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血清降鈣素原、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白在全身炎癥反應(yīng)綜合征感染因素中的診斷價值

張文波, 程寶金

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院 兒科, 江蘇 常州, 213000)

關(guān)鍵詞:降鈣素原; 白細(xì)胞計數(shù); C反應(yīng)蛋白; 全身炎癥反應(yīng)綜合征

全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)是由感染或非感染因素作用于機體而引起的機體失控的自我持續(xù)放大和自我破壞的全身性炎癥反應(yīng)。它是機體修復(fù)和生存出現(xiàn)過度應(yīng)激反應(yīng)的一種臨床過程。當(dāng)機體受到外源性損傷或感染毒性物質(zhì)的打擊時，可促發(fā)初期炎癥反應(yīng)，同時機體產(chǎn)生的內(nèi)源性免疫炎性因子形成“瀑布效應(yīng)”。危重患者因機體代償性抗炎反應(yīng)能力降低以及代謝功能紊亂，最易引發(fā)SIRS。嚴(yán)重者可導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)。感染性疾病患兒早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性，病原學(xué)陽性率不高，其病原學(xué)結(jié)果較病情的進(jìn)展嚴(yán)重滯后，常常延誤臨床醫(yī)師對感染的診斷和治療。早期應(yīng)用正確的抗生素治療可以明顯降低全身性感染患兒的病死率[1]，而早期診斷是否存在感染是進(jìn)行治療的基礎(chǔ)。本研究探討了血清降鈣素原、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白對全身炎癥反應(yīng)綜合征感染因素的診斷價值，以及三者之間的相關(guān)性，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

小兒全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1996年第2屆世界兒科危重醫(yī)學(xué)大會提出的標(biāo)準(zhǔn)，具有下列臨床表現(xiàn)中2項以上者即可診斷: ① 體溫>38℃或<36 ℃; ② 心率>90次/min; ③ 呼吸頻率>20次/min或過度通氣，p(CO2)<32mmHg; ④ WBC>12×109或<4×109。2012年1月—2015年5月本院收住入院確診感染性疾病患者70例，其中全身炎癥反應(yīng)綜合征組33例(SIRS組)，包括膿毒癥、敗血癥、化膿性腦膜炎、尿路感染等；非SIRS組37例，包括支氣管肺炎，支原體肺炎，淋巴結(jié)炎、扁桃體炎等。2組年齡結(jié)構(gòu)、性別比例無顯著差異?；颊呷朐汉?4 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)的感染篩查，包括血常規(guī)、痰培養(yǎng)、外周血培養(yǎng)和胸片。血清降鈣素原、白細(xì)胞計數(shù)及C反應(yīng)蛋白的測定在患者入院后統(tǒng)一進(jìn)行，記錄患者相關(guān)指標(biāo)的變化及預(yù)后。

1.2檢測方法

24 h內(nèi)抽取靜脈血。PCT檢測采用化學(xué)發(fā)光免疫分析技術(shù)定量法；CRP檢測采用免疫比濁法，試劑由伊利康生物技術(shù)有限公司提供，操作按說明書進(jìn)行。所有陽性診斷閾值均為臨床常用標(biāo)準(zhǔn)。

1.3觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括體溫、血常規(guī)、白細(xì)胞計數(shù)、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、病原學(xué)檢測(血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng))、肝腎功能測定、心肌酶譜、血生化、血氣分析、凝血常規(guī)、各項穿刺結(jié)果、X線檢測、B超等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

患者按有無SIRS分為SIRS感染組和非SIRS感染組，比較2組血PCT、白細(xì)胞計數(shù)、CRP檢測結(jié)果，數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。分析前，先對4個指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間差異檢驗采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)、P25、P75、秩均值等表示，組間比較均采用秩和檢驗。單項有序定性變量組間差異檢驗采用秩和檢驗。同時計算以PCT≥0.5為界，鑒別有無全身性感染敏感度、特異度。

2結(jié)果

2.1數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗

采用獨立樣本非參數(shù)檢驗進(jìn)行正態(tài)性檢驗，檢驗顯示白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT在非SIRS感染組正態(tài)性檢驗均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，組間對比采用秩和檢驗；中性粒細(xì)胞比率在2組正態(tài)性檢驗均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，組間對比采用獨立樣本t檢驗。見表1。

表1　數(shù)據(jù)正態(tài)性檢驗

2.2組間差異對比

中性粒細(xì)胞計數(shù)進(jìn)行組間獨立樣本t檢驗，檢驗顯示中性粒細(xì)胞計數(shù)檢驗(T=-6.460，P=0.000)。根據(jù)均值顯示，SIRS感染組中性粒細(xì)胞計數(shù)平均(70.43±12.15)，高于非SIRS感染組的(43.48±18.29)。

白細(xì)胞計數(shù)、CRP、PCT進(jìn)行組間秩和檢驗，檢驗顯示白細(xì)胞計數(shù)檢驗差異顯著(z=-5.991,P=0.000)；CRP檢驗差異顯著(z=-6.479,P=0.000); PCT檢驗差異顯著(z=-5.545,P=0.000)。根據(jù)秩均值顯示，SIRS感染組3項指標(biāo)均高于非SIRS感染組。見表2。

表2　2組白細(xì)胞計數(shù)、CRP及PCT比較

PCT分段為單向有序定性指標(biāo)，組間差異檢驗采用秩和檢驗，檢驗顯示差異顯著(Z=-5.356、P=0.000); SIRS感染組PCT在≥0.5后比例均高于非SIRS感染組。見表3。

表3　2組PCT分段差異比較[n(%)]

2.3PCT診斷價值分析

以PCT≥0.5為診斷分界點, PCT≥0.5為感染性疾病，分析顯示診斷準(zhǔn)確者52例(83.87%)，敏感度(真陽性率)為72%，特異度(真陰性率)為91.9%。曲線下面積為0.819, PCT≥0.5為分界的診斷價值高。

3討論

全身炎癥反應(yīng)綜合征可由感染性或非感染性因素引起，早期診斷是否存在感染是進(jìn)行治療的基礎(chǔ)，判斷細(xì)菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)是體液細(xì)菌培養(yǎng)[2]，但結(jié)果需要數(shù)日后才能得到，且陽性率不高。若等待結(jié)果再選擇治療方案往往會延誤病情，故在判斷感染時一些炎癥指標(biāo)能否鑒別感染因素具有重要的意義。在實際工作中，臨床上往往會以發(fā)熱等臨床表現(xiàn)及白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高等常規(guī)實驗室檢查結(jié)果判斷細(xì)菌感染，但缺乏特異性，且感染及非感染因素均可引起全身炎癥反應(yīng)[3]。

全身感染時白細(xì)胞既可升高，又可減少，而且一些細(xì)胞因子和粒細(xì)胞集落刺激因子都可引起白細(xì)胞計數(shù)的改變，故白細(xì)胞計數(shù)對于感染因素判斷的準(zhǔn)確性很低。C反應(yīng)蛋白一直作為急性細(xì)菌性感染輔助診斷的指標(biāo)，其是肝細(xì)胞合成的一種急性時相蛋白，其血清水平升高是各種原因引起的炎癥、組織損傷和免疫反應(yīng)的靈敏指標(biāo)[4-10], 但有許多其他因素可影響C反應(yīng)蛋白水平，如組織損傷、應(yīng)激反應(yīng)、生理性峰值等，而且在一般感染下仍可測得較高數(shù)值，即使在炎癥初步控制之下，C反應(yīng)蛋白合成仍可持續(xù)數(shù)日[11-12]。降鈣素原是無激素活性的降鈣素前體，由116個氨基酸組成，分子質(zhì)量為13 000的糖蛋白。PCT的半衰期為25～30 h, 在體內(nèi)穩(wěn)定性很好，不容易被降解。 1993年Assicot等[13]首次報道膿毒癥患者血中降鈣素原的濃度明顯升高，提示PCT可能是細(xì)菌感染的特異性指標(biāo)，而在正常情況下，人血清PCT<0.1 ng/mL, 含量極低，發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染時，其濃度可增高10 000倍[14]。在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中，PCT早期即可升高，經(jīng)抗生素治療且感染控制后，血中PCT會明顯下降，在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無全身表現(xiàn)的患者中，PCT僅輕度升高。PCT在血漿中出現(xiàn)最早，在全身細(xì)菌感染患者血漿中濃度的升高比 CRP早，2 h即可檢測到，6 h急劇上升，8～24 h維持高水平。而CRP在8～12 h后才緩慢升高。PCT在血漿中存在時間短，半衰期為2～29 h，在體外穩(wěn)定性好，不易被降解，而且PCT的檢測不受臨床用藥的影響，與機體感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。國內(nèi)外許多研究表明，PCT可作為細(xì)菌感染的標(biāo)志物，在細(xì)菌毒素和炎性細(xì)胞因子的刺激下，PCT明顯增加，而在非感染性炎性反應(yīng)狀態(tài)下，血清PCT一般不升高，而且PCT升高與感染的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。全身細(xì)菌感染時，可由細(xì)菌內(nèi)毒素和細(xì)胞因子誘導(dǎo)甲狀腺外的器官和組織(肝臟的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞，肺、腸道組織的淋巴細(xì)胞以及內(nèi)分泌細(xì)胞)分泌產(chǎn)生PCT，致血中PCT迅速升高，并持續(xù)時間長。而在健康人血漿中PCT含量極少(<0.1 ng/mL)，因而當(dāng)血清PCT≥0.5 ng/mL時可視為異常。

本研究顯示，與非感染組患兒白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白相比，感染組患兒PCT水平顯著升高，PCT對于全身性感染有更好的鑒別作用。以PCT≥0.5 ng/mL為界，PCT用于鑒別有無全身性感染敏感度達(dá) 72%，特異度達(dá) 91.9%，可以準(zhǔn)確鑒別95%以上的全身性感染患兒。據(jù)Mullerd的報道，當(dāng)PCT<0.25 μg/L時，不主張或限用抗生素。如PCT≥0.25 μg/L時，則主張使用抗生素。

綜上所述，血清降鈣素原、白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白在診斷全身炎癥反應(yīng)綜合征中有較高的價值，但PCT更能準(zhǔn)確地鑒別全身性感染患兒，可以作為常規(guī)檢測感染因素，指導(dǎo)抗生素的合理使用，以減少耐藥珠的產(chǎn)生，對臨床診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)

[1]Torres A, Aznar R, Gatell J M, et al．Incidence, risk, and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients[J].Am Rev Respir Dis, 1990, 142(3): 523.

[2]Hoffmann G, Totzke G, Seibel M, et al.In vitro modulation of inducible nitric oxide synthase gene expression and nitric oxide synthesis by procalcitonin[J].Crit Care Med, 2001, 29(1): 112.

[3]Members of the American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference Committee.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis[J].Critical Care Medicine, 1992, 20(6): 864.

[4]Gambino R. C-reactive protein—undervalued, underutilized[J].Clin Chem, 1997, 43(11): 2017.

[5]張鵬, 劉濤, 劉剛. IL-17~+T細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子在香煙煙熏致小鼠呼吸道炎癥中的變化和作用[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2011, 33(7): 03.

[6]李艷紅, 張霞, 郭秋野. C反應(yīng)蛋白聯(lián)合降鈣素原檢測在老年社區(qū)獲得性肺炎中應(yīng)用126例臨床觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(17): 135.

[7]李爾然, 尹燕 . 合理應(yīng)用抗生素治療呼吸系統(tǒng)感染的新視點[J]. 中國實用內(nèi)科雜志, 2011, (12): 986.

[8]陶愛軍, 蔡偉, 張秀偉. 支氣管哮喘急性發(fā)作期血清降鈣素原水平的臨床意義[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2011, 15(23): 123.

[9]胡良安, 李岱容, 羅永艾, 等. 肺結(jié)核患者外周血中CD4+CD25+FoxP3+調(diào)節(jié)T細(xì)胞增多并抑制抗結(jié)核免疫[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2011, 33(20): 2124.

[10]楊巧云, 左祥榮 , 曹權(quán). 降鈣素原鑒別ICU重度顱腦損傷患者發(fā)熱原因的價值探討[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2012, 16(19): 120.

[11]高金亭, 齊柯, 繆丁丁, 等. 羥乙基淀粉對急性胰腺炎患者組織灌注及血清腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素-6、-8水平的影響[J]. 中國基層醫(yī)藥, 2011, 18(23): 3198.

[12]杜斌, 陳德昌, 潘家綺, 等. 降鈣素原與白介素-6的相關(guān)性優(yōu)于傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2002(8): 474.

[13]Assicot M, Gendrel D, Carsin H, et al.High serum procalcitonin concentrations in patients with sepsis and infection[J]. Lancet, 1993, 341(8844): 515.

[14]楊公煒, 汪明明, 徐皖蘇.血清降鈣素原檢測在臨床中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)綜述, 2005(9): 841.

收稿日期:2015-10-15

中圖分類號:R 59

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-176-03

DOI:10.7619/jcmp.201601066