王遣　魏新亭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科　河南 鄭州　450052)

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腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水臨床分析

王遣魏新亭

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥。方法回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的98例腦積水患者的臨床資料，所有患者均行腦室腹腔分流術(shù)治療，觀察術(shù)后患者臨床療效和相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果全組患者術(shù)后痊愈63例，有效23例，無效12例。16例術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，其中分流管阻塞6例，術(shù)后感染5例，分流不足2例，癲癇1例，顱內(nèi)出血1例，硬膜下血腫1例。結(jié)論腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水的有效方法，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可致分流失敗，術(shù)前選好手術(shù)時機(jī)、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后積極預(yù)防對降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腦室腹腔分流術(shù)；腦積水；術(shù)后并發(fā)癥

腦積水手術(shù)方法多年來沒有突破性改革，腦室腹腔分流術(shù)仍是治療腦積水的主要方法[1]，具有顯著療效，但同時也帶來很多術(shù)后并發(fā)癥，包括感染、堵管、低顱壓綜合征、顱內(nèi)血腫等，影響治療效果[2]。因此積極探索有效方法降低術(shù)后并發(fā)癥是目前急需解決的主要問題。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院自2013年9月至2015年1月行腦室腹腔分流術(shù)治療腦積水患者98例，現(xiàn)對其臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行觀察和分析，并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2015年1月因腦積水于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腦室腹腔分流術(shù)的患者98例，其中男58例，女40例，年齡5～75歲，腦積水病程1個月～10 a。98例患者中顱腦外傷后腦積水32例，腦出血后腦積水35例，腦腫瘤術(shù)后腦積水17例，先天性腦積水7例，顱內(nèi)炎癥后腦積水4例，原因不明3例。98例患者中出現(xiàn)頭暈、頭痛40例，惡心、嘔吐25例，嗜睡狀態(tài)10例，步態(tài)不穩(wěn)11例，記憶力下降6例，反應(yīng)遲鈍4例，肢體無力8例，大小便失禁3例。輔助檢查：①術(shù)前均行腰穿檢查，腦脊液化驗(yàn)糖、蛋白和細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍內(nèi)，且正常顱壓性腦積水行腰穿放液后癥狀均有改善。②頭顱CT或MRI檢查示腦室擴(kuò)大且腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(額角指數(shù))[3]均>30%。

1.2治療方法所有患者均行經(jīng)額角穿刺側(cè)腦室腹腔分流術(shù)。全麻成功后，取仰臥位，頭左偏，標(biāo)記右側(cè)額角穿刺點(diǎn)，消毒鋪巾，縱行切開頭皮各層，顱骨鉆孔，電灼切開硬腦膜，腦室端分流管垂直外耳道，平行矢狀線，置管5～6 cm，暫夾閉之，于枕部外耳道后上方作1切口后固定分流管腦室端并將其與儲液囊分流裝置連接，腹部于右側(cè)臍上腹直肌旁取3～4 cm切口，依次切開腹壁各層達(dá)腹腔，經(jīng)頸胸腹皮下隧道引下分流管腹腔段，兩段經(jīng)單向分流閥連接并見腹腔端有腦脊液流出后，將其置入腹腔30 cm，充分止血后逐層縫合頭皮及腹壁各層。所有手術(shù)均于術(shù)前將分流套裝全部部件浸泡在萬古霉素500 mg+生理鹽水250 ml中。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素。

1.3觀察指標(biāo)觀察患者臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4療效評價標(biāo)準(zhǔn)痊愈：患者術(shù)后臨床癥狀全部消失，生活能自理，經(jīng)CT或MRI檢查后顯示正常；有效：患者術(shù)后臨床癥狀顯著改善，生活部分自理，經(jīng)CT或MRI檢查顯示有所改善；無效：患者術(shù)后各項(xiàng)臨床癥狀均無明顯變化，生活不能自理，經(jīng)CT或MRI檢查顯示無明顯改善[4]。總有效率=(痊愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

術(shù)后痊愈63例，有效23例，無效12例，總有效率為87.8%。出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥16例，占16.3%，其中分流管阻塞6例，經(jīng)更換或調(diào)整分流管后恢復(fù)通暢；術(shù)后感染5例，經(jīng)拔管、控制感染后重新置管恢復(fù)；分流不足2例；癲癇1例，經(jīng)規(guī)律抗癲癇治療后癥狀控制良好；顱內(nèi)出血1例，經(jīng)保守治療后出血吸收，硬膜下血腫1例經(jīng)手術(shù)清除后消失。

3討論

腦積水是神經(jīng)外科常見疾病之一，是由于各種原因引起的腦脊液分泌過多、循環(huán)受阻或吸收障礙導(dǎo)致的腦脊液在腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔積聚，使腦室擴(kuò)大，腦脊液增加的一種疾病[5]。腦積水的治療方法較多，包括腦室腹腔分流術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)、腦室-心房分流術(shù)、腦室-矢狀竇分流術(shù)等。目前治療腦積水的主要方法為腦室腹腔分流術(shù)[6]，手術(shù)療效肯定，但其仍存在較高的術(shù)后并發(fā)癥，包括分流管堵塞、感染、分流過度、出血等。本研究術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.3%，低于文獻(xiàn)報道的25%～44%，積極采取有效措施減少其并發(fā)癥成為治療的關(guān)鍵[7]。

分流管阻塞是腦室腹腔分流術(shù)最常見的并發(fā)癥，可發(fā)生于分流術(shù)后任何時間，阻塞部位包括腦室端、腹腔端、分流閥及分流管全程。阻塞原因：①脈絡(luò)叢包裹。因?yàn)槟X脊液流出時的抽吸作用，加上分流管腦室端對脈絡(luò)叢和腦室壁會產(chǎn)生刺激，使膠質(zhì)血管反應(yīng)性增生、脈絡(luò)叢絨毛延展，導(dǎo)致反應(yīng)性膠質(zhì)血管和脈絡(luò)叢絨毛進(jìn)入尖端的排放孔內(nèi)，阻塞分流管[8]。②分流管腦室端置入過長或過短。過長易引起出血，過短則會因分流過程中腦室縮小，分流管腦室端埋入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，導(dǎo)致分流失敗[9]。近年研究發(fā)現(xiàn)腦室額角是導(dǎo)管置入的最佳點(diǎn)，其發(fā)生脈絡(luò)叢粘連的可能小于枕角及顳角。本組患者均采用額角穿刺點(diǎn)，術(shù)前根據(jù)頭顱CT或MRI檢查結(jié)果測量額角距離皮層表面的距離，評估穿刺進(jìn)針及導(dǎo)管置入的距離，防止置入過長或過短。③反復(fù)穿刺腦室、腦組織碎片及凝血塊、腦脊液蛋白含量過高、腹腔處縫合過緊使分流管狹窄等均可能導(dǎo)致分流管阻塞。本研究患者術(shù)前均行腰穿檢查示蛋白水平無異常增高，術(shù)中仔細(xì)操作，避免反復(fù)多次穿刺，減少腦組織碎塊及凝血塊誘發(fā)的阻塞，腹腔處縫合均由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師完成。以上措施均降低了相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生，本組分流管阻塞發(fā)生率為6.1%，低于文獻(xiàn)報道8.3%[10]，經(jīng)更換或調(diào)整分流管后恢復(fù)通暢。

感染是腦室腹腔分流術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥[11]，不僅可導(dǎo)致分流失敗，嚴(yán)重者可引起死亡，術(shù)后感染主要包括顱內(nèi)感染、分流管皮下隧道感染及腹腔感染。分流裝置的置入過程是發(fā)生感染的主要原因，術(shù)前皮膚的清潔，術(shù)中的無菌環(huán)境、無菌操作及分流管暴露時間均為考慮因素。本組患者術(shù)前腰穿結(jié)果細(xì)胞數(shù)均正常，均嚴(yán)格備皮，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素，分流裝置均用萬古霉素+生理鹽水浸泡，術(shù)中分流管暴露部分用萬古霉素+生理鹽水浸泡濕紗布包裹，嚴(yán)格按無菌操作要求分兩組同時行頭部和腹部手術(shù)，縮短手術(shù)時間，術(shù)中仔細(xì)止血，術(shù)后應(yīng)用廣譜抗生素，這些措施降低了感染的發(fā)生率。

分流過度易引起低顱壓綜合征[12]。患者主要表現(xiàn)為與體位有關(guān)的頭痛，立位或坐位時頭痛明顯，平臥位時緩解，同時還伴有頭暈、惡心、嘔吐、自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀。囑患者大量飲水、平臥位、加強(qiáng)補(bǔ)液，必要時手術(shù)更換壓力適當(dāng)?shù)姆至鞴?。目前抗虹吸分流管可有效防止過度分流，但因其價格昂貴尚無法普及[13]。分流過度還可引起硬膜下血腫、硬膜下積液等。本組患者術(shù)前行腰穿檢查測腦脊液壓力，選擇壓力合適的分流管，減低分流過度風(fēng)險。

出血與多種因素相關(guān)，包括術(shù)中操作不當(dāng)、反復(fù)穿刺、腦脊液迅速丟失及分流過度等。術(shù)中應(yīng)仔細(xì)操作，充分止血，避免快速大量釋放腦脊液。綜上所述，腦室腹腔分流術(shù)是治療腦積水的有效方法，但其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，可致分流失敗，術(shù)前選好手術(shù)時機(jī)、術(shù)中規(guī)范操作、術(shù)后積極預(yù)防對降低并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。

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(收稿日期：2015-09-11)

【中圖分類號】R 651.1

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.020

通訊作者：魏新亭，E-mail：weixinting777@126.com。