方瓊

（合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽合肥238000）

錢乙時(shí)間醫(yī)學(xué)思想淺探

方瓊

（合肥職業(yè)技術(shù)學(xué)院，安徽合肥238000）

錢乙僅存世的著作主要是《小兒藥證直訣》三卷，錢乙治療小兒疾病是把時(shí)間和患兒脈證結(jié)合起來考慮的，其兒科時(shí)間觀科學(xué)，內(nèi)容豐富。本文通過梳理《小兒藥證直訣》中的“時(shí)間醫(yī)學(xué)”，突出“時(shí)間”與患兒的生理病理、時(shí)間與辨證、時(shí)間與治療、時(shí)間與服藥的關(guān)系，從而提高中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)在兒科中的應(yīng)用水平。

錢乙；《小兒藥證直訣》；時(shí)間醫(yī)學(xué)

〔Abstract〕Qian Yi's only works are the three volumes of Key to Children's Diseases.Qian Yi's treatment of pediatric diseases usually take the time and pulse syndrome of children into consideration together.Its pediatric concept of time is very scientific，and varied in content.In this paper，we study the chronomedicne in Key to Children's Diseases，highlight the"time"between the relationship in the patient's physiological patholog，syndrome differentiation，treatment，and medicine taking，so as to improve the level of chronomedicne application in pediatrics of traditional Chinese medicine.

〔Keywords〕Qian Yi；Key to Children's Disease；chronomedicne

錢乙，字仲陽，宋代東平人，是我國宋代著名的兒科醫(yī)家，約生于北宋仁宗至徽宗年間（約公元1032年-1117年），享年85歲。其一生著作頗多，有《小兒藥證直訣》三卷，《錢氏小兒方》八卷，《傷寒論發(fā)微》五卷，《嬰孺論》百篇?，F(xiàn)僅存《小兒藥證直訣》三卷［1］，其他三本書均已遺佚。作者研讀近三十年的文獻(xiàn)，后世醫(yī)家對錢乙總結(jié)的小兒臟腑生理病理特點(diǎn)［2-4］，小兒方藥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)研究頗多［5-6］，但提出《小兒藥證直決》在治療小兒疾病中重視時(shí)間醫(yī)學(xué)思想的唯有姜瑞云、龔國芬等人，姜瑞云提出因時(shí)定位、依時(shí)診病、時(shí)月輕重用藥觀點(diǎn)［7］，龔國芬提出根據(jù)時(shí)辰陰陽消長的變化施治［8］的觀點(diǎn)，本文作者現(xiàn)就《小兒藥證直訣》中的時(shí)間醫(yī)學(xué)，以時(shí)間五行觀、時(shí)間辨證觀、時(shí)間治療觀、時(shí)間服藥觀四個(gè)方面進(jìn)行論述。

1　時(shí)間五行觀

人與天地相應(yīng)，因而人體營衛(wèi)氣血的運(yùn)行，陰陽的消長，臟腑的活動(dòng)，以及病證的變化，疾病的發(fā)生，病情的演變等都無不表現(xiàn)出與自然界四時(shí)五行相應(yīng)。如《卷上·脈治法·十六肝病勝肺》云：“肝病秋見……當(dāng)補(bǔ)脾肺治肝，益脾者。”肝主春，心主夏，脾主長夏，肺主秋，腎主冬。所主之時(shí)，則主時(shí)之臟系統(tǒng)功能增強(qiáng)。錢乙認(rèn)為秋天見肝病，肝臟五行屬木，肺臟五行屬金，金克木，肺本應(yīng)克肝，因肝強(qiáng)反侮肺，導(dǎo)致肺虛，肝強(qiáng)肺弱，治療則應(yīng)該補(bǔ)肺，因脾為肺之母，根據(jù)“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”，肺虛則應(yīng)補(bǔ)脾，所以“肝病秋見”當(dāng)補(bǔ)肺脾治肝，這是錢乙根據(jù)四季與臟腑五行生克乘侮治療疾病，在其著作《小兒藥證直訣》中多處有類似之論述，如《卷上·脈治法·十七肺病勝肝》“肺病春見。（一作早晨）肺勝肝，當(dāng)補(bǔ)腎肝治肺臟”。意指肝主春，春天肝氣旺，在春季反而見肺病，金克木，是肺強(qiáng)克肝所致，所以春季見肺病是肺強(qiáng)肝弱，治療時(shí)應(yīng)該要補(bǔ)腎肝來治肺病，錢乙不但根據(jù)四季節(jié)律來治療疾病，而且還巧妙的運(yùn)用了春季肝臟之氣旺，在春季來補(bǔ)肝，達(dá)到事半功倍的效果。

2　時(shí)間辨證觀

2.1審時(shí)辨位

審時(shí)辨位，是指根據(jù)時(shí)間節(jié)律，來對病證進(jìn)行分析，從而推斷其所在臟腑、經(jīng)絡(luò)的部位。錢乙根據(jù)病癥發(fā)病的時(shí)辰確定所在臟腑的部位來治療疾病，在《小兒藥證直訣》中有多處闡述，他把一天的時(shí)辰分屬五臟，寅卯屬木，已午屬火，申酉屬金，戌亥屬水，那么早晨寅卯（3點(diǎn)到7點(diǎn)）屬肝，日午已午（9點(diǎn)到13點(diǎn)）屬心，日晚申酉（15點(diǎn)到19點(diǎn)）屬肺，夜間戌亥（19點(diǎn)到23點(diǎn)）屬腎。早晨發(fā)搐，“寅卯辰時(shí)身體壯熱，目上視，手足動(dòng)搖，口內(nèi)生熱涎項(xiàng)頸急”，寅卯肝旺，當(dāng)補(bǔ)腎治肝也，所以治療應(yīng)瀉肝火，方選瀉青圓，滋水涵木，補(bǔ)腎陰，方選地黃丸；日午發(fā)搐，“巳午未時(shí)發(fā)搐，心神驚悸目上視，白睛赤色，牙關(guān)緊，口內(nèi)涎，手足動(dòng)搖”，已午心氣旺，治療當(dāng)瀉心火補(bǔ)肝陰，方選導(dǎo)赤散，地黃圓。

2.2審時(shí)辨性

審時(shí)辨性，就是根據(jù)時(shí)令因素，來辨別病證的陰陽、虛實(shí)、寒熱等屬性。錢乙善于根據(jù)時(shí)令來確定患兒或寒或熱，“夏至一陰復(fù)始，冬至一陽復(fù)始”，農(nóng)歷五月十五左右大概是夏至節(jié)氣，錢乙認(rèn)為“五月十五以后吐瀉，身壯熱，此熱也，小兒藏府十分中九分熱”，治療主要用玉露散清熱；農(nóng)歷八月十五左右大概是秋分節(jié)氣，“八月十五日已后吐瀉，身冷，無陽也。不能食乳，干噦”，八月十五以后，陰氣盛，身體冷，五臟六腑無陽氣，所以治療當(dāng)用益黃散補(bǔ)脾陽，不可用下利寒涼藥。

2.3審時(shí)測勢

審時(shí)測勢，是根據(jù)時(shí)間變化，來推斷病情的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。關(guān)于病情的預(yù)測，早在《素問·臟氣法時(shí)論》就有闡述，“夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生而愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起”，按照五臟主時(shí)節(jié)律，至其被克之時(shí)日，預(yù)后不佳；至其當(dāng)位或所生之時(shí)日，預(yù)后較好。錢乙提出臟腑當(dāng)旺時(shí)節(jié)如果出現(xiàn)本臟衰敗之證，病情較重，預(yù)后不良，如“肝藏病見秋，……重者唇白而死?！薄澳I病見夏，……重者悸動(dòng)常搐也?！?/p>

錢乙還在書中專列醫(yī)案來說明推斷病情的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。如廣親宅七太尉，七歲，潮熱數(shù)日未愈，錢乙對其父說吃七天藥可以退熱，第八天要服藥預(yù)防驚搐，廣親宅七太尉只吃了七天退潮熱藥，第八天中午果然驚搐發(fā)作。此醫(yī)案是錢乙見患兒坐石上而知其喜冷，肌膚素肥盛，脈急促，故必驚搐，自寅至午，皆心肝所用事時(shí)，預(yù)測患兒午間發(fā)驚搐。杜氏子，五歲，自十一月咳嗽，至春三月未愈，“面青而光，嗽而喘促哽氣，又時(shí)長出氣”，春季肝氣旺，肺病在春三月，金旺，肺勝肝，治療當(dāng)瀉肺，輕者病退，重者目淡青，為肝弱，在春季肝當(dāng)旺之時(shí)節(jié)出現(xiàn)肝弱，錢乙認(rèn)為病情較重，預(yù)后不良，果然大喘而死。

3　時(shí)間治療觀

既然人與天地相應(yīng)，人體的生理、病理變化都有時(shí)間節(jié)律，那么疾病的治療，也要順應(yīng)四時(shí)時(shí)間變化，才能取得好的治療效果。同樣是吐瀉證，在不同季節(jié)發(fā)病，錢乙認(rèn)為其寒熱屬性不同，治療方藥嚴(yán)格按照四時(shí)時(shí)間加減。如書中記載廣親宅七太尉，七歲，吐瀉，正好在七月，錢乙認(rèn)為，七月七日已后吐瀉，身溫涼，三分熱七分冷，所以治療應(yīng)先補(bǔ)脾，后退熱，應(yīng)當(dāng)先用使君子圓補(bǔ)脾。廣親宅四大王宮五太尉，吐瀉不止，水谷不化，醫(yī)生建議用溫補(bǔ)脾胃，并且用姜汁調(diào)服，一日后嘔吐未止，而且又出現(xiàn)喘證，錢乙認(rèn)為，六月十五日以后吐瀉，臟腑六分熱四分冷，此是胃熱吐瀉，用溫補(bǔ)脾胃藥是熱上加熱，當(dāng)用白虎湯清熱，三日后改用石膏湯，病愈。

4　時(shí)間服藥觀

用藥是治病的重要手段之一，錢乙非常注重時(shí)間對人體服藥的影響，在《小兒要證直決》卷下中所記載的方藥中，多處體現(xiàn)了服藥的時(shí)間性，初步統(tǒng)計(jì)研究可分為飯前服用、臨睡前服用、無時(shí)三種。

4.1飯前溫服-溫補(bǔ)藥

錢乙認(rèn)為溫補(bǔ)藥宜飯前溫服。古人奉行日出而作，日落而息，換成現(xiàn)代的時(shí)間早餐約為早上4-5點(diǎn)，午餐約為中午12點(diǎn)，晚餐約為下午5點(diǎn)。飯前溫服從時(shí)間來看應(yīng)該就是白天太陽未下山前，《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆。日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！比梭w之陽，若天與日，天陽由于陽之升降而有盛衰，人亦應(yīng)之。平旦時(shí)，陽氣漸盛，整個(gè)上午陽氣處于旺盛上升階段，到正午日中陽氣隆盛達(dá)最高峰，正午以后陽氣逐漸減弱至黃昏日入陽氣衰減明顯。溫補(bǔ)藥在白天服用正好順應(yīng)人體陽氣旺盛，飯前空腹服用，可以增加藥物在體內(nèi)吸收，如“異功散，溫中和氣，治吐瀉，不思乳食……食前溫，量多少與之”。

4.2睡前服用-瀉下藥《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》記載人體陰陽的晝夜變化具有規(guī)整的節(jié)律：“日中而陽隴為重陽，夜半而陰隴為重陰”，日中午后及夜間的子時(shí)前，是人體氣機(jī)下降，陰氣漸漸轉(zhuǎn)旺的時(shí)區(qū)，為了適應(yīng)這一生理變化，某些方劑，如瀉下藥，錢乙認(rèn)為一般宜于夜間臨臥前服用，可以使藥物在體內(nèi)最有效地發(fā)揮最大作用，如“真珠圓，取小兒虛中，一切積聚驚涎，宿食乳癖治大小便澀滯，療腹脹行滯氣。隔日臨臥一服?！睘a下藥宜每隔一日臨臥前服用，這樣既可增加瀉下的藥效，又可兼顧患兒承受能力，以免攻伐太過，損傷正氣。

4.3服用無時(shí)-寒溫并用藥

錢乙認(rèn)為冷熱相雜的疾病，用藥亦寒溫并用，服用宜“無時(shí)”，如“如圣圓，治冷熱疳瀉……無時(shí)”。

本文作者經(jīng)過對錢乙現(xiàn)存的著作《小兒藥證直訣》進(jìn)行梳理、挖掘，認(rèn)為錢乙的著作里時(shí)間醫(yī)學(xué)觀觀點(diǎn)明確，內(nèi)容是十分豐富的，最為難得的是錢乙在《小兒藥證直訣》中明確指出“凡病皆當(dāng)以見癥分別寒熱虛實(shí)，斷無執(zhí)時(shí)節(jié)以論治之理，而所謂幾分熱幾分冷，尤其膠柱鼓瑟，必非確論。”即運(yùn)用四時(shí)因素來治療兒科疾病，不能生搬硬套，而應(yīng)結(jié)合病兒脈證全面分析。錢乙治療患兒是把時(shí)間和患兒脈證結(jié)合起來考慮的，其兒科時(shí)間觀是非?？茖W(xué)的。筆者通過對錢乙著作的研究，以期引起學(xué)術(shù)界對兒科治療疾病“時(shí)間因素”的高度重視和探討熱情，從而提高中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)在小兒科臨床應(yīng)用的診斷和治療效率。

［1］宋·錢乙.小兒藥證直訣［M］.山西：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2010.

［2］牛迪，孫遠(yuǎn)嶺，王倩.淺談錢乙《小兒要證直決》脾胃論思想［J］.四川中醫(yī)，2015，33（3）：17-19.

［3］盧紅蓉，李燕，楊麗娟.錢乙《小兒要證直決》臟腑病機(jī)的特點(diǎn)研究［J］.時(shí)珍國醫(yī)國藥，2010，21（7）：1839-1840.

［4］郭麗麗，史亞飛，袁玉梅，等.試從小兒“肝常有余”特性辨治青少期情志異常［J］.湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，34（9）：6-8.

［5］晏伍兵，吳玉晶，徐榮謙.應(yīng)用錢乙白術(shù)散治療小兒厭臨證經(jīng)驗(yàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2015，7（3）：275-277.

［6］劉敏，閆軍堂，劉曉倩，等.“兒科宗師”錢乙的組方規(guī)律與用藥特色探析［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，38（10）：1154-1156.

［7］姜瑞云，江泳，陳建杉.論《小兒藥證直訣》中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)思想［J］.四川中醫(yī)，2010，28（6）：46-47.

［8］龔國芬.《小兒藥證直訣》中的時(shí)間醫(yī)學(xué)論治思想［J］.中國中醫(yī)急癥，2007，16（7）：858-859.

（本文編輯李杰）

Discussion on the Thought of Chronomedicne from Qian Yi

FANG Qiong
（Hefei Technology College，AnHui，HeFei 238000，China）

·湖湘中醫(yī)文化·

R226

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.012

2015-10-06

方瓊，女，講師，碩士，研究方向：中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究，E-mail：fangxuqiong@163.com。