張文光，武嬋媛，陸　欣

骨科護士護理風險評估能力和專業(yè)化發(fā)展趨勢的研究

張文光，武嬋媛，陸欣

摘要:分析了骨科常見護理風險內容及原因,著重闡述了骨科護理風險管理現(xiàn)狀,對我國骨科護理風險管理和專業(yè)化發(fā)展趨勢進行了概括總結,并對存在相關問題提出了應對策略和解決措施。

關鍵詞：骨科護士;護理風險；評估能力;發(fā)展趨勢；應對策略；應對措施

護士是為病人提供服務中接觸最多的群體,及時識別、評估護理風險,并采取有效的防范措施,可將高風險因素降至最低,也是體現(xiàn)優(yōu)質護理服務內涵建設、保證病人安全的基礎。骨科住院病人因意外事故致傷者居多,具有急診多、多發(fā)傷及復合傷多,病情復雜,變化快,病程及臥床時間相對較長,生活護理繁重,病人及家屬無心理準備,承受能力差等諸多特點。因此,及時發(fā)現(xiàn)和有效處理護理中的風險因素,不斷提高護理質量已成為骨科護理管理所面臨的新課題。骨科住院病人客觀存在著各種護理風險,能及時發(fā)現(xiàn)并采取有效防范措施是骨科護士應具備的基本工作能力,也是骨科病區(qū)管理的重點與難點,護理人員要善于總結臨床實踐經(jīng)驗,吸取國內、外好的經(jīng)驗,不斷改進風險管理中不足之處的同時強化骨科護士的風險管理意識,提高護理風險評估和應對能力,奠定骨科專業(yè)化發(fā)展的基礎。

1骨科常見護理風險與管理

1.1護理風險護理風險是指在護理過程中不安全因素直接或間接導致病人死亡或傷殘后果的可能性,除具有一般風險的特性外,還具有風險水平高、風險不確定性、風險復雜性、并存在護理工作的各個環(huán)節(jié)、風險后果嚴重等特性[1]。由于工作特點,護士與病人接觸時間最多、最直接,具體完成各項醫(yī)療措施,執(zhí)行各項操作,工作繁瑣、細碎。隨著人們健康觀念的轉變、法律意識的增強,護理工作承擔的風險越來越大,護理風險管理始終貫穿在整個護理的各個環(huán)節(jié),一些微不足道的臨床護理活動都蘊含著潛在的風險,護理風險管理在病人住院整個過程中至關重要。

1.2骨科常見護理風險

1.2.1自理能力缺失骨科病人均客觀存在不同程度的自理能力缺陷,如進食、更衣、如廁、床上移動和行走不便等。如搬運頸椎損傷病人操作不當易發(fā)生呼吸心搏驟停;下肢受傷病人常需借助拐杖行走,地面濕滑易發(fā)生跌倒的危險,造成再次骨折;小兒、老年人未加護床欄易發(fā)生墜床;如廁時無輔助設施造成意外事故發(fā)生。

1.2.2?？萍膊”旧硪装l(fā)生的風險頸椎外傷尤其是合并脊髓損傷的病人存在影響呼吸功能的因素,如延髓呼吸中樞受壓迫引起中樞性呼吸抑制、咳嗽發(fā)射遲鈍、呼吸機麻痹、氣道狹窄等,使氣道內分泌物增加、排除困難、肺的通氣和換氣功能障礙;頸椎前方重要器官、血管較為集中,當血管、組織水腫及假體滑出造成呼吸困難可引起病人窒息。頸椎前路手術后發(fā)生活動性出血可形成血腫直接壓迫氣管,造成窒息;前臂及小腿擠壓傷后易發(fā)生骨筋膜間隙綜合征;長骨干骨折在傷后72 h易發(fā)生脂肪栓塞綜合征;全髖關節(jié)置換術后易發(fā)生深靜脈栓塞。

1.2.3治療護理過程中易發(fā)生的傷害不同專科護理均具有特殊性,如?？萍夹g操作不熟練,?？浦R及經(jīng)驗缺乏會產(chǎn)生護理風險。如為脊柱損傷病人翻身時,若未保持頭、頸、軀干呈軸位而造成損傷加重;行牽引治療的病人,牽引裝置無防護不慎被他人碰撞可對病人造成損傷;石膏未干燥情況下搬動病人,可造成石膏變形、折斷;觀察骨盆骨折病人時易被顯性傷情掩蓋而忽視了隱蔽更嚴重的創(chuàng)傷;對一些疾病的潛在并發(fā)癥預見不足;骨折后患肢感覺相對遲鈍,使用熱水袋保暖時易發(fā)生燙傷;骨科病人多用脫水、消腫等高滲藥物,如輸液外滲處理不及時易出現(xiàn)局部軟組織壞死,甚至引起各種糾紛。

1.2.4護士評估風險能力不足和責任心較差導致的風險如危重、大手術病人未到床旁交接班而使病人發(fā)生壓瘡;各種引流管的擺放對于疾病的治療起著至關重要的作用,引流管扭曲、脫出、堵塞未能及時發(fā)現(xiàn);一級護理未按規(guī)定巡視,未能及時發(fā)現(xiàn)病情變化延誤治療搶救;對有精神癥狀的外傷病人未派專人守護而引起意外事故發(fā)生;在進行診療時,未嚴格執(zhí)行查對制度對病人人身安全造成威脅。因未嚴格遵守搶救制度,致使搶救器械、藥品不到位延誤搶救時間。

1.2.5病人和家屬方面的應急能力和心理導致的風險創(chuàng)傷骨科中意外事故較多,病人及家屬多有急躁情緒,他們不了解診療程序,認為受傷后應立即進入手術室進行手術,不懂還應進行快速必要的術前準備,有的病人必須在生命體征平穩(wěn)后才能手術,此時護士缺乏耐心解釋或態(tài)度冷淡易引發(fā)糾紛;骨折病人大多需用內固定材料,隨著內固定材料的不斷更新,醫(yī)療費用隨之增加,若未事先與病人溝通,易引發(fā)醫(yī)療費用方面的矛盾。

2國內外骨科護理風險評估與管理現(xiàn)狀

2.1護理風險管理護理風險管理是指對現(xiàn)有和潛在的護理風險進行識別、評估、評價和處理,有組織、系統(tǒng)地消除或減少護理風險事件的發(fā)生,減少風險對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失,以最低成本實現(xiàn)最大安全保障的科學管理方法[2]。護理風險管理程序包括護理風險識別、護理風險評估、護理風險應對、護理風險監(jiān)控4個階段[3]。其中護理風險評估是風險管理中的重要環(huán)節(jié),評估的及時性、準確性對采取針對性應對措施起著決定性作用,是保證病人安全的關鍵。

2.2骨科病人入院評估與護士護理風險意識入院評估是通過對病人的觀察與交談,與家屬溝通采用體檢等方法來收集病人有關的或相關的影響病人健康的主、客觀資料,以找出病人存在的、潛在的健康問題[4]。一般要求在病人入院2 h內由責任護士完成評估。通過有效的入院評估,與病人溝通、建立良好護患關系,不僅能得到有價值的護理資料,還可讓病人對護士產(chǎn)生良好的第一印象。

骨科住院病人有車禍或意外事故傷者居多、急診多、多發(fā)傷、復合傷和嚴重創(chuàng)傷者多、病情復雜及變化快、頸椎和腰椎等大手術多、術后管道多、病程及臥床時間相對較長、對護理要求高和難度大、生活護理工作繁重、病人及家屬均無心理準備和承受力差等。因而要求骨科護士要具有明顯的風險意識,如骨科護士缺乏預見性思維,不知道觀察重點,對病人個體針對性不強,未及時發(fā)現(xiàn)或未對傷后致命并發(fā)癥采取對策,延誤治療時機,可導致護理風險發(fā)生。

護理風險識別是護理風險管理的第一步,是整個護理風險管理工作的基礎,主要任務是分析、識別護理服務過程中可能存在的風險事件。這種風險理論,既不是消極的悲觀主義,也不是盲目的樂觀主義,而是強調把風險意識作為一種具體的反省批判意識,將風險意識轉向如何能有效防范風險的技術手段、制度安排及機制實施等方面上來[5]。

2.3骨科護理風險管理現(xiàn)狀我國醫(yī)院管理多注重經(jīng)濟效益和工作效率,護理風險管理處于起步階段,更是薄弱環(huán)節(jié)。護士法律意識淡薄,缺乏危機意識、風險意識,目前尚無有效風險管理組織,風險管理機制不完善,對護理風險管理尚未提到重要議事日程[6]。王愛平等[7]將護理風險分為6類:給藥類、技術操作類、病人意外類、護理服務類、護理記錄類、護理管理類,符合上述骨科常見護理風險分析內容。

沈雅芬等[8]指出,臨床護理評估存在5大誤區(qū)，即評估資料的誤區(qū)、評估思維的誤區(qū)、評估方法的誤區(qū)、評估工具的滯后和評估內容的隱含性，如簡單直接套用“北美護理診斷”、大量運用主觀評判指標遠多于客觀的量化指標、經(jīng)常忽視病人隱匿性的不易測量的心理社會方面的問題等。護士在進行護理風險評估過程中受其自身素質及護理工作現(xiàn)狀等因素的影響,較難發(fā)現(xiàn)潛在的護理風險,往往只流于形式,不能真實客觀地反映病人的情況[9]。

現(xiàn)階段發(fā)達國家非常重視醫(yī)療護理風險的防范與管理工作,建立了較為完善的風險管理機制。美國、日本、加拿大等發(fā)達國家非常重視護理風險教育,除了正規(guī)教育途徑,還提供網(wǎng)上資源等方式。美國、日本、英國等都有專業(yè)教育與培訓制度,對招聘護士進行嚴格的審核,對在職人員進行持續(xù)護理教育和風險意識培訓[10]。

3提高骨科護士對病人護理風險評估能力的重要性

3.1建立骨科護士對病人入院護理風險評估意識的重要性護理風險識別的主要任務是分析、識別護理服務過程中可能出現(xiàn)的風險事件。由于骨科護理服務過程中病人的流動、設備運轉、疾病護理等都是動態(tài)過程,故實際上風險識別是對風險的一個動態(tài)監(jiān)測過程[11]。有效實施風險管理是保障護理質量的重要措施,通過實施護理風險管理,可提升護士的風險意識和風險管理能力,進而保障護理安全,提升護理質量,從而全方位提高病人滿意度,最終保障病人安全[12]。

有文獻報道,在臨床考核中,護士對入院病人的護理風險評估完成時間、評估資料準確性、評估方法規(guī)范性、專科檢查內容完整性、重要病史、陽性體征檢查、入院評估表格質量及護理文件質量控制有效性等方面都存在缺陷[13],而隨著醫(yī)學模式的轉變及醫(yī)療事業(yè)的迅速發(fā)展,人們對護理質量的要求也隨之提高,特別是骨科病人對疾病治療后回歸社會的生存質量期望值越來越高,開展優(yōu)質護理服務體現(xiàn)以病人為中心的整體護理模式,以質量求發(fā)展、最大化地滿足病人需求成為必須遵循的原則。因而對骨科常見護理風險的識別從病人入院時就要有一個全面的了解,故要求護士需具有這種“防患于未然”的能力——即風險意識,所以,提高護士的風險意識是重中之重,加強該環(huán)節(jié)監(jiān)控力度勢在必行。

3.2護士缺乏評判性思維、有效溝通與交流技巧和?？企w檢技能霍世英等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，對病人做入院評估的98名護士中有78.6%(77/98)的護士在評估時只是按照評估表內容逐條與病人一問一答,整個過程機械枯燥、缺乏親和力和靈活性,不能有效地應用溝通及交流技巧,造成護患距離,病人不能將真實想法說出,故多數(shù)未能留下任何有價值的信息,也未能給病人留下良好的第一印象,更談不上為以后建立融洽的護患關系打下良好的基礎。由于多數(shù)醫(yī)院的合同制護士流動性大,年輕護士居多,在工作中缺乏經(jīng)驗或對護理工作風險性預見不足,故在執(zhí)行護理服務活動中常表現(xiàn)為思想麻痹、憑主觀印象行事等,嚴重影響了護理風險評估的結果,從而導致護理不良事件的發(fā)生[15]。

目前，臨床骨科護士的評估思路基本遵循醫(yī)院規(guī)定的護理風險評估表項目進行,而實施骨科專科體格檢查技能甚少,僅有極少數(shù)資深護士能進行骨科?？企w格檢查,多數(shù)骨科護士不能全面掌握對骨科常見護理風險的評估方法,特別是潛在并發(fā)癥的評估等,大多數(shù)護士都是從醫(yī)生的資料中間接獲取信息[16]。

4骨科護理風險管理現(xiàn)存問題的應對策略

4.1建立護患告知制度,強化護患共同承擔風險意識在骨科疾病防治過程中存在著不確定性和不可預測性,醫(yī)護人員個人無法承擔這種高風險的法律責任。風險管理強調的是將護理操作中的高風險因素在護士和病人間透明化,變“家長制”為“理解配合型”模式,受益的不僅是病人還有醫(yī)護人員,達到雙方互利的目的[17]。醫(yī)護人員必須履行告知義務,骨科醫(yī)生應客觀向病人和家屬講解每一項治療方法的目的,詳細描述治療效果的多種可能性;骨科護士應建立并嚴格執(zhí)行護理告知簽名制,向病人或家屬說明護理過程中可能發(fā)生的意外、注意事項、處理技巧,使他們明白各項操作、檢查等護理工作均存在已知或未知的風險因素,讓病人明白既然要接受醫(yī)療護理服務就有可能受到損害的風險[18-19],雙方共同承擔醫(yī)療護理過程中的風險。

4.2強化骨科護士的護理風險意識,提高風險防范能力組織護士對骨科常見護理風險事件案例的分析與討論,對風險管理流程、風險事件上報等知識進行培訓,使全體護士了解風險管理作用和目的,正確認識風險存在,重視風險防范,堅持嚴格事前控制,做到有預見性,對潛在風險重點分析,改進工作流程,及時杜絕和防范差錯事故發(fā)生,對每例護理缺陷查找原因,提出改進措施。制訂骨科各種意外事件的應急預案，要求護士學習并熟練掌握,通過考試、提問等方式檢查護士應急能力,保證每位護士均能獨立應對各種護理風險。遇到骨科疑難病例、復雜手術及新技術、新項目,邀請醫(yī)師講課,制訂護理計劃,有效做好病情觀察,預防并發(fā)癥的發(fā)生,提高護士對疾病發(fā)展的預見性。對年輕護士加強專業(yè)知識的培訓,分階段考核,營造學習氛圍,鼓勵護士參加各種與專業(yè)相關的學術活動,提高護士綜合素質和業(yè)務水平。減少系統(tǒng)內部人為因素引發(fā)的護理風險事件,對各種新設備、新儀器實行專人管理,定時檢查,發(fā)現(xiàn)問題立即處理。

4.3完善持續(xù)質量改進制度持續(xù)質量改進的工作理念和模式有利于促進護理風險的識別和管理,引導護士自身不斷發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及提出解決問題或改進的措施,從而達到提高護理操作服務質量和安全性。在護理工作中依據(jù)持續(xù)改進的理念和模式,在骨科開展持續(xù)質量改進項目工作,制作持續(xù)改進項目表?？剖腋鶕?jù)本病區(qū)在入院評估過程中存在的問題,形成改進項目、提出改進意見、制定改進措施,書面上報護理部,由護理部進行效果評價，使護理工作不斷地推陳出新、與時俱進,不僅符合優(yōu)質護理服務的要求,更使病人安全得到了充分保障。針對護理文件書寫常出現(xiàn)的問題如缺項漏填、護理措施及過程記錄不全、護理記錄與醫(yī)療記錄不符合等,通過培訓及不定期檢查,進行持續(xù)質量改進,提升護理質量。

歐美等發(fā)達國家自20世紀50年代以來就開始普遍推行強制性醫(yī)療責任保險制度,醫(yī)患雙方的風險得到了社會化救助與解決。目前英國、美國等保險業(yè)發(fā)達的歐美國家醫(yī)療責任險投保率幾乎為100%,而醫(yī)療糾紛的發(fā)生率為7%,遠遠低于我國,其中強制性醫(yī)療責任險作用功不可沒。結合我國現(xiàn)階段衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際,借鑒西方國家相關成熟的經(jīng)驗，我國建立強制性醫(yī)療責任險制度勢在必行。政府部門應該盡可能地為醫(yī)療責任保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的環(huán)境，以推動醫(yī)療責任險健康發(fā)展[20]。

4.4建立健全護理風險管理制度①定期召開安全會議,評估、分析科室護理現(xiàn)狀,找問題、查隱患,識別現(xiàn)存的和潛在的護理風險問題并記錄,明確防范措施,加強風險管理。②完善各種工作制度,建立常見護理風險(病人跌倒、墜床、導管脫落等)和?？凭o急情況(腦出血、腦病等)應急預案及報告程序,進行培訓,達到人人掌握。③制定?？谱o理工作流程,使日常工作流程化、關鍵環(huán)節(jié)程序化。④嚴格執(zhí)行交接班制度,規(guī)范交接班程序和內容,做好交接記錄[21]。

4.5增強意識認知,培養(yǎng)愛崗敬業(yè)

4.5.1強化服務意識護理是一項瑣碎的工作,每天直接面對病人。如若工作中稍有懈怠,就會引起病人或家屬的不滿和懷疑。因此，護士要加強工作責任心,提高主動服務意識，踐行“一切以病人為中心”的服務理念,工作精益求精,不斷提高護理專業(yè)技術水準,針對性地對病人進行全面護理,以增強護理效果,提高護理質量。護士在崗時工作要到位,精神飽滿,言行文明、熱情,對待病人認真負責,細心、耐心，使病人得到滿意的護理服務,從而減少糾紛的發(fā)生[22]。

4.5.2強化責任意識護士的職責是“促進健康、預防疾病、恢復健康、減輕痛苦”。雖然護理工作很平凡,但能給每位病人帶去健康和希望,正是因為護理職業(yè)的特殊使命才賦予了一定的護理責任。護士的責任感突出地表現(xiàn)在無私的奉獻,視病人如親人,以病人之憂而憂,以病人之樂而樂[23]。平時多學習南丁格爾精神,學習為了抗擊重癥急性呼吸綜合征(SARS)而獻身的優(yōu)秀護士感人事跡,讓護理人員深刻體會到培養(yǎng)護理倫理道德的重要性,體會到平凡、奉獻與崇高的護理專業(yè)品格的內涵。同時多利用業(yè)余時間參加公益活動,比如到社區(qū)、福利院、貧困地區(qū)參加義診活動,培養(yǎng)社會責任和敬業(yè)精神[24]。

4.5.3強化法律意識組織護士學習《醫(yī)療事故處理條例》《侵權責任法》《護士條例》等相關法律、法規(guī),討論與護理有關的法律問題,對典型案例進行分析,從中吸取教訓,受到教育和啟發(fā);強化法治觀念,使護士明確與護理有關法律、法規(guī)的權利和義務,依法從事護理工作;強化慎獨精神,嚴格遵守各項操作規(guī)程,認真落實崗位職責,嚴格執(zhí)行非注冊護士不獨立從事護理工作的規(guī)定。每天利用晨會時間,重點強調病房內存在或潛在的安全隱患,提示大家高度警惕[25]。

4.5.4注重風險意識提高護理人員風險意識,完善各項規(guī)章制度、行為規(guī)范,優(yōu)化護理工作流程,定期組織風險管理討論和交流,對護理工作中存在的護理風險進行分析,增加感性認識并將其運用到護理過程中,加強風險意識教育和法律觀念,用法律手段規(guī)范自己的行為[26]。

風險意識的培養(yǎng)應納入在職教育,低年資護士的風險教育、安全意識的培養(yǎng)應是一個長期的過程,而在職繼續(xù)教育和培訓是一有效的途徑,成為護士不斷接受安全教育的課堂[27]。護理風險存在于剎那間的疏忽大意,評估少問一句或少看一眼時,一旦風險隱患發(fā)展成危機,對病人而言可能危及生命或造成財產(chǎn)損失,對醫(yī)院而言則可能造成信任危機或經(jīng)濟損失,對護士而言將會造成巨大的心理壓力或為此而承擔法律責任。因此,強化風險意識尤為重要,應結合醫(yī)院現(xiàn)狀,加強法律知識的培訓與學習,通過規(guī)范護理行為來減少護理風險的發(fā)生[28]。

4.6提高溝通與交流的技巧良好的護患溝通是提高評估準確性的前提,據(jù)統(tǒng)計護患糾紛80%源于溝通障礙[29]。要求護士首先向新入院病人問候和自我介紹,在給病人傳遞親切、可信賴的信息的同時詢問評估內容,詢問時語言要婉轉、靈活、自然、通俗易懂,以拉近護患間的距離,有效緩解新入院老年病人的不適感和陌生感,使其產(chǎn)生信賴感,同時也為日后的護患配合打下良好的基礎[30]。

4.7持續(xù)護理教育培訓,提高風險防范意識

4.7.1組織學習護理風險的相關知識已發(fā)生的風險事件是最好的風險教育素材,可利用它向職工進行風險意識教育,吸取教訓,防患于未然。組織全體護理人員學習護理風險管理知識,了解護理風險管理的作用、目的,掌握護理風險的識別及評估的方法,提高對風險的認識水平[31]。楊凱平等[32]提出了通過情商教育減少護患矛盾的發(fā)生,護士長檢查每班和病人溝通情況,100%的病人對服務態(tài)度滿意。連斌等[33]將風險教育納入培訓計劃,各醫(yī)院都設立教育或培訓機構,由高級護士長或高級經(jīng)理負責護士培訓工作。

4.7.2教育中注重評判性思維的培養(yǎng)評判性思維對于護士能夠迅速做出合理的臨床判斷,恰當、有效地分析和運用相關信息,以及促使其終身學習都是非常重要的[34]。目前,越來越多的護理管理者已經(jīng)重視培養(yǎng)護士的評判性思維能力。以問題為導向的教學法(problem-based learning,PBL)是美國的神經(jīng)病學教授H.S.Barrows于1969年在加拿大的麥克瑪斯特大學首先創(chuàng)立的,被認為是目前一種較好地促進學生和護士的評判性思維能力的教學方法,經(jīng)過多年的完善和發(fā)展,PBL已成為國際上流行的一種教學方法,也逐漸成為國內醫(yī)學教育模式改革的趨勢[35]。

5小結

目前,我國護理風險管理尚處于起步階段,護理風險評價體系及科學的管理機制還不完善,還存在著因地區(qū)差異導致的發(fā)展不平衡,但只要護士在臨床實踐中高度重視護理風險的管理,遵守各項護理技術操作規(guī)程,以認真負責的態(tài)度對待護理工作,就能有效減少或防止風險的發(fā)生。

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(本文編輯孫玉梅)

Study on nursing risk assessment ability and professional development trend in of orthopedics nurses

Zhang Wenguang,Wu Chanyuan,Lu Xin

(First Hospital of Shanxi Medical University,Shanxi 030001 China)

AbstractIt analyzed the common orthopedic nursing risk content and its reasons.It focused on the status quo of orthopedic nursing risk management,summarized the orthopedic nursing risk management and professional development trend in China,and put forward the coping strategies and solving measures to the existing related problems.

Key wordsorthopedic nurses; nursing risk;assessment ability;development;coping strategies

基金項目山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院院級基金項目，編號：YHP1405。

作者簡介張文光,主任護師,碩士生導師,單位:030001,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院;武嬋媛、陸欣單位:030001,山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.005

文章編號：1009-6493(2016)06A-1934-05

(收稿日期:2015-08-21;修回日期:2016-05-05)