方雅璇

美國克利夫蘭診所護理實習的體會

方雅璇

關(guān)鍵詞:美國；醫(yī)院；臨床護理；實習；體會

順應(yīng)2015年的醫(yī)改潮流,中國的護理事業(yè)處于不斷發(fā)展進步之中,中西方臨床護理的對比往往對中國的護理事業(yè)的發(fā)展有借鑒意義。筆者有幸于2013年作為交換生到美國克利夫蘭診所間斷實習兩個多月,對于中美臨床護理有很多感觸,在此,僅對個人觀點進行總結(jié)。中國與美國由于各自不同的社會背景、社會文化、社會責任和期望,造就了中美兩國之間國家建設(shè)、經(jīng)濟生活以至于醫(yī)療體系的眾多不同。例如,中國的社會醫(yī)療保險覆蓋廣大人民群眾,而美國的醫(yī)療保險大多為高投入的商業(yè)保險,并不為廣大人民所擁有。中國的醫(yī)療制度間接導(dǎo)致了醫(yī)院負擔重,醫(yī)護人員過度辛勞的情況。因此,醫(yī)療改革、臨床護理的改革,是很有必要的。為了更好地改革臨床護理,就要充分了解其他國家臨床護理的情況,以中國國情為基礎(chǔ),制訂合理的改革計劃。

1醫(yī)院環(huán)境

中國醫(yī)院是一個純粹為了工作而工作的環(huán)境,醫(yī)院的建設(shè)規(guī)模有限,住院環(huán)境通常很擁擠，缺乏宜人的環(huán)境和充分的延伸服務(wù)。而美國的知名醫(yī)院一般具有很大的規(guī)模,并且醫(yī)院建有停車大樓,很好地對車輛的停放進行了管理,醫(yī)院環(huán)境整潔。美國醫(yī)院的內(nèi)外部環(huán)境都是為了給病人創(chuàng)造一個舒適的休養(yǎng)環(huán)境和利用醫(yī)院的所有資源宣傳醫(yī)療知識,建設(shè)良好的醫(yī)院形象[1],同時也為醫(yī)護工作者創(chuàng)造了一個良好的工作環(huán)境。

1.1門診樓的設(shè)置中國大部分醫(yī)院的門診樓都設(shè)置了導(dǎo)醫(yī)臺、收費處、藥房、體檢處、醫(yī)生辦公室以及輸液室等,格局比較簡潔、擁擠,缺乏人性化的怡情的裝飾。美國醫(yī)院的門診樓有以下幾個特色:自動開關(guān)門,藝術(shù)性及醫(yī)院標志性的裝飾,休息等待區(qū)配備沙發(fā),收費處、藥房、體檢處、醫(yī)生辦公室等錯落有致、格局寬敞。門診樓一層還有內(nèi)置的購物商店、快餐店、員工餐廳等區(qū)域,方便工作人員和病人使用。

1.2住院部大樓的設(shè)置中國醫(yī)院的住院大樓內(nèi)的科室有很多的入口,有些醫(yī)院的科室護士站前后都有入口,不利于科室的安全管理。部分科室設(shè)置有臨床教室,可供醫(yī)護人員集體交班、學習、與病人溝通。美國醫(yī)院的科室一般設(shè)置加厚的鋼材大門有自動開關(guān)或按鈕，無法用手推動,大門正對著護士站,方便護士注意到進入科室的人員。科室有餐飲區(qū)和公共休息室。沒有可供醫(yī)護人員睡覺的休息室,也沒有醫(yī)生辦公室。護士站有護士臺、心電監(jiān)護顯示器等電子設(shè)備。餐飲房提供冷或熱飲用水、冰塊、咖啡、鮮奶、甜或咸的餅干,病人和醫(yī)護人員在需要的情況下可食用。公共休息室是開放的,一般配有沙發(fā)、計算機,可供醫(yī)護人員和病人討論病情等。1.3住院病房設(shè)置中國的醫(yī)院中普通病房住3人～6人,病人有單獨的置物柜,除床單位外,每間房一臺電視機,房內(nèi)沒有過多的醫(yī)療設(shè)備。科室在發(fā)病高峰期通常會選擇在過道里加床。病房并不配備醫(yī)療材料,加重了護士的工作負擔,也不利于處理緊急情況。美國的病房標準是一人一間,內(nèi)置一張自動升降床、一套生命體征監(jiān)測設(shè)備、一張移動的桌子、一條靠墻的沙發(fā)凳、一臺掛壁式電視機,病房內(nèi)有廁所,病房的進門處設(shè)有快速手消毒、臨時工作臺(包含所有可能使用的一次性使用的護理材料,如橡膠手套、繃帶、膠帶、電極片等)、醫(yī)療廢物垃圾桶,方便醫(yī)護人員即取即用和及時處理醫(yī)療廢物。

1.4醫(yī)院大樓間的聯(lián)系中國醫(yī)院的大樓多獨立存在,并不相連。而美國醫(yī)院的大樓之間有相連的空中通道,可供醫(yī)護人員及病人方便通行。

1.5醫(yī)院的延伸服務(wù)中國大部分的醫(yī)院都有獨立的食堂,沒有圖書館。美國醫(yī)院的門診樓內(nèi)設(shè)置餐廳、醫(yī)院圖書館,可翻看書籍、上網(wǎng)查找資料、打印資料、租借ipad等。

此外,美國醫(yī)院的每個大樓都有休閑的空間,如內(nèi)置的噴泉、綠色植物、咖啡座等。美國很多地區(qū)為了節(jié)省空間,采用了停車大樓,例如醫(yī)院建設(shè)了停車大樓供工作人員持卡使用,使得醫(yī)院的外部環(huán)境寬敞整潔,行動方便。

2護理工作內(nèi)容

中美臨床護理操作原則基本相同,強調(diào)無菌原則,但由于使用的工具略有不同,因此操作過程有些不同。護理工作的分工、內(nèi)容和要求也有很大不同。

2.1工作負荷中國醫(yī)院護理工作多采用8 h或12 h制,彈性排班,午餐和午休時間較長,白班護士平均每人要照護十多例病人,夜班值班護士要照護科室里的所有病人,美國醫(yī)院護理工作時制與國內(nèi)一樣,但白班護士平均每人照護約3例病人,夜班護士照護約6例病人。午餐時間1 h。

2.2工作內(nèi)容中國護士的主要工作內(nèi)容是配藥、輸液、觀察和記錄病人的生命體征、采集血標本、換床單及被套、做護理記錄、其他基礎(chǔ)護理、領(lǐng)藥,管理科室的各種醫(yī)療材料的使用,催病人交住院費。美國護士的主要工作內(nèi)容是每天對病人進行全身評估、測量生命體征、記錄出入量、做護理記錄、監(jiān)督病人用藥、換藥等其他基礎(chǔ)護理,根據(jù)護理程序?qū)嵤┳o理并及時與醫(yī)生溝通病人的情況。

中國護士在給藥時常常集體配藥后,再按順序分發(fā),最后再按順序給藥。這是一種具有安全隱患的操作,容易給錯藥。美國護士的給藥是按照操作標準,每次只取一個病人的藥,給藥,然后再返回配藥室取下一個病人的藥,大大降低了護理錯誤的危險。其次,護士在給藥前需要觀察病人的生命體征、病人的過敏源、核對藥物的作用、副反應(yīng)和藥物的相互作用,對此藥物是否適合病人現(xiàn)在的狀況做出判斷,并及時聯(lián)系主治醫(yī)生尋求醫(yī)囑。對于長期臥床的病人,護士會制作一個2 h更換臥位的時間表,貼在病人正對面的墻上,以便病人及時翻身或提醒護士協(xié)助翻身。

2.3工作分工中國醫(yī)院現(xiàn)多采用責任制整體護理制度。病人家屬或護工可以分擔部分基礎(chǔ)護理內(nèi)容。保潔人員做科室的衛(wèi)生清潔工作。病人常常都需要家屬和護工的陪同,有時過度的探視反而影響病人的休息[1],病人需要自己準備膳食,只有必須進行特殊腸內(nèi)營養(yǎng)的病人才會由醫(yī)院專門配餐。美國醫(yī)院多為科室配備護工,其主要工作是更換床單、被套及管理科室的清潔衛(wèi)生。護士助手分擔部分基礎(chǔ)護理工作。藥劑師負責配置藥物。在美國護士準則里,除立即使用的藥物外,配藥的工作原則上不應(yīng)當由護士完成,而應(yīng)當由藥劑師完成。護士并非專業(yè)的財務(wù)管理人員,由護士催繳住院費容易激化護患矛盾。社會工作者負責解決病人的經(jīng)濟問題、家庭矛盾,促進病人配合治療。物理治療師負責到科室陪病人鍛煉。配餐人員負責遵醫(yī)囑為病人配置營養(yǎng)餐,按時送到病房。醫(yī)療材料管理人員負責每天清點并補充科室的醫(yī)療材料和藥物。病人并不需要家人的長期陪同,能夠獲得充分的安靜休息的時間[1]。

2.4著裝差異中國護士著過膝的白大褂、白褲、護士鞋、戴護士帽、戴掛表,可攜帶其他私人物品。美國護士工作時著及臀的短袖上衣(醫(yī)院里常年恒溫)、白褲、白色或灰色的運動鞋、不戴護士帽、戴腕表,隨身攜帶聽診器(護士要隨時準備著評估病人的病情)和內(nèi)部聯(lián)系電話(通過內(nèi)部聯(lián)系電話與醫(yī)生及時溝通病人病情,并獲得即時醫(yī)囑,每個班次只有一部內(nèi)部電話,在交班時也要交接)。

2.5醫(yī)學知識要求中國護士要有能判斷病情和治療方法的基本能力。就全國范圍而言,護理工作者主要為專科畢業(yè),三級醫(yī)院的本科護士和研究生護士比例較高且仍在增長。美國護士也要有能判斷病情和治療方法的基本能力；但不同的是,護士須按護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施、護理結(jié)果評價的流程做出專業(yè)的護理評判。三級醫(yī)院要求護士必須完成護理本科的學習。

2.6交班中國醫(yī)院要求護士每天與醫(yī)生一起大交班,然后護士交班和床邊交班,了解病人的病情變化,不進行全身評估。美國醫(yī)院要求護士床邊交班,不參與醫(yī)生交班,同時完成對病人的全身評估并及時記錄。

3護士工作技能

護理操作都必須有操作標準,中美護理操作雖有差別,但是大同小異。具體的差別:其一,中國的護理操作基本上都是用的可重復(fù)使用的消毒用品,因此在準備用物的過程中對于無菌操作的要求比較復(fù)雜,使用可重復(fù)使用的物品的好處是可以大大節(jié)約資源。而美國的護理操作基本上都是使用的一次性包裝的消毒用物,比如清理傷口時使用的傷口護理包等,因此在準備用物時非常的方便和節(jié)約時間,但也比較浪費,會造成過多的醫(yī)療垃圾。其二,美國的護理操作與臨床實踐和最新的科研結(jié)果與時俱進,護士在臨床操作中能夠一絲不茍地完成;而中國大部分醫(yī)院的護士不能夠完全按照操作標準來執(zhí)行操作,一部分原因是操作標準沒有及時更新,另一部分原因是操作標準的制定脫離了臨床的實際情況。其三,中國的護士在進行操作考試的時候,要更多地考慮到操作的優(yōu)美性、操作的省力原則,有些對于肢體動作的優(yōu)美性的過分要求會分散護士對真正的護理操作的關(guān)注程度,從而影響到操作的有效進行;而美國的護士更加講究效果、注重無菌操作,并且由于病床和其他儀器大多是可以升降的,她們很少需要考慮省力原則的應(yīng)用。最后,美國的護士很少需要做注射,并且對于比較難完成的注射,她們需要請專業(yè)的穿刺團隊完成;而中國護士大都很擅長輸液操作,科室內(nèi)的護士完全能夠獨立完成輸液,很少需要外援。

4護理急救技能考核

護理急救技能是非常重要的技能之一。然而,中國病人的急救大多數(shù)都是醫(yī)生主導(dǎo)的,因此在過去很多年里,都沒有重視對護士的急救技能的培訓和考核。直到最近幾年,才開始定期組織護士急救技能的考核。大多情況下考核都是預(yù)先通知的,有確定時間和操作標準,不需要所有護士同時參加,甚至每個科室都會安排好這次和下次參加考核的護士。相比而言,美國護士(即使是實習生)在到臨床工作之前都必須考取急救證,因為他們的科室一般沒有常駐醫(yī)生,大部分時間只有護士在工作,因此臨床急救就更多地依賴于護士。她們的急救考核會由醫(yī)院專門的護理技能培訓中心的人員安排,不會預(yù)先通知到具體的科室,護理技能培訓中心的人員大部分是臨床護士的老師。他們會隨機地選擇科室和時間設(shè)置模擬病人,并按下急救鈴,此時,所有正在工作的護士都認為是病人出現(xiàn)了緊急情況,都會盡快處理好手頭的工作,趕到報警的病房。率先進入病房的4名護士會成為這次急救過程的主導(dǎo)團隊,2人輪流做心肺復(fù)蘇,1人觀察和準備除顫,另1人觀察和記錄,當考評人指示急救成功后,進行操作的護士要在記錄表格上簽字確認。考核結(jié)束后考評人會給出評價,搶救時間的記錄都精確到毫秒。

急救技能是一個非常關(guān)鍵的技能,不能僅僅只從理論上學習,并且在實際操作中也不可能僅由1人完成,需要團隊合作。由此可以看出,美國的醫(yī)院護理技能考核比中國更加切合實際,更加有效。

5對護士的健康管理

護士的健康應(yīng)該是醫(yī)院需要關(guān)注的內(nèi)容,美國醫(yī)院要求護士,甚至是實習護士都要完成規(guī)定的健康體檢和免疫接種,在完成前不能到醫(yī)院工作。醫(yī)院每年都會為所有的醫(yī)院工作者組織1次免費的流感疫苗接種。美國的醫(yī)院還為護士建立了很多的健康項目,包括優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)、健身項目、高年資護士對低年資護士的指導(dǎo)項目,他們不僅關(guān)注護士的身體健康,還關(guān)注護士的心理健康。醫(yī)院管理者認為,員工具有良好的健康狀況才能更好地完成醫(yī)療服務(wù)。中國的醫(yī)院也為護士提供了體檢,但是很少有為護士設(shè)立的健康項目,護士的健康問題大多時候都是由護士自己或科室內(nèi)部解決。

6電子信息系統(tǒng)對中美護理的影響

電子信息系統(tǒng)對社會的各個層面都有深遠的影響,近年來,中國很多的醫(yī)院也建立了醫(yī)院內(nèi)部的電子醫(yī)療系統(tǒng),解決了很多醫(yī)療文件書寫的問題,但是還沒有做到美國那樣的科技化的程度。首先,中國的電子醫(yī)療系統(tǒng)偏重于醫(yī)生的記錄,對于護士的護理記錄的設(shè)置卻不夠。很多時候,護士在完成電子系統(tǒng)的錄入后,還要完成手寫的護理記錄,并沒有減少實際的工作負擔。護理記錄不完善的原因有很多,比如:①護理內(nèi)容貧乏,護士操作中缺乏護理評估、診斷、干預(yù)等內(nèi)容,沒有系統(tǒng)性的需要記錄的護理內(nèi)容;②設(shè)備缺乏,護士沒有足夠的電子設(shè)備,不能及時地將護理內(nèi)容記錄到檔案中。對比而言,美國護士需要記錄的內(nèi)容更多,但是他們有更細化的記錄系統(tǒng),比如:對病人皮膚完整性的評價,系統(tǒng)中會有多個選項可供選擇,很少需要護士鍵入。之前提到,美國護士在給藥前要核對藥物的作用等,因為醫(yī)院里有很多移動工作站,能夠通過電子條碼等方式協(xié)助護士確認護理操作和使用的藥物。護士在進行護理操作的同時,能夠及時記錄護理內(nèi)容,保證了持續(xù)有效的病情記錄,減少了護士手工記錄的工作量[2]。移動工作站和電子信息系統(tǒng)的使用為護理記錄提供了記錄標準和系統(tǒng)指導(dǎo),真正節(jié)約了護士操作所需要的時間,并且保證了護士更好地完成操作[3]。并且,這樣的護理記錄對于醫(yī)生也具有更高的參考價值[3]。其次,美國的電子信息系統(tǒng)不僅體現(xiàn)在醫(yī)療記錄上,還體現(xiàn)在醫(yī)療用品管理上[2]。比如,每個科室內(nèi)部都有存放醫(yī)療用品和藥物的房間,其中所有的儲藏柜都采用電子系統(tǒng)控制,護士要取藥,首先要使用護士編號進入系統(tǒng),核驗指紋,選擇病人,再根據(jù)醫(yī)囑選擇需要的藥物,然后藥柜會依次打開以供取藥,取藥后還可以掃描藥物的條碼再次查對,給藥完成后,還要在移

動工作站上完成給藥記錄,并回答驗證問題。這樣的電子控制的輔助設(shè)備,幫助護士大大降低了給藥錯誤的風險,同時也提高了職業(yè)安全。最后,美國醫(yī)院的電子信息系統(tǒng)允許護士、醫(yī)生、病人等相關(guān)人員進入,但是進入系統(tǒng)后獲得的病案資料略有不同,并且該電子信息系統(tǒng)在各合作的醫(yī)療機構(gòu)之間共享。醫(yī)護人員入職或?qū)嵙曋?要先通過網(wǎng)絡(luò)的電子信息系統(tǒng)的培訓,并通過考試,以確保所有人員在正式工作時都能順利使用和完成記錄。但是,美國很多的護士對于他們習慣使用電子信息系統(tǒng)而漸漸失去手工整理和記錄病情的能力感到擔憂,他們設(shè)想,如果有一天他們的系統(tǒng)受到入侵,突然失去作用,那么臨床護士在這種情況下又將怎樣應(yīng)對突如其來增加的工作量,醫(yī)院又將如何保證醫(yī)院工作的正常進行。因此,他們認為在習慣使用電子信息系統(tǒng)時,仍需不斷鍛煉醫(yī)護人員手寫醫(yī)療記錄等的能力。

7討論與建議

美國醫(yī)院的設(shè)置有許多優(yōu)點,如藝術(shù)性的裝飾不僅能愉悅心情,緩解就醫(yī)壓力和上班壓力,還能夠通過裝飾進行醫(yī)院的形象建設(shè),具有很好的廣告效應(yīng)和品牌效應(yīng)。內(nèi)置的購物店和餐廳能夠減少工作人員和病人出行的麻煩,使他們都能夠更加方便地滿足個人的臨時需求?？剖掖箝T的設(shè)置體現(xiàn)了科室的安全性,護士站背面沒有入口可以大大增加夜班護士的安全。公共餐飲區(qū)考慮到了不同病人的飲食需求,如低糖飲食、低鹽飲食等。同時也可及時為病人和醫(yī)護人員提供臨時的營養(yǎng)需求，降低了個人攜帶食品的需要,有利于科室整潔性的管理?？罩型ǖ婪奖阃ㄐ?減少電梯的擁擠程度?？罩型ǖ赖娜膛瘹夤?yīng)能方便在不同季節(jié)的出行,良好的溫度控制能降低部分急重癥病人在轉(zhuǎn)運過程中的風險。美國護理工作細致、明確、專業(yè)化的分工能夠保證每個工作人員專注于做好自己的工作,降低醫(yī)療失誤的風險,提高護理質(zhì)量。并且,護士的穿著、佩戴以舒適、安全、有利于高效工作為首要標準。另外研究證明,護士帽攜帶大量微生物,不利于感染的控制。設(shè)置圖書館是因為學習資料對醫(yī)護人員非常重要,循證醫(yī)學和循證護理都要求有強有力的證據(jù)支持系統(tǒng)。對護理人才高水平的要求是發(fā)展護理事業(yè)和更好地為病人服務(wù)的基礎(chǔ),護理人才的知識和能力與護理內(nèi)容有很大的關(guān)系。

中國醫(yī)院在以上設(shè)置方面還有所欠缺,此外,醫(yī)院加床嚴重的現(xiàn)象降低了護患比例,不僅影響科室整潔性,也不利于病人的住院治療。護士工作分工不明確,工作內(nèi)容繁雜,繁重的工作經(jīng)常使得中國的護士缺乏休息時間,增加了護士的勞動強度。護患比太低,工作壓力大,也容易影響護理效果,造成護士職業(yè)病和職業(yè)倦怠等問題。

綜上所述，中國醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)院的具體情況和循證護理的原則優(yōu)化護理操作標準;改善護理技能培訓和考核的方法;合理劃分護理工作內(nèi)容;促進護士的身心健康;完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的建設(shè);提高護患比;加強護理團隊的建設(shè),提高護士的教育水平,改革護理內(nèi)容、工作形式等要配合護理教育的改進。要改善醫(yī)院護理的狀況,優(yōu)化醫(yī)療服務(wù),創(chuàng)造一個讓人身心愉悅的醫(yī)院環(huán)境,促進病人更好、更快的康復(fù),但還有以下困難:缺乏醫(yī)療資金支持;醫(yī)院與社區(qū)的分工合作不當;病人對醫(yī)療知識和醫(yī)院的了解的不足;缺乏專業(yè)醫(yī)療團隊的建設(shè)。

8本文的局限性

由于筆者只在有限的醫(yī)院實習過,對于中美護理的認識并不全面。謹以此文作為交流學習的媒介。

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(本文編輯孫玉梅)

作者簡介方雅璇,護士,碩士研究生,單位:430071,武漢大學HOPE護理學院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.043

文章編號：1009-6493(2016)06A-2046-04

(收稿日期:2015-06-27;修回日期:2016-03-14)