楊喆，劉琴，黎亞，李定祥*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

·血瘀證治·

朱丹溪“左瘀右痰”論治中風(fēng)淺析

楊喆，劉琴，黎亞，李定祥*

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208）

金元醫(yī)家朱丹溪認(rèn)為瘀和痰為中風(fēng)的重要致病因素，通過對(duì)陰陽、左右、氣血、肝肺的屬性特點(diǎn)分析，結(jié)合其“陰升陽降”、“左肝右肺”、“左血右氣”理論，并根據(jù)朱氏治療中風(fēng)對(duì)于病位在左者以行血補(bǔ)血治瘀為主，常用四物湯加減；病位在右者以化痰行氣為主，多以二陳湯化裁的診療思路，筆者總結(jié)出丹溪論治中風(fēng)“左瘀右痰”的觀點(diǎn)，臨床運(yùn)用，效如桴鼓。

瘀；痰；中風(fēng)；氣；血；朱丹溪

〔Abstract〕Zhu Danxi，one of the Jin and Yuan dynasty's famous traditional Chinese medicine doctors，thought that stasis and phlegm were the important causes of stroke.The properties and characteristics of the Yin-Yang，left-right，Qiblood，liver-lung were analyzed and the theory of"ascending of Yin and descending of Yang"，"liver belongs to the left and lung belongs to the right"，"blood belongs to the left and Qi belongs to the right"were combined.Finally，we summarize the point of"stasis belongs to the left and phlegm belongs to the right"from Zhu Danxi on diagnosis and treatment of stroke.The diseases in left location were mainly treated to remove stasis，such as the often use of Siwu decoction，while the diseases in leftmainly were reduced phlegm，such as Erchen decoction，which show a good effect.

〔Keywords〕stasis；phlegm；stroke；Qi；blood；Zhu Danxi

朱震亨，字彥修，早年崇理學(xué)，后改學(xué)醫(yī)。然理學(xué)思想對(duì)其影響深遠(yuǎn)，丹溪將《易經(jīng)》的陰陽、卦象與藏象理論結(jié)合，認(rèn)為痰瘀互結(jié)可致百病，創(chuàng)立了“陰升陽降”理論與“左血右氣”理論，為“滋陰派”的奠基人。雜病宗丹溪，丹溪在臨床上對(duì)于氣、血、痰的論治獨(dú)具匠心，本文將對(duì)朱丹溪從“左瘀右痰”理論治療中風(fēng)進(jìn)行深入研究。

1　瘀、痰是導(dǎo)致中風(fēng)的直接病因

《靈樞·九宮八風(fēng)》認(rèn)為中風(fēng)之人多為風(fēng)邪所傷，“其有三虛而偏中于邪風(fēng)，則為擊仆偏枯矣。”《素問·風(fēng)論》亦有“風(fēng)之傷人也，或?yàn)楹疅?，或?yàn)闊嶂?，或?yàn)楹?，或?yàn)榘O風(fēng)，或?yàn)槠荨钡挠涊d。不同于《內(nèi)經(jīng)》中外中風(fēng)的觀點(diǎn)，丹溪認(rèn)為中風(fēng)多為內(nèi)中風(fēng)，即內(nèi)因所致。丹溪雖未明確指出中風(fēng)因“左瘀右痰”所致，但在《丹溪心法·中風(fēng)》曰：“半身不遂，大率多痰，在左屬死血瘀血，在右屬痰有熱，并氣虛?！辈⑶以谟盟幧献髠?cè)半身不遂者以行血補(bǔ)血為主，用四物湯加減；右側(cè)半身不遂者以化痰行氣為主，以二陳湯化裁，可見瘀、痰為中風(fēng)的重要致病因素。丹溪認(rèn)為中國(guó)地域遼闊，氣候有南北之差，東南之地多濕，濕聚為痰，故對(duì)中風(fēng)病因的分析當(dāng)結(jié)合地域差異。過食肥甘厚味傷于脾胃，脾胃虛弱則水濕停聚，與寒、熱、火、風(fēng)、氣等邪搏結(jié)，亦可為痰。風(fēng)痰搏結(jié)、痰濕流竄，氣血運(yùn)行受阻可見半身不遂；瘀阻腦絡(luò)，經(jīng)脈失養(yǎng)，見口眼歪斜、肢麻震顫；痰瘀閉阻脈絡(luò)，遂為中風(fēng)。丹溪論治中風(fēng)尤重調(diào)和氣血，《丹溪心法·中風(fēng)》載：“治風(fēng)之法，初得之，即當(dāng)順氣，及日久，即當(dāng)活血”。其認(rèn)為“氣血沖和，萬病不生。一有怫郁，諸病生焉?！保ā兜は姆āち簟罚庋芰饔谌酥簧?，“氣為陽宜降，血為陰宜升，一升一降，無所偏勝，是謂平人?！保ā毒址桨l(fā)揮》）痰和瘀隨氣血而動(dòng)，通達(dá)臟腑經(jīng)絡(luò)，反過來又阻礙氣血運(yùn)行，日久發(fā)為中風(fēng)［1］。二者既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，如此惡性循環(huán)，疾病生焉。

2　“左瘀右痰”的理論依據(jù)

2.1“陰升陽降”理論的確立

《素問·陰陽應(yīng)象大論》指出“積陽為天，積陰為地”。地氣受熱蒸騰上升為云，天氣重濁下降為雨，故陰升而陽降。陽在上，陰在下，若陰只降不升，陽只升不降，二者不能交感，陰陽則無法相互維系，諸病生焉?！兑讉鳌ゅ鑲魃稀は獭吩唬骸疤斓馗?，而萬物化生?！鼻冴杽偨?，象天，在上；坤純陰渾厚，象地，在下。乾氣下降，地氣上升，交互結(jié)合，才為交泰之象。丹溪將其用于臨床，“心為火居上，腎為水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮已?！保ā陡裰掠嗾摗し恐醒a(bǔ)益論》）相火妄動(dòng)，耗傷陰津，由此提出的滋陰降火法亦為協(xié)調(diào)陰陽升降之作。

2.2“左肝右肺”思想的影響

“左肝右肺”是從四時(shí)五臟、陰陽五行觀點(diǎn)出發(fā)對(duì)肝肺生理特性的描述［2］。人與自然和諧統(tǒng)一，肝屬木，主升發(fā)，應(yīng)東方；肺屬金，主肅降，應(yīng)西方。《素問·刺禁論》就有“肝生于左，肺藏于右”的記載。此乃醫(yī)家崇天人一體觀，借助古人對(duì)于自然界現(xiàn)象的理解，取象比類而得。朱丹溪在《格致余論·鼓脹論》云：“心肺，陽也，居上；肝腎，陰也，居下……心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地交之泰，是為無病之人?！钡は\(yùn)用古人對(duì)天象的觀察聯(lián)系“肝主升發(fā)”，“肺主肅降”的生理特性，將臟腑與“陰升陽降”學(xué)說結(jié)合，發(fā)展為“肝升肺降”的理論?！端氖バ脑淳硪弧ぬ烊私狻づK腑生成》載：“土分戊己，中氣左旋，則為己土，中氣右轉(zhuǎn)，則為戊土，戊土為胃，己土為脾。己土上行，陰升而化陽，陽升于左，則為肝，升于上，則為心。戊土下行，陽降而化陰，陰降于右，則為肺，降于下，則為腎?！鼻濉S元御據(jù)古代的天圓地方，太陽的東升西落，肝主東方，肺應(yīng)西方，推演出肝從左旋上升，肺從右旋下降，氣隨之運(yùn)動(dòng)，形成龍虎回環(huán)。肝的升發(fā)使下降之氣復(fù)上，肺的肅降使上升之氣復(fù)降，如此升降有序則氣機(jī)調(diào)暢。肝主疏泄，又主藏血，《血證論·臟腑病機(jī)論》載：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢”。肝氣郁結(jié)，疏泄失司，血流不暢，久致血瘀。氣行帶動(dòng)血行，氣血并于上，肝氣上升太過，發(fā)為“薄厥”。肺氣宣降，“熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉?！保ā鹅`樞·決氣》）氣統(tǒng)于肺，臟腑經(jīng)絡(luò)之氣皆賴肺氣的宣布，氣能推動(dòng)津液運(yùn)行，肺的宣降功能失常，導(dǎo)致津液布散失司，成為痰飲，故中風(fēng)患者左側(cè)多由瘀致，右側(cè)多為痰致。

2.3“左血右氣”理論的形成

中醫(yī)理論最早對(duì)于“左”“右”的認(rèn)識(shí)即《素問·陰陽應(yīng)象大論》中提到的“左右者，陰陽之道路也”?！峨y經(jīng)正義·五十八難》釋“血，陰也，水亦陰也；氣，陽也，火亦陽也。以脈體言，左屬血，陰也；右屬氣，陽也”。左右作為氣血運(yùn)行的通道，左陰而右陽；以氣血分陰陽，則血屬陰，氣屬陽。病位在左，屬血，多由血虛或血瘀所致；病位在右，屬氣，多為氣虛或氣滯?！陡裰掠嗾摗り栍杏嚓幉蛔阏摗份d：“人受天地之氣以生，天之陽氣為氣，地之陰氣為血?！钡は獜?qiáng)調(diào)了氣血的陰陽屬性，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮采用“左瘀右痰”的方法治療中風(fēng)。后世醫(yī)家在臨證中常借鑒此觀點(diǎn)，并發(fā)揮擴(kuò)展到頭痛、脅痛等疾病的治療。如明·趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·主客辨疑·中風(fēng)論》中論述：“或問人有半肢風(fēng)者，必須以左半身屬血，右半身屬氣?！薄夺t(yī)宗必讀·心腹諸痛》中認(rèn)為左脅痛“多留血”，右脅痛“多痰氣”。

《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“血之與氣，異名同類?！敝嗅t(yī)強(qiáng)調(diào)辨證論治，氣血作為人體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，二者缺一不可。左血右氣并非言人之左側(cè)有血無氣，右側(cè)有氣無血；亦非言左側(cè)行血，右側(cè)行氣，它僅僅是一個(gè)相對(duì)概念，左側(cè)以血為主，在活血的同時(shí)加以行氣的藥；右側(cè)以氣為主，行氣的同時(shí)適當(dāng)予以活血。朱丹溪首創(chuàng)的越鞠丸藥簡(jiǎn)力專，“氣中血藥”之香附行氣主降；“血中氣藥”之川芎活血升提，升降有序。

陰陽升降關(guān)系的失常，肝、肺生理功能的紊亂，氣血運(yùn)行的受阻都可導(dǎo)致痰和瘀的形成，故丹溪認(rèn)為中風(fēng)“左屬死血瘀血……右屬痰有熱”。

3　“左瘀右痰”的臨床運(yùn)用

據(jù)統(tǒng)計(jì)，《名醫(yī)類案》載丹溪治療中風(fēng)的醫(yī)案有27例，其中21例采用二陳湯以和胃化痰。對(duì)于病情穩(wěn)定，標(biāo)本兼治的患者，則以二陳湯、四物湯聯(lián)合運(yùn)用，使化痰不傷陰，活血不滋膩［3］。瘀血、痰飲痹阻脈絡(luò)，然氣欲行卻不通，必將進(jìn)一步加重中風(fēng)的程度?！兜は姆āぬ怠窂?qiáng)調(diào)：“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣?！睔饽苄薪?，亦能行血，在化痰祛瘀的同時(shí)還要注重調(diào)理氣機(jī)。故臨床中當(dāng)據(jù)朱丹溪臨證中對(duì)于中風(fēng)的不同部位，氣、血、痰、瘀的不同側(cè)重，因人而異，靈活運(yùn)用。

《丹溪治法心要·中風(fēng)》載：“一肥人，憂思?xì)庥?，右手癱，□□補(bǔ)中益氣湯。有痰，加半夏、竹瀝□□?！狈嗜硕嗵禎?，痰濕困于脾肺，情志不得暢達(dá)，患者出現(xiàn)悲憂、抑郁等癥。痰濕之邪阻于脈管，加之肺氣郁遏，無力運(yùn)行氣血，故見右側(cè)上肢癱瘓。丹溪以補(bǔ)中益氣湯健脾胃之氣，半夏、竹瀝化脾肺之痰?！兜は姆āぶ酗L(fēng)》中記載丹溪在化痰的基礎(chǔ)上兼以活血化瘀的方法治療婦人中風(fēng)左癱案，“一婦手足左癱，口不能語，健啖。防風(fēng)、荊芥、羌活、南星、沒藥、乳香、木通、茯苓、厚樸、桔梗、麻黃、甘草、全蝎。上為末，湯酒調(diào)下，不效。時(shí)春脈伏，漸以淡鹽湯、齏汁每早一碗，吐五日，仍以白術(shù)、陳皮、茯苓、甘草、厚樸、菖蒲，日二帖。后以川芎、山梔、豆豉、瓜蒂、綠豆粉、齏汁、鹽湯吐之，吐甚快，不食，后以四君子湯服之，以當(dāng)歸、酒芩、紅花、木通、粘子、蒼術(shù)、姜南星、牛膝、茯苓為末，酒糊丸。服十日后，夜間微汗，手足動(dòng)而能言?！痹搵D人除了左側(cè)半身不遂、語言謇澀之外其它情況穩(wěn)定，并未見中臟腑等危證。初診處方以祛風(fēng)化痰為主，因癱側(cè)在左，少佐乳香、沒藥、全蝎以活血化瘀，卻未見明顯好轉(zhuǎn)。時(shí)逢春令，脈當(dāng)弦，患者反見伏脈，可見病位在里，故去荊芥、防風(fēng)等驅(qū)外風(fēng)之品。氣停則血止，氣不行則水亦不行。在催吐化痰的同時(shí)適當(dāng)予以四君子湯健脾行氣，促進(jìn)津血的運(yùn)行。病本雖為痰，但癱左為瘀，活血化瘀貫穿治療的始終，加入當(dāng)歸、紅花、牛膝以化瘀，十劑后，手足得動(dòng)，癥狀緩解。

受丹溪思想的影響，李定祥老師在臨證中結(jié)合“左瘀右痰”理論治療中風(fēng)患者，屢獲良效。蘇某，女，60歲。2016年3月6日初診。訴雙手發(fā)麻，曾于2005年因“蛛網(wǎng)膜下腔出血”于醫(yī)院就診，經(jīng)西醫(yī)治療2月后好轉(zhuǎn)出院。既往有“高血壓”病史，現(xiàn)見雙手震顫，左側(cè)甚于右側(cè)，伸舌左偏伴震顫，雙手發(fā)麻，頭痛，腳重，視力模糊，睡眠一般，舌紫黯，脈沉弦?？紤]患者病位以左側(cè)為主，以活血化瘀為要，兼益氣化痰。擬補(bǔ)陽還五湯加減，方用桃仁、紅花、地龍、法半夏、天麻各10 g，川芎、生地黃、赤芍、炒白術(shù)、茯神各15 g，當(dāng)歸6 g，炙黃芪30 g。7劑，水煎服。3月13日二診，患者雙手發(fā)麻、頭痛較前減輕，大便偏干。繼服前方，炒白術(shù)改為生白術(shù)，7劑。3月20日三診，患者雙手發(fā)麻明顯緩解，震顫減輕，二便調(diào)，飲食睡眠可，舌黯，脈弦。守方繼服，鞏固療效。

按：本案瘀血痰濁阻滯不通，脈絡(luò)氣血運(yùn)行不暢，故肢麻震顫，屬痰瘀互結(jié)證。病位以左側(cè)為主，頭痛，舌質(zhì)紫暗考慮為瘀血阻滯。然右側(cè)亦有發(fā)麻、震顫等癥狀，痰濕重濁，導(dǎo)致人體清陽不升，故見腳重，視力模糊。本組方中桃仁、紅花、地龍、當(dāng)歸、生地、赤芍合用破血逐瘀；川芎活血兼以行氣，調(diào)暢氣血；炙黃芪、白術(shù)補(bǔ)益中氣，推動(dòng)津血運(yùn)行；茯神養(yǎng)心安神；法半夏、天麻化痰熄風(fēng)。初診方藥過于溫燥，7劑后患者出現(xiàn)大便干結(jié)的癥狀，考慮白術(shù)炒用后可增加燥性，耗傷陰津，故改為生白術(shù)。諸藥共用，化瘀生新。

［1］張君博，吳建林.略論中風(fēng)治痰［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2013，11（15）：10-11.

［2］榮三群，熊焰.“左肝右肺”內(nèi)涵淺析［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，35（1）：44-46.

［3］黃政德.河間學(xué)派三大家論治中風(fēng)探析［J］.中國(guó)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)雜志，1999，9（5）：58-60.

（本文編輯李路丹）

Analysis of the Theory of"Stasis Belongs to the Left and Phlegm Belongs to the Right"from Zhu Danxi on Diagnosis and Treatment of Stroke

YANG Zhe，LIU Qin，LI Ya，LI Dingxiang*
（Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China）

R255.2

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.008

2016-03-28

楊喆，女，在讀碩士研究生，研究方向：中醫(yī)治則與治法的研究。

〔通迅作者〕*李定祥，男，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，博士，E-mail：ldxlzy@hotmail.com。