陸雯靜，李海燕，盧　菁，蒲偉清，王晶晶

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風險管理在心血管外科護理管理中的多中心應用研究

陸雯靜，李海燕，盧菁，蒲偉清，王晶晶

摘要：[目的]探討在心血管外科護理管理中采用風險管理策略的效果及相關實施方法。[方法]分別選取在心血管外科接受手術的對照組和試驗組病人，對照組給予常規(guī)護理管理，試驗組在此基礎上實施風險管理策略，比較兩組病人護理不良事件發(fā)生率、護理滿意度及護理服務質量評價。[結果]試驗組不良事件發(fā)生率低于對照組，護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]在心血管外科護理管理中應用風險管理策略可以有效減少不良事件的發(fā)生，提高護理滿意度。

關鍵詞：風險管理；心血管外科；不良事件；護理滿意度；護理質量

隨著人們對醫(yī)療服務質量的要求不斷提高，臨床護理服務的壓力也日趨升高。心血管外科由于大部分病人為高齡病人，且基礎疾病較多，加之心血管外科手術創(chuàng)傷大、病情變化快、并發(fā)癥多，因此臨床護理風險相對較大，危重急情況發(fā)生較多；一方面護理人員的精力、體力消耗極大，另一方面風險事件的處理不善極易導致不良事件甚至是護患糾紛的發(fā)生。因此，如何有效地控制心血管外科護理工作中的風險，同時在風險發(fā)生時盡快采取有效對策，提升護理服務質量是心血管外科醫(yī)護人員共同面臨的課題。醫(yī)療風險管理是指醫(yī)院通過對現(xiàn)有和潛在醫(yī)療風險的識別、評價和處理，有組織地、有系統(tǒng)地減少醫(yī)療風險事件的發(fā)生，以及評估風險事件對病人和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟損失，不斷提高醫(yī)療質量，提高醫(yī)療工作效益的管理活動[1-2]。既往的研究表明，通過風險管理手段對改善心內科、產(chǎn)科以及外科重癥監(jiān)護病房的護理質量、減少風險事件的發(fā)生有一定的幫助作用，但這種管理手段是否同樣適用于日常護理風險較高的心血管外科，相關研究甚少[3-6]。因此本研究將通過多中心的回顧性研究來評價風險管理在心血管外科護理管理中的作用，探索合理有效的風險管理策略及相關方法，以期對心血管外科的護理管理工作提供有效的幫助。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年2月─2014年1月在上海長海醫(yī)院及長征醫(yī)院心血管外科接受心血管手術的268例病人作為對照組，其中，男119例，女149例；年齡24歲～82歲(56.30歲±11.25歲)；瓣膜性心臟病112例，冠心病118例，先天性心臟病38例。選擇2014年2月—2015年1月在上海長海醫(yī)院與長征醫(yī)院心血管外科接受心血管手術的病人308例作為試驗組，其中，男139例，女169例；年齡28歲～84歲(59.20歲±13.12歲)；瓣膜性心臟病122例，冠心病134例，先天性心臟病52例。兩組病人的年齡、性別及疾病構成比等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1干預方法對照組病人給予常規(guī)護理管理，試驗組在此基礎上實施風險管理策略，主要包括護理風險識別、護理風險評估及護理風險預防和處理。具體如下。

1.2.1.1護理風險識別主要分為3個層次進行：①針對病人的風險識別。注意心血管病人不同年齡段、不同病史對病人心理狀態(tài)及情緒的影響，注意病人的情緒變化；對部分高危病人進行動態(tài)監(jiān)測，與病人及家屬進行有效溝通，及時消除不良情緒，耐心向病人解釋病情及介紹醫(yī)院情況，必要時給予及時有效的心理疏導，提高其依從性；對冠心病、心力衰竭等存在突發(fā)情況的病人要重點監(jiān)護并時刻警惕其病情變化；行動不方便的病人可能發(fā)生跌倒和墜床，注意病房及走廊地面的干燥清潔和加用床欄等保護具，尤其是危險地區(qū)如洗手間和走廊等。②針對護士的風險識別。準確把握心血管外科?？谱o理工作的特殊性。由于心血管外科專業(yè)性強，大部分新入科護士對疾病的病理生理變化及可能的情況不熟悉，此時應通過積極的帶教助其快速成長；了解護士對相關風險法規(guī)制度的熟悉程度，深入了解新護士的業(yè)務能力情況，加強搶救技術的培訓，強化對無菌技術操作、靜脈留置針、動靜脈采血、鼻導管吸氧等日常操作項目的考核。③針對環(huán)境的風險識別。注意病房內風險物品的監(jiān)測。注意空氣流通情況，監(jiān)測陪護及探視制度執(zhí)行情況，了解病房通道暢通情況；了解部分麻醉藥品及搶救藥品等的消耗、使用及相關記錄情況。

1.2.1.2護理風險評估主要評估護理風險發(fā)生的可能性及可能造成損失的嚴重程度。對護理風險進行危險評級，對護理風險發(fā)生的概率、損失程度、危害程度進行綜合考量，為采取相應的護理風險管理措施提供決策依據(jù)[7]。通過護理風險評估可以使管理者明確高風險環(huán)節(jié)，進而采取防范措施，同時也可使醫(yī)院決策層更加注重風險管理。

1.2.1.3護理風險預防和處理包括風險預防與風險處置。在本研究中，著重注意的是風險預防，風險預防是在風險識別基礎上，對風險事件出現(xiàn)前采取的防范措施，包括強化相關護理風險的監(jiān)控、建立健全相關機制和定期組織各種?？萍寄芘嘤?。定期組織風險意識教育，提高臨床一線護理人員對高危病人的警惕性。對特殊病人，如心血管外科術后需要多通路靜脈泵入血管活性藥物的病人，應格外注意管道護理，對插管固定牢靠與否、管道插入深度是否到位、銜接是否緊密、引流管是否通暢等情況進行規(guī)范化操作。注意對病人的心理護理，與病人積極有效地溝通交流，針對病人不同情況對陪護家屬等也進行必要的相關注意事項宣教[8]。注意護理工作中的三級質量控制、聘請資深護士長擔任臨床督導工作等。風險處置方面，加強搶救儀器、藥品等的管理，做到專人管理，及時清潔及保養(yǎng)。加強對護理人員人性化服務理念的教育，提倡誠信服務，當病人或家屬表現(xiàn)出急躁情緒時，注意耐心與病人及家屬溝通，避免發(fā)生沖突；要注意人文關懷，保護病人隱私，體現(xiàn)關愛等。

1.2.2觀察指標及判定標準觀察指標包括不良事件發(fā)生率(包括風險事件、護患糾紛以及醫(yī)療投訴)、護理滿意度和護理服務質量評價。護理滿意度評價采用長海醫(yī)院設計的病人對護理工作滿意度調查表，該調查表包括22個條目，每個條目從非常滿意至不滿意分別賦1分～4分，總分22分～88分。總分≥80分為非常滿意，70分～79分為滿意，55分～69分為一般，<55分為不滿意[9]。滿意=非常滿意+滿意。調查表經(jīng)相關專家審定，效度合理，信度可靠。護理服務質量評價根據(jù)長海及長征醫(yī)院護理部制訂的考核標準，每月對各科室的護理人員進行護理綜合質量考評，具體考核指標包括危重病人護理、基礎護理、?？谱o理、護理文件、“三基”理論知識。

2結果

2.1兩組不良事件發(fā)生率比較(見表1)

表1　兩組不良事件發(fā)生率比較

2.2兩組護理滿意度比較(見表2)

表2　兩組護理滿意度比較

2.3兩組護理服務質量評分比較(見表3)

表3　兩組護理服務質量評分比較　分

3討論

隨著我國國民生活水平的提高及平均壽命的延長，心血管病發(fā)病率日趨升高。其中有相當一部分病人需要體外循環(huán)手術進行治療，該部分病人往往年齡較大、基礎病多、心臟病病情較重，而體外循環(huán)術后輸液管道及監(jiān)測管道均較多，體液輸注種類、輸注速度要求也較高，處理模式及護理要求難度均較大，病情變化快，對這部分病人的護理一直以來都是臨床護理工作中的難點，也是極易產(chǎn)生醫(yī)療不良事件及護患糾紛的“重災區(qū)”。風險管理作為一種管理手段可以改善服務質量，提高滿意度，這已經(jīng)在部分科室得到證明。

本研究結果證實了如能合理有效地施行風險管理可以有效降低心血管外科護理過程中不良事件的發(fā)生率，提高病人滿意度[10]。風險管理舉措在減少護患糾紛、降低投訴率方面效果明顯，說明有效的風險管理對于緩解可能產(chǎn)生的護患矛盾成果顯著[11]。這可能是由于在醫(yī)學知識上的不對稱，病人及家屬很容易對日常醫(yī)療工作產(chǎn)生疑問，而一線臨床護理人員常因為工作繁忙不能及時有效地進行溝通，導致護患之間可能存在誤解，甚至激化為矛盾，最終演化成為護患糾紛。而風險管理舉措強調的護患溝通和交流，這樣可降低該類事件的發(fā)生率[12]。研究結果顯示，護患糾紛發(fā)生率由5.6%降至2.3%；醫(yī)療投訴率也相應地由4.5%降至1.6%。

此外，風險管理的舉措對于提高護理滿意度也成效顯著。體外循環(huán)心臟術后病人由于輸液管道及監(jiān)測管道較多，術后發(fā)生管道脫落的可能性大大增加；同時由于體外循環(huán)心臟術后可能產(chǎn)生的神經(jīng)癥狀等相關并發(fā)癥使得相當一部分病人及家屬容易滋生對醫(yī)護人員的不信任情緒。而風險管理的舉措強調了對導管脫落的預防及處理舉措，既減少了管道脫落的發(fā)生，也不至于讓偶然發(fā)生的脫落造成嚴重的不良后果。此外，通過及時有效的護患溝通，醫(yī)護人員可以向病人及家屬解釋術后并發(fā)精神癥狀等事件的合理性和不確定性，大大緩和了醫(yī)患間的緊張關系，也有效地提升了護理滿意度。

但研究結果顯示護理服務的綜合質量評分較前提高不明顯，這可能是由于護理服務質量評分系統(tǒng)中有較多的考試評分內容，如涉及基礎護理、?？谱o理、護理文書書寫以及“三基”理論知識等都是通過考試分值來進行評價的。由于較早的護理管理中對這些部分，尤其是考試部分也是重點強調的內容，因此從考試分值中比較結果差異并不明顯。

在實施風險管理中也發(fā)現(xiàn)部分問題值得注意。必須強調的是，風險管理不是口號、不是開會等很空泛的形式，更不是以“風險管理”的名義增加考核項目進而增加一線臨床護理人員的工作負擔。風險管理應該是依據(jù)科室環(huán)境、病人病情、護理隊伍整體素質等綜合情況制定出來的防范措施和危機處理規(guī)劃，應該是一種具體的有實在意義的行動；而且，風險管理不應由某一個人或者幾個人來實行，應該是集體行為，是針對不同個體的背景、現(xiàn)狀而采取的針對性的舉措。本研究還總結了其他科室實行風險管理舉措的經(jīng)驗教訓發(fā)現(xiàn)，部分臨床科室人員對風險管理的理解尚不夠深入，有形式主義的現(xiàn)象；個別管理者甚至認為風險管理就是通過考核、檢查就可以完成，一方面既增加了本就繁忙的一線護理人員的工作負擔，另一方面收效甚微，甚至得不償失。因此，深刻地理解并將理論應用于實踐是實施風險管理的前提條件?？傊o理風險管理是一項長期的持久性的工作。臨床管理者應不斷根據(jù)反饋意見調整具體舉措，評估護理風險，才能節(jié)省有限的護理資源并為病人提供更優(yōu)質的護理服務。

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(本文編輯崔曉芳)

Multi center application study on risk management in cardiovascular surgical nursing management

Lu Wenjing,Li Haiyan,Lu Jing,et al (Shanghai Changhai Hospital,Shanghai 200433 China)

AbstractObjective:To probe into the effect of using risk management strategy in cardiovascular surgical nursing management and its related implementation methods.Methods:Control group and experimental group patients were selected in cardiovascular surgery department and accepted operation,the control group patients were given conventional nursing management and the experimental group patients were added risk management strategies,compared nursing adverse events incidence,nursing satisfaction and quality of nursing service in two groups.Results:The incidence of adverse events in experimental group was lower than that in control group,while the nursing satisfaction was higher than the control group,the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:Using the risk management strategies can effectively reduce the incidence of adverse events and improve the nursing satisfaction in cardiovascular surgical nursing management.

Key words:risk management;cardiovascular surgery;adverse events;nursing satisfaction;quality of care

(收稿日期：2015-06-30；修回日期：2016-01-03)

作者簡介陸雯靜，護師，本科，單位：200433，上海長海醫(yī)院；李海燕單位：200433，上海長海醫(yī)院；盧菁、蒲偉清、王晶晶(通訊作者)單位：200003，上海長征醫(yī)院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.06.012

文章編號：1009-6493(2016)02C-0673-03