yī)宗金鑒》對張氏正骨流派學(xué)術(shù)思想的影響

彭亮1，2，黃會保2，司馬雄翼2，張偉2，何清湖1*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙410208；2.岳陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖南岳陽414000）

《醫(yī)宗金鑒》是清代由政府組織編寫的綜合性醫(yī)學(xué)叢書，其立論精辟，尤重實用，對后世影響甚大。湖南岳陽張氏正骨始于清末，在張氏正骨發(fā)展過程中，不斷吸收并結(jié)合了《醫(yī)宗金鑒》等醫(yī)學(xué)著作和民間特色技術(shù)，在繼承的基礎(chǔ)上體現(xiàn)了創(chuàng)新，強調(diào)“筋骨并重，內(nèi)外調(diào)和”、“去瘀生新，氣血相和”，逐漸形成了以“和”為核心的張氏正骨學(xué)術(shù)思想。本文著重探討《醫(yī)宗金鑒》對湖南岳陽張氏正骨相關(guān)學(xué)術(shù)思想和實際應(yīng)用的影響。認為張氏正骨流派在正骨手法、內(nèi)外方藥、針推技術(shù)等方面繼承了《醫(yī)宗金鑒》主要的學(xué)術(shù)理念，并不斷發(fā)展創(chuàng)新骨傷技術(shù)方法、藥物應(yīng)用等。

《醫(yī)宗金鑒》；中醫(yī)骨傷；岳陽張氏正骨；學(xué)術(shù)思想；筋骨并重；手法相和；氣血相和

〔Abstract〕The Golden Mirror of Medicine is a comprehensive medical books compiled by the government in the Qing dynasty.Its theory is penetrating，particularly practical，and has a great influence on later generations of TCM.Hunan Yueyang Zhang's Orthopedic Genre began in the late Qing dynasty，in the process of Zhang's Orthopedic Genre development，the practitioners constantly absorbed and combined the Golden Mirror of Medicine medical literature and techniques which came from the local places.On the basis of inheriting embodies the innovation，Zhang's Orthopedic Genre emphasis on" paying attention on both the bones and muscles，and emphasizing internal and external harmony"，and"to remove blood stasis and born new blood".And gradually the Genre formed a"HE"as the core of its academic thoughts.This paper emphatically discussed the impacts of the Golden Mirror of Medicine on the academic ideas and practical applications of Hunan Zhang's Orthopedic Genre.For sure，Zhang's Orthopedic Genre inherited the meaning of both inside and outside，the bonesetting manipulations，the prescriptions，the acupuncture and Tuina technology from the Golden Mirror of Medicine，and gave development to the methods and the prescriptions.

〔Keywords〕Golden Mirror of Medicine；orthopedics of Chinese medicine；Yueyang Zhang's Orthopedic Genre；academic thoughts；paying attention on both the bones and muscles；harmony of setting manipulation；harmony of Qi-blood

《醫(yī)宗金鑒》是清代朝廷欽定御制的一部醫(yī)學(xué)著作，是我國第一部官修醫(yī)學(xué)臨床全書，也是我國歷史上第一部官修醫(yī)學(xué)教材，由享有“清初三大名醫(yī)之一”美譽的吳謙和“京中第一好醫(yī)官”劉裕鐸擔(dān)任總修官。全書九十卷，約160余萬字，分為15部，主要編撰內(nèi)容包括所謂的“一論二要旨，兩注十要訣”［1］。其中骨傷科專論部分題名為《正骨心法要旨》（卷87～90，以下簡稱《要旨》）。正骨科在清代以前少有較為全面的專著，所以吳謙等以《素問》《靈樞》為基礎(chǔ)，參考歷代著述匯成此書，內(nèi)容涉及骨科各個方面，且圖文并茂，是中醫(yī)骨傷的重要文獻。分為外治方法、醫(yī)經(jīng)要義、骨度分寸、補遺、各部骨骼以及內(nèi)科雜證治療方法等，內(nèi)容涉及方方面面，包括手法、器具、傷損內(nèi)治與骨骼等80余論，形成了完整的骨科理論體系，為后世醫(yī)家所推崇。

湖湘岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派形成于清朝末年，是在湖南岳陽形成的傳統(tǒng)中醫(yī)流派的典型。岳陽張氏家族第十八代傳人張元初，從小隨父學(xué)醫(yī)，悉心研讀家傳《醫(yī)宗金鑒》《外科正宗》等醫(yī)學(xué)專著，同時匯集民間理法方術(shù)，懸壺濟世，反復(fù)實踐，療效獨特，尤擅骨科。張元初之子名張瑞林，張瑞林子承父業(yè)，全身心投入骨科臨床，將正骨醫(yī)術(shù)推到了一個新的高度。近現(xiàn)代以來，以張瑞林先生為首的張氏正骨學(xué)術(shù)流派，在湘北及鄂南地區(qū)頗有影響，并已輻射全省各地。

經(jīng)后人整理，張氏家族所藏醫(yī)書包括《醫(yī)宗金鑒》《外科正宗》《傅青主男科》《傅青主女科》《急救應(yīng)驗良方》《詳校萬病回春》《太醫(yī)院》《溫?zé)峤?jīng)緯》《胎產(chǎn)秘書》等多部清代刊行的重要醫(yī)著。從現(xiàn)存的張氏家族所藏醫(yī)書分析，在發(fā)展過程中，張氏正骨不斷吸收了經(jīng)典醫(yī)學(xué)著作的重要學(xué)術(shù)思想，特別是對《醫(yī)宗金鑒》中的《正骨心法要旨》和《刺灸心法要訣》等相關(guān)思想和技術(shù)理論有深入的理解和運用，逐漸形成了以“和”為核心的張氏正骨學(xué)術(shù)思想，強調(diào)“筋骨并重，內(nèi)外調(diào)和”、“去瘀生新，氣血相和”、“正骨理筋，君臣相和”正骨理筋手法使用原則，并構(gòu)建了湖湘“岳陽張氏正骨”這一獨特的中醫(yī)學(xué)術(shù)體系［2］。究其學(xué)術(shù)特點，不難發(fā)現(xiàn)張氏正骨學(xué)術(shù)思想受《醫(yī)宗金鑒》的影響明顯。

1　《醫(yī)宗金鑒》對張氏正骨“筋骨并重”思想的影響

《要旨》對骨傷學(xué)科中“筋骨并重”的理論的確立作出了重要貢獻，并貫穿于施治的全過程［3］。《要旨》在總論開卷就明確指出：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也?！闭f明使用手法治療骨折脫位，不僅要使骨骼回復(fù)原位，而且要使受傷的軟組織——“筋”也康復(fù)如舊。

在骨折復(fù)位后的固定中，“勿傷其筋”是《要旨》“筋骨并重”要領(lǐng)的具體要求。提出“夾縛肢體，勿傷其筋”?！兑肌分刑岬降挠糜诠莻潭ǖ钠骶叻倍啵饕猩蓟h、竹簾、抱膝器、腰柱、裹簾、通木、披肩等。其中某些器具對脊柱的損傷固定的療效顯著，其機制與當(dāng)代支具治療脊柱骨折的原理有異曲同工之處。

基于《要旨》“筋骨并重”的特點，張氏正骨特別強調(diào)筋與骨的密切關(guān)系，認為筋束骨、骨張筋，動骨、傷筋往往關(guān)系密切，因而在治療骨傷的各個時期尤其強調(diào)“筋骨并重”。張氏在對骨折或脫位的各種治療中，強調(diào)治骨的同時必須要治筋。比如：在骨折復(fù)位的早期即要運用推拿手法順骨捋筋，同時積極展開早期的功能鍛煉。強調(diào)治骨、治筋同時進行，這對傷科病癥的康復(fù)有重要的意義。

岳陽張氏正骨流派中“理筋”這一重點一般分為三個階段進行：即，一理筋，二護筋，三養(yǎng)筋。在手法整復(fù)前，一般應(yīng)根據(jù)傷科患者在受傷過程中可能造成的筋肉損傷，選擇作用于軟組織手法先理順肌筋；再根據(jù)具體骨折脫位損傷的情況，選擇整復(fù)手法進行復(fù)位，做到準確、精巧，爭取首次復(fù)位滿意，以避免骨折周圍肌肉、神經(jīng)、血管等發(fā)生次生損傷，此為護筋；骨折整復(fù)后，要運用推拿手法活血化瘀，并重視經(jīng)筋的運動感覺功能鍛煉，以達最大限度的消除功能障礙的效果。張氏“筋骨”治療觀以“筋骨同治，筋骨并重”為要，與《要旨》一脈相承，體現(xiàn)了張氏正骨流派“和”的核心思想［4］。

2　《醫(yī)宗金鑒》對張氏正骨“手法相和”思想的影響

《醫(yī)宗金鑒》將對“手法”定義的闡釋列在篇首，開宗明義地強調(diào)了手法的重要性及操作原則，這樣對手法的重視的體裁，在傷科古典醫(yī)著中前所未見。同時，《醫(yī)宗金鑒》對醫(yī)生手法操作提出了約束：做手法之前，首先是要做到“心明”、“手巧”，要明晰人體的骨度分寸，實施手法前要詳細評估，“必素知其體相，識其部位，……”二是要辨證論治，宜“視其虛實酌而用之”；三是特別強調(diào)手法“不可亂施”，一定要斟酌患者體質(zhì)和病情，采取合適的力度。以上這些原則，一直為后世骨傷醫(yī)家認同［5］。

張氏正骨流派在臨床中對傷科疾病注重使用復(fù)位手法治療。并且明確指出實行手法之前，必需悉知人體現(xiàn)代解剖及中醫(yī)學(xué)中經(jīng)脈系統(tǒng)的排列走行規(guī)律，只有這樣才能在施術(shù)時做到《要旨》中提到的：“手隨心轉(zhuǎn)，法從手出，……或正其斜，或完其闕?！被凇兑肌肥址ǖ囊螅瑥埵系氖址☉?yīng)用體現(xiàn)了“和”的理念：正骨理筋，君臣佐使，和而為一。要求穩(wěn)而有勁，剛?cè)嵯酀庸乔跋壤斫?，?fù)位后再捋順。手法使用分清“君臣佐使”。所謂君臣佐使，是指臨床上骨折不同方式的錯位脫位可以是單獨發(fā)生，也可能是幾種移位方式并見，加之有些骨骼錯位脫位與周圍神經(jīng)血管肌肉關(guān)系復(fù)雜化，所以在復(fù)位時就往往需要采取復(fù)合式手法，這便是不同手法成分配合的問題，類似于藥物配伍中的“君臣佐使”。根據(jù)復(fù)位需要分清主次，主導(dǎo)者力量大者是君，是復(fù)位主要核心手法；輔助穩(wěn)定支撐者是臣，力穩(wěn)拔伸牽拉有利于復(fù)位；巧力調(diào)整者是佐使，雖然是微調(diào)小動作，但對肢體功能恢復(fù)至關(guān)重要。動作間主次分明，分步進行，調(diào)和連貫，是手法成功的關(guān)鍵。若君臣不和，主次顛倒，不僅難以成功達不到“和”的效果，反會增加患者痛苦，還可因不當(dāng)?shù)氖址ㄔ斐刹l(fā)癥。

3　《醫(yī)宗金鑒》對張氏正骨方藥運用的影響

《要旨》中列成方89首，其中內(nèi)服方劑63首，其他的多為塞鼻方、塞耳方、外敷方、熏洗方、漱口方等，另外還有如蔥熨、隔豆豉餅灸、綴法等獨特的外治方法。在記載中，對內(nèi)證損傷多以內(nèi)服方藥為主外，而對原文記載的數(shù)十個外傷病癥則多采用“內(nèi)外兼治”的方法。大多在應(yīng)用手法復(fù)位及外固定器具固定之后數(shù)日或同時，內(nèi)服方藥，以接骨散瘀，同時配合局部外敷及熏洗中藥。并且，還由于損傷后不但骨骼受損，周圍的軟組織、血管、神經(jīng)均有同程度的損傷，尤其血液離經(jīng)妄行或瘀積不暢，或出現(xiàn)血量丟失，可以出現(xiàn)中醫(yī)范疇內(nèi)的各種血癥，如血瘀、血虛、血脫、血熱等。故治療時需要通過辨證，靈活采用活血祛瘀，補血養(yǎng)血，益氣攝血，清熱涼血等不同理血之法。因此，《要旨》中處方多為“理血”之劑［6］。但就其方法而言，這里的“攻利之”、“補而行之”則多是利用了氣血之間的相互作用。

張氏正骨在繼承了《要旨》“專從血論”的思想上進一步認為：一方面，一般骨傷疾病多因外力傷害導(dǎo)致，使經(jīng)脈斷離、氣血逆亂，勢必會導(dǎo)致臟腑失和，正如《正體類要·序》說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。內(nèi)傷輕者，經(jīng)絡(luò)損；內(nèi)傷重者，臟腑傷。均不離氣血，所以氣血是內(nèi)傷的總綱。另一方面，肢體通過經(jīng)絡(luò)與臟腑相聯(lián)，經(jīng)調(diào)理臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，和暢氣血，從而達到消除肢體腫痛的目的?！皻鉃檠畮洝?，氣能行血，通過氣與血的作用進一步發(fā)展了“專從血論”的學(xué)術(shù)思想進而形成“氣血為先，氣血相和”的張氏正骨主要思想。

內(nèi)外相和，張氏正骨在傷科疾病治療上重視局部施治和全身的調(diào)理并舉，這主要體現(xiàn)在強調(diào)內(nèi)服外用藥物的配合上。在外用藥物方面，張氏正骨在外用藥中根據(jù)辨證論治的原則使用不同的特色方藥，其中既有敷貼的藥膏，又有用于熏蒸熱熨的藥液等。例如：外敷自制的張氏正骨膏用于各種急性扭挫傷，采用流派特制張氏健步散熱熨治療足部踝部傷筋疼痛。在內(nèi)治方上，重視調(diào)和氣血的同時，講究辨證論治。張氏正骨流派傳承中一直提倡傷科用藥以“調(diào)和氣血，補益肝腎”為主，寓通于補，實現(xiàn)筋骨同治，促進功能恢復(fù)?！兑肌氛J為：“凡跌打損傷、墜墮之證……皆以肝為主。蓋肝主血也，故敗血凝滯，從其所屬必歸于肝，……”在創(chuàng)傷后期治療中，尤重視對肝腎的補益。張氏認為一般骨傷之疾經(jīng)前期消腫止痛、理氣化瘀等治療后，筋骨雖逐漸恢復(fù)，但仍不能受力，治當(dāng)以補益肝腎，達固本培元之意，這一點與《要旨》用意一致。

4　《醫(yī)宗金鑒》對張氏正骨經(jīng)穴應(yīng)用的影響

張氏正骨在實踐運用中從未閉關(guān)自守，在精研骨傷之術(shù)的同時，兼容并收了諸科方術(shù)。例如在處理骨折后康復(fù)和筋傷等病患時，推拿點穴技術(shù)及筋膜松解針、筋膜松解錘等針刺特色技術(shù)都在張氏正骨得到了運用，其針灸推拿技術(shù)的運用可以在《醫(yī)宗金鑒》中找到相關(guān)論述。

《醫(yī)宗金鑒》79～86卷命名為《刺灸心法要訣》，共計8卷。包括骨度分寸、十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈、針灸要穴及相關(guān)禁忌等，約有200個論述。宗《靈樞》為刺灸家鼻祖，故取《靈樞》各家之書籍，精研詳究，考其分寸，明其行列［7］。并對于重要穴位的功能進行了總結(jié)。如：合谷主治破傷風(fēng)，痹痛筋急針止痛……；肩井一穴治仆傷，肘臂不舉淺刺良；肩髃主治癱瘓疾，手攣肩腫效非常［8］。點按或針刺這些穴位在張氏正骨臨床中經(jīng)常用于肩關(guān)節(jié)傷病的治療與康復(fù)。

而更明確的是，《要旨》中“經(jīng)義”部分總結(jié)了《內(nèi)經(jīng)》中代表性的“擊撲損傷應(yīng)刺諸穴”。如：“人有所墮墜，惡血留內(nèi)，腹中滿脹，不得前后，先飲利藥。此上傷厥陰之脈，下傷少陰之絡(luò)，刺足內(nèi)踝之下，然谷之前血脈出血，刺足跗上動脈。不已，刺三毛各一痏，見血立已。左刺右，右刺左?！痹狸枏埵险橇髋蓪⒖姶讨☉?yīng)用于骨科，有重要的臨床價值和中醫(yī)特色。例如在張氏筋膜松解針的使用方法上，就能見到繆刺之法在軟組織損傷性疾病上的應(yīng)用。

5　討論

《醫(yī)宗金鑒》對現(xiàn)代中醫(yī)骨傷學(xué)關(guān)于疾病的認識起到了舉足輕重的指導(dǎo)作用［9］，“方者一定之法，法者不定之方也［10］。”通過對《醫(yī)宗金鑒》全書進行查閱，分析認為可能因為成書年代恰逢張氏正骨學(xué)術(shù)流派形成初期，張元初、張瑞林等張氏正骨代表人物對《醫(yī)宗金鑒》尤其重視，故張氏正骨受《醫(yī)宗金鑒》影響頗深，張氏正骨是繼承傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷思想和技術(shù)的代表性流派。全書與張氏正骨關(guān)系最為緊密的篇章主要為正骨專論《正骨心法要旨》，張氏正骨繼承了《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》“筋骨并重”、“專從血論”、“內(nèi)外兼治”等重要的學(xué)術(shù)思想，將“筋骨并重”、“內(nèi)外兼治”的理論與岳陽骨科臨床緊密結(jié)合，并基于氣血理論形成“氣血為先，氣血相和”的張氏正骨主要思想。除《要旨》外，張氏正骨還吸收了《刺灸心法要訣》中經(jīng)穴在骨科疾病治療和康復(fù)中的要點，發(fā)展出了岳陽針灸推拿等特色技術(shù)、方藥方法，并運用于骨傷臨床，使張氏正骨學(xué)術(shù)流派思想與內(nèi)容更顯豐富、更具特色。

綜上，岳陽張氏正骨在形成初期深受《醫(yī)宗金鑒》等中醫(yī)學(xué)著作的影響，很好的繼承了中醫(yī)傳統(tǒng)骨傷的精華，后期不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，不斷創(chuàng)新，進而形成了張氏正骨學(xué)術(shù)流派。它的形成和發(fā)展不論在學(xué)術(shù)價值、學(xué)科發(fā)展，還是在醫(yī)療臨床應(yīng)用上都有較為重要的意義。

［1］清·吳謙.醫(yī)宗金鑒［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］張偉，彭亮，黃會保.試論岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)思想的“和”文化內(nèi)涵［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，31（11）：8-9.

［3］周中.“筋骨并重”理念是骨傷治療的靈魂——讀《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》有感［J］.中醫(yī)研究，2011，24（8）：71-73.

［4］司馬雄翼，蔣學(xué)余，彭亮，等.淺析岳陽張氏正骨“筋骨”治療觀［J］.湖南中醫(yī)雜志，2015，10（10）：68-69.

［5］彭樹森.《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》的學(xué)術(shù)思想研究［J］.四川中醫(yī)，2006，24（12）：29-31.

［6］徐杰.《醫(yī)宗金鑒》傷科診療思想及用藥特色研究［J］.山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，36（4）：327-328.

［7］龐嘯虎，張建斌.《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》刺法特色探討［J］.針灸臨床雜志，2011，27（3）：14-16.

［8］程金蓮，李巖.《醫(yī)宗金鑒·刺灸心法要訣》點評與體會［J］.北京中醫(yī)藥，2013，32（4）：280-281.

［9］梁杰，王建偉，田寶剛.股骨頸骨折治療的研究與進展［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2011，31（12）；74-76.

［10］趙林冰.《（御纂）醫(yī)宗金鑒》辯證論治學(xué)術(shù)特色及其傳承研究［D］.北京：中國中醫(yī)科學(xué)院，2011.

（本文編輯賀慧娥）

The Academ ic Theoretical Im pacts of the Golden M irror of Medicine on Zhang's Orthopedic Genre

PENG Liang1，2，HUANG Huibao2，SIMA Xiongyi2，ZHANG Wei2，HE Qinhu1*
（1．Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2．Chinese Medicine Hospital of Yueyang City，Yueyang，Hunan 414000，China）

R274；R2-0

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.011

2016-04-19

國家中醫(yī)藥管理局“岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承工作室”建設(shè)項目（LP0118052）；湖南省哲學(xué)社會科學(xué)基金資助項目（13YBA256）。

彭亮，男，副教授，主要從事推拿及岳陽張氏正骨學(xué)術(shù)流派傳承研究。

〔通迅作者〕*何清湖，男，教授，博士研究生導(dǎo)師，E-mail：hqh1111@tom.com。