伏杭江，計　婧，馬　元，黃先華，舒　軍，丁忠海

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·論著·

連續(xù)性血液凈化對嚴(yán)重擠壓傷致急性腎功能衰竭的治療作用

伏杭江1，計婧1，馬元2，黃先華1，舒軍1，丁忠海1

1. 210002江蘇南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院干部保健科；2. 210029江蘇南京，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科

[摘要]目的觀察連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)在嚴(yán)重擠壓傷致急性腎功能衰竭患者搶救中的療效。方法選取46例嚴(yán)重擠壓傷致急性腎功能衰竭患者,所有患者均給予CBP治療,統(tǒng)計并分析治療前后患者的收縮壓、舒張壓、心率、體溫及呼吸頻率等生命體征和血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血白細胞(WBC)、血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血肌紅蛋白(MYO)等指標(biāo)變化情況。結(jié)果急性腎功能衰竭患者治療后的收縮壓、舒張壓、心率、體溫及呼吸頻率等明顯優(yōu)于治療前,治療前后差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后的BUN、Scr、WBC、K+、Ca2+、LDH、CK、MYO等指標(biāo)明顯優(yōu)于治療前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論CBP是搶救嚴(yán)重擠壓傷致急性腎功能衰竭患者行之有效的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]連續(xù)性血液凈化；嚴(yán)重擠壓傷；急性腎功能衰竭

嚴(yán)重擠壓傷的患者由于四肢或軀干遭受長時間擠壓,在擠壓解除后,組織蛋白破壞分解產(chǎn)生的有毒中間代謝物被吸收入血而引起急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF),患者臨床出現(xiàn)肢體腫脹、肌紅蛋白尿、高血鉀等癥狀，稱為擠壓綜合征(crush syndrome，CS)[1]，病情較為危重,如不及時治療，死亡率和致殘率高[2]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification,CBP)，又稱連續(xù)性腎臟替代療法(continuous renal replacament therapy，CRRT)，是每天持續(xù)24 h或接近24 h的一種長時間、連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能[3]，具有緩慢持續(xù)清除溶質(zhì)及炎癥介質(zhì)和血液動力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)點[4]，目前已逐漸應(yīng)用到嚴(yán)重擠壓傷致ARF患者的搶救中。本研究對46例嚴(yán)重擠壓傷致ARF患者給予CBP治療，取得了顯著療效，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1研究對象選取2007年12月-2014年12月期間在南京總醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院搶救給予CBP治療的46例嚴(yán)重擠壓傷致ARF患者。其中男35例，女11例，年齡18～67歲，平均46.7歲，致傷原因：酒后及暈厥后倒地6例、車禍18例、房屋或重物壓傷10例、各種原因的塌方壓埋7例、踩踏造成傷害5例；擠壓時間最短30 min，最長9 h；單純下肢擠壓傷5例、單純腰部擠壓傷8例、下肢合并臀部擠壓傷10例、上肢合并胸部擠壓傷3例、四肢合并胸部擠壓傷10例、四肢合并腰部擠壓傷8例、四肢合并胸腰部及臀部擠壓傷2例；開放性損傷11例、閉合性損傷35例；伴創(chuàng)傷性休克18例、感染39例、合并脾破裂6例、肝破裂2例、四肢骨折27例、骨盆骨折5例、肋骨骨折8例、胸腰椎骨折4例。所有患者均符合《內(nèi)科學(xué)》[5]急性腎損害(acute kidney injury,AKI)標(biāo)準(zhǔn)[6]：腎功能在48 h內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3 mg/dL(26.5 μmol/L),或7 d內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值，或尿量<0.5 mL/(kg·h)，持續(xù)時間>6 h。

1.2治療方法所有患者均給予CBP治療，同時進行傷口及骨折處理、抗感染、抗休克和營養(yǎng)支持等相關(guān)治療。早期行24 h連續(xù)治療,在病情穩(wěn)定后改為日間間歇性治療8～12 h/d。經(jīng)股靜脈或頸內(nèi)靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，其中經(jīng)股靜脈12例，經(jīng)頸內(nèi)靜脈34例。使用Gambro Prisma機器(Gambro，瑞典)或Fresenius-4008B型機器(Fresenius，德國)，M100聚丙烯睛膜濾器(1.2 m2，Gambro，瑞典)或AV600聚砜膜濾器(1.4 m2或1.6 m2，F(xiàn)resenius，德國)。采用碳酸氫鹽或枸櫞酸置換液前稀釋法，血流量維持在100～300 mL/min，置換液流量1000～4000 mL/h。置換液采用改良的Port配方，配制方法：將0.9%NaCl 3000 mL+5%葡萄糖 170 mL+注射用水 820 mL+10%CaCl26.4 mL+50%MgSO41.6 mL裝入4 L輸液袋(為A液),使用前根據(jù)患者血鉀水平適量加入10%KCl，與5%NaHCO3250 mL(為B液)，由不同的通路同步輸入，B液不與A液混合。在儀器的鏈接過程中，首先使用濃度為50 mg/L的肝素生理鹽水對儀器的血濾器和管路進行預(yù)沖洗浸泡約25 min，然后用1 L生理鹽水沖洗。對于凝血正常的患者給予普通的肝素抗凝,首次用量為0.3～0.5 mg/kg，然后通過輸液泵持續(xù)輸入， 2～10 mg/h，接著再根據(jù)患者的凝血時間和濾過狀態(tài)進行調(diào)整。對于有出血傾向的患者給予低分子肝素進行抗凝，首次用量為2000～4000 IU，然后追加用量為400～800 IU/h,對于有嚴(yán)重出血傾向的患者,則不使用任何抗凝劑。

1.3觀察指標(biāo)觀察每位患者的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征及置換液輸入量、濾出量以及總出入量等，同時對患者的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、凝血功能、血氣分析等項目進行監(jiān)測和記錄，采用日本HITACHI 7020 全自動生化分析儀每天檢測患者的血尿素(BUN)、血肌酐(Scr)、血鉀(K+)、血鈣(Ca2+)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血肌紅蛋白(MYO)、血白細胞(WBC)等指標(biāo)。血液標(biāo)本在置換液輸入端口前動脈端留取[7]。

2結(jié)果

2.1治療情況46例患者中有3例死于多器官衰竭，2例截肢，其余均治愈出院。少數(shù)患者進行CBP治療期間,創(chuàng)面滲血增加，在及時糾正凝血功能異常并調(diào)整抗凝方案后，均得到控制。

2.2治療前后生命體征變化情況比較見表1，患者治療7 d后的血壓、心率、呼吸、體溫等生命體征情況明顯優(yōu)于治療前(P<0.01)。

2.3治療前后電解質(zhì)和腎功能指標(biāo)比較見表2，患者治療7 d后的K+、BUN、Scr、WBC均較治療前顯著下降，Ca2+較治療前有所升高(P<0.01)。

2.4治療前后肌酶標(biāo)志物指標(biāo)比較見表3，患者治療7 d后的血LDH、CK、MYO均較治療前顯著下降(P<0.01)。

3討論

目前對擠壓傷的報道主要集中在地震后出現(xiàn)擠壓綜合征患者的治療上，其他原因引起的嚴(yán)重擠壓傷導(dǎo)致ARF少且易被忽視，因為這類損傷局部貌似輕微，全身繼發(fā)性病理變化隱匿，但可引起全身各臟器特別是腎臟的損傷[8]，常被延誤診斷和治療。據(jù)報道，近13%～50%的嚴(yán)重擠壓傷患者發(fā)展成為ARF，是傷后3～7 d死亡的主要原因[9]。嚴(yán)重擠壓傷導(dǎo)致ARF的機制主要是由于組織破壞釋放或刺激機體產(chǎn)生MYO、Scr、肌酸、血管活性物質(zhì)及細胞因子等物質(zhì)對腎臟的毒性作用[10],因此及時清除這些毒性物質(zhì)是搶救成功的關(guān)鍵[11]。本研究中，筆者對46例嚴(yán)重擠壓傷導(dǎo)致ARF的患者進行CBP治療，觀察MYO、CK、LDH、 BUN、Scr、K+、WBC等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)CBP治療7 d后均有明顯降低，患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，證實CBP治療可以有效地清除體內(nèi)毒性代謝物，改善患者臨床癥狀及預(yù)后。

MYO在嚴(yán)重擠壓傷致ARF過程中起主要作用， 當(dāng)肌肉組織受擠壓，出現(xiàn)缺血壞死及肌溶解，大量MYO釋放入血液循環(huán)，由腎小球濾出后，形成不溶性的酸性正鐵MYO管型阻塞腎小管[12]；同時MYO引起腎血管收縮及腎小管損傷，最終導(dǎo)致腎小管上皮發(fā)生變性、壞死，造成腎功能衰竭[13]。由于MYO分子量較大(18kD)，為非球型的特殊立體結(jié)構(gòu)并帶有大量電荷，實際分子直徑較大，不能通過普通血液透析清除，而CBP能通過對流的方式有效地清除血液中的MYO，對于腎功能的恢復(fù)有獨特優(yōu)勢[14]。

在導(dǎo)致ARF的有害代謝物中，CK、LDH與MYO一樣是評估腎功能是否好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)[15]，有助于預(yù)測病情進展及指導(dǎo)臨床醫(yī)師制定治療策略[16]。Scr和BUN作為傳統(tǒng)的腎臟生物標(biāo)志物，是作為診斷ARF和指導(dǎo)CBP治療時機的重要指標(biāo)[17]。CBP能有效地清除這些物質(zhì)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，也減輕炎癥反應(yīng)對其他器官的損傷[18]。CBP還能糾正因肌細胞破壞而大量釋放K+而引起的高鉀血癥，升高血鈣，恢復(fù)電解質(zhì)平衡。

本研究中，患者由于細胞外液大量轉(zhuǎn)移至受損肌細胞內(nèi)出現(xiàn)低容量性休克， 而嚴(yán)重擠壓傷致ARF為嚴(yán)重的高分解代謝,患者需要大量補液和營養(yǎng)支持,出現(xiàn)感染的患者亦需要抗生素治療，而這只有在CBP條件下才能完成[19]。CBP為連續(xù)性治療，可緩慢、等滲地清除溶液和溶質(zhì)，可保持足夠的血容量和血流動力學(xué)平衡[20]，對輸液限制少，能充分滿足每日的能量及各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給，維持正氮平衡[21]。而且CBP亦可通過調(diào)節(jié)免疫細胞、內(nèi)皮細胞和上皮細胞功能，對全身各器官進行功能支持[22]，總之，CBP具有清除、平衡和保護三種功能[23]，在治療嚴(yán)重擠壓傷致ARF中的作用是不可替代的，其治療效果明顯，值得臨床推廣應(yīng)用。

【參考文獻】

[1]嚴(yán)政，於四軍，劉惠亮.擠壓綜合征治療的最新進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2015， 9(15)：2901-2906.

[2]Sever M S，Vanholder R． Management of crush victims in mass disasters: highlights from recently published recommendations[J].Clin J Am Soci Nephrol，2013，8(2): 328-335．

[3]黎磊石，季大璽.連續(xù)性血液凈化[M].南京：東南大學(xué)出版社，2004:1-10.

[4]陳煒生，陳龍，楊勝生，等. 持續(xù)腎臟替代療法治療心臟移植術(shù)后急性腎功能衰竭[J].東南國防醫(yī)藥，2005，7(1)：35-36.

[5]葛均波，徐永健.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013:518-520.

[6]施素華，孫 琪，廖銘銘，等.腹膜透析治療海戰(zhàn)傷繼發(fā)急性腎損傷患者的救護[J].東南國防醫(yī)藥，2015，17(2)：182-183.

[7]Davies H，Morgan D，Leslie G. A regional citrate anticoagulation protocol for predilutional CVVHD[J]. Modified Alabama Protocol Aust Crit Care，2008，21(3)：154-165.

[8]唐湘君，王德文，左紅艷. 擠壓傷病理生理學(xué)研究進展[J].軍事醫(yī)學(xué)，2013，37(6)：465-468.

[9]Bosch X，Poch E，Grau JM. Rhabdomyolysis and acute kidney injury[J].N Engl J Med，2009，361(1)：62-67.

[10]Zhai W，Xu YF，Peng B，et al. Effect of free radical scavenger on c-jun activation in rats with crush syndrome[J].Int J Clin Pharmacol Ther, 2013，51(7):600-605.

[11]湯欣.擠壓綜合征治療研究進展[J].創(chuàng)傷與急危重病醫(yī)學(xué)，2013，1(1)：45-48.

[12]陳云爽，吳廣禮.肌紅蛋白在擠壓綜合征中的致病作用[J].臨床誤診誤治，2011，24(3)：95-97.

[13]Liu F，Gao FB，F(xiàn)u P，et al. Isolated non-compaction of ventricular myocardium in a victim of the WenChuan earthquake with crush syndrome and acute renal failure[J].Chin Med J (Engl)，2009,122(18):2196-2198.

[14]蘇用鵬，廖清高.連續(xù)性血液凈化在擠壓綜合征的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011， 17(12)：1850-1852.

[15]季大璽，吳叢業(yè).腎臟替代治療在急性腎損傷應(yīng)用中的爭議和共識[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2015，28(9)：897-903.

[16]Murugan R，Wen X，Shah N，et al.Plasma inflammatory and apoptosis markers are associated with dialysis dependence and death among critically ill patients receiving renal replacement therapy[J].Nephrol Dial Transplant，2014，29(10):1854-1864．

[17]高月花，那宇.急性腎損傷患者連續(xù)性腎臟替代治療時機的研究進展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2015，16(7)：647-650.

[18]白斌，樊毫軍，侯世科.擠壓綜合征的血液凈化治療研究進展[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，31(6):496-498.

[19]程遠娟，常曉敏，田淑俠，等.連續(xù)性腎臟替代療法的研究進展[J].中國老年學(xué)雜志，2011，14(31)：2799-2801.

[20]何敏，桑曉紅.血液凈化療法治療急性腎損傷的研究進展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19(3)：490-493.

[21]劉艷.連續(xù)性腎臟替代療法治療多器官功能障礙綜合征的研究進展和臨床應(yīng)用[J].透析與人工器官，2010，1(21)：27-30.

[22]張朝陽，周春華.連續(xù)性血液凈化對擠壓綜合征救治的研究進展[J].中國血液凈化，2012，6(11)：329-331.

[23]謝紅浪,劉志紅,季大璽，等.連續(xù)性血液凈化在地震致擠壓綜合征伴多器官功能障礙綜合征救治中的應(yīng)用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17(3)：206-215.

(本文編輯：張仲書；英文編輯：王建東)

Application of continuous blood purification in the rescue of acute renal failure induced by severe crush injury

FU Hang-jiang1， JI Jing1, MA Yuan2， HUANG Xian-hua1，SHUJun1，DINGZhong-hai1.

1.DepartmentofCadresHeath，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryRegion，PLA，Nanjing，Jiangsu210002，China； 2.DepartmentofRespiration，theFirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing，Jiangsu210029，China

[Key words]continuous blood purification; severe crush injury; acute renal failure

[Abstract]ObjectiveTo observe the efficacy of continuous blood purification in the rescue of acute renal failure induced by severe crush injury. Methods46 patients with acute renal failure induced by severe crush injury were chose to study. All the patients were treated with continuous blood purification. Vital signs such as systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, body temperature and respiratory rate, and changes of biochemical markers such as BUN,Scr, WBC,K+，Ca2+，LDH，CK，MYO were analyzed before and after CBP treatment. ResultsAfter the CBP treatment, the systolic blood pressure, diastolic blood pressure, heart rate, body temperature and respiratory rate, vital signs of patients with crush syndrome were significantly better than those before CBP treatment, and the pre-treatment and post-treatment data were significantly different(P<0.01); after treatment, the biochemical parameters such as BUN，Scr，WBC，K+，Ca2+，LDH，CK，MYO were significantly better than those before treatment, and the pre-treatment and post-treatment data were significantly different (P<0.01). ConclusionContinuous blood purification is an effective treatment for acute renal failure induced by severe crush injury, and it is worth popularizing in clinic.

通訊作者：丁忠海，E-mail:sea79@126.com

[中圖分類號]R692.5

[文獻標(biāo)志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.02.014

(收稿日期：2015-12-16；修回日期：2016-01-09)

引用格式：伏杭江，計婧，馬元,等.連續(xù)性血液凈化對嚴(yán)重擠壓傷致急性腎功能衰竭的治療作用[J].東南國防醫(yī)藥，2016,18(2):154-156,170.