張愛云　閆　俊　徐　文　付　娟　尹宜發(fā)

443000　宜昌市　湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院

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盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床觀察與護(hù)理干預(yù)

張愛云閆俊徐文付娟尹宜發(fā)

443000宜昌市湖北省宜昌市第二人民醫(yī)院

摘要目的：探討盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌的臨床療效及護(hù)理干預(yù)。方法：本研究采用前瞻性研究方法，將2008年1月～2012年3月在我院確診為Ⅱb～Ⅲb期宮頸癌患兒298例，并隨機(jī)等分為試驗(yàn)組和對照組，試驗(yàn)組采用同步放化療結(jié)合盆腔熱療的治療方案，對照組僅采用同步放化療。觀察兩組患者的近期療效、生存率發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組近期療效高于對照組，1年無瘤生存率高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3年生存率相比較，均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌近期療效好，且無嚴(yán)重的并發(fā)癥，是中晚期宮頸癌治療中一種安全有效的模式。

關(guān)鍵詞宮頸癌；放射治療；化學(xué)治療；熱療；護(hù)理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.039

熱療是用加熱方法治療腫瘤，它是利用各種物理能量在人體組織中沉積所產(chǎn)生的熱效應(yīng)，使組織溫度上升至有效治療溫度區(qū)域，并維持一定時間，以達(dá)到既殺滅癌細(xì)胞又不致?lián)p傷正常組織的一種治療方法。目前熱療已經(jīng)是繼惡性腫瘤四大治療方法之后的第五大治療手段，且近年來日益受到臨床重視[1]。宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，在全球婦女中發(fā)病率僅次于乳腺癌，在一些發(fā)展中國家居?jì)D女惡性腫瘤的首位[2]。我國每年新發(fā)病例為13.15萬，居我國婦女惡性腫瘤首位，死亡率居全身惡性腫瘤第7位[3]，是威脅婦女生命的主要疾病之一。國外多項(xiàng)大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)證實(shí),采用含鉑方案同步放化療是中晚期宮頸癌的治療選擇。現(xiàn)通過同步放化療綜合治療中晚期患者可達(dá)到50%左右的5年生存率[4]。中晚期宮頸癌治療失敗的主要原因是腫瘤局部未控或轉(zhuǎn)移。治療失敗的患者中，70%是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)，30%為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)者中60%以上是宮旁復(fù)發(fā)，近40%局部復(fù)發(fā)[5]。近年來，為提高中晚期宮頸癌的局部控制率，將熱療聯(lián)合應(yīng)用于惡性腫瘤的治療中，取得較好的療效。本課題通過隨機(jī)分組研究盆腔熱療聯(lián)合同步放化療治療中晚期宮頸癌，觀察其治療中晚期宮頸癌的療效，以便為臨床推廣和應(yīng)用提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2008年1月～2012年3月收治入院的中晚期宮頸癌患者298例作為研究對象，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤70歲，卡氏評分≥60分，HGB≥90 g/L的病理診斷為宮頸癌患者；按1994年FIGO分期為Ⅱb～Ⅲb期；曾行放化療治療者、術(shù)后者及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者除外；患者同意接受以下治療方案。按就診順序隨機(jī)等分為試驗(yàn)組(熱療+同步放化療)和對照組(同步放化療)。對照組149例，年齡30～69歲，中位年齡39歲；病理類型為鱗癌122例，腺癌27例；臨床分期分為Ⅱb 46例，Ⅲa 67例，Ⅲb 36例。試驗(yàn)組149例，年齡29～68歲，中位年齡43歲；病理類型為鱗癌127例，腺癌22歲。臨床分期分為Ⅱb 56例，Ⅲa 56例，Ⅲb 37例。兩組患者的年齡、病理類型和臨床分期比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組：外照射采用15MV-X行盆腔前后野照射，常規(guī)分割方式，1.8～2.0 Gy/次，每周5次，DT45～50 Gy,全盆照射25～30 Gy后予中間擋鉛。擋鉛后開始加做腔內(nèi)后裝治療(Ir-192 HDR)，后裝當(dāng)天不行外照射，每周1次，6 Gy/次， A點(diǎn)劑量30 Gy/5F。放療第1天開始順鉑化療增敏，DDP 30 mg/m2，每周1次，共6次。試驗(yàn)組：采用同步放化療聯(lián)合熱療方案。同步放化療方案同前，盆腔熱療使用頻率為13.56 MHz的HG-2000體外高頻熱療機(jī)，溫度40～41.5 ℃，每次60 min，每周2次，總共6次，放療前或放療后1 h 進(jìn)行。

1.3熱療護(hù)理

1.3.1心理護(hù)理熱療作為一種新的治療方法，很多患者不了解，會產(chǎn)生恐懼、焦慮、質(zhì)疑等情緒，從而對內(nèi)分泌系統(tǒng)造成影響，致使患者在熱療過程中出現(xiàn)心率增快、血壓上升等不良反應(yīng)，給患者增加身心痛苦[6]。熱療護(hù)士要熱情與患者及家屬溝通，詳細(xì)講解熱療的重要性，必要時征求其他熱療患者同意后，可帶領(lǐng)患者參觀熱療的治療程序。對患者開展熱療注意事項(xiàng)和安全常識的健康教育，指導(dǎo)患者治療期間飲食葷素搭配合理，鼓勵進(jìn)易消化的高蛋白質(zhì)、低脂肪飲食，熱療前1 h可進(jìn)少量流質(zhì)或半流質(zhì)，以補(bǔ)充熱療過程中的能量消耗。

1.3.2熱療前護(hù)理治療前要評估患者熱療區(qū)域皮膚情況，必要時備皮。囑患者穿著棉質(zhì)衣服，治療前排盡尿液，對于殘留在尿道口的尿液及分泌物用紙巾擦干，以免造成治療過程中的不適感。治療部位的金屬及具有磁性的物品應(yīng)去除，如耳環(huán)、項(xiàng)鏈、手表，假牙、假肢等，以免高熱傳導(dǎo)發(fā)生燙傷。對有心血管代償功能不全、植入心臟起搏器及體內(nèi)有金屬假肢的患者、出血性疾病和出血傾向、神經(jīng)源性膀胱及體濕調(diào)節(jié)障礙、知覺障礙的患者、各類因結(jié)石引發(fā)的病癥(膀胱結(jié)石)、結(jié)核活動期的患者應(yīng)禁忌熱療。

1.3.3熱療中的護(hù)理囑患者在熱療過程中要保持治療體位，以保證治療區(qū)域完全暴露，不能隨意變換體位。由于在進(jìn)行熱療后8～10 min機(jī)器的溫度上升比較快，因此應(yīng)密切觀察患者的溫度曲線[7]，并且控制好溫度檢測點(diǎn)的溫度，從而使患者能夠得到舒適的治療溫度。治療部位溫度感受障礙者，進(jìn)行熱療時應(yīng)慎重，密切觀察透熱功率和溫度變化，溫度一般控制在42 ℃以內(nèi)。皮下脂肪過厚者對熱耐受力差，熱療部位刺痛時，應(yīng)增加隔熱墊或及時減小熱療功率甚至停機(jī)，查找原因，避免燙傷[8]?；颊呓褂|摸電極、儀器，其他人不要觸摸患者，觸摸處可能會發(fā)生燙傷。熱療室應(yīng)備有搶救車，熱療過程中需要控制好患者治療的輸出電壓和電流等，密切關(guān)注患者的病情變化[9]，如有不適，及時停止熱療，給予相應(yīng)的處理。

1.3.4熱療后的護(hù)理熱療結(jié)束后護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者穿衣，緩慢站立，適當(dāng)保暖，囑患者多飲水。密切觀察患者皮膚有無發(fā)紅、水泡、疼痛等情況，熱療后3 h禁止沐浴。部分患者皮膚表面可能會有Ⅰ度或Ⅱ度燙傷，按燙傷處理。肥胖的患者(皮下脂肪厚度大于1.5 cm)，可能發(fā)生皮下脂肪硬結(jié)，是由于脂肪層吸收射頻波而產(chǎn)熱，且脂肪散熱性較差，因此易發(fā)生脂肪層過熱導(dǎo)致凝固壞死出現(xiàn)結(jié)節(jié)[10]，遇到此種情況，可向患者解釋清楚，不需作特殊處理，1～2周后可自愈。根據(jù)患者當(dāng)天的放化療方案選擇合適的治療時間，在放療前或放療后1 h進(jìn)行熱療，在化療后應(yīng)立即給予熱療，以提高增敏效果。

1.4臨床療效全面復(fù)查包括有1名副主任醫(yī)師職稱以上者參加的婦科三合診，盆腔CT、腹部B超、胸片以及各項(xiàng)化驗(yàn)檢查。治療結(jié)束后1個月以RECIST標(biāo)準(zhǔn)評價近期療效，分完全緩解、部分緩解、病變進(jìn)展、病變穩(wěn)定4個等級，以完全緩解和部分緩解為有效；其他為無效。以3年生存率作為遠(yuǎn)期療效評價指標(biāo)，療效評價時須由2名以上的醫(yī)師參加。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者近期療效比較(表1)

表1　兩組患者近期療效比較　例(%)

2.2兩組患者1年無瘤生存率比較(表2)

表2　兩組患者1年無瘤生存率的比較　例(%)

2.3兩組患者1，2，3 年生存率比較(表3)

表3　兩組患者1，2，3年累積生存率的比較　例(%)

3討論

腫瘤熱療學(xué)是一門新興學(xué)科，熱療已成為繼手術(shù)、放療、化療和生物治療之后的第5大腫瘤治療手段，正日益受到重視。體外高頻熱療是應(yīng)用頻率為13.56 MHz高頻振蕩電流，通過空氣作為人體和電極間加熱的介質(zhì)，產(chǎn)生高頻電磁場作用人體，電磁場的能量被組織吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊崮?，使組織溫度升高而達(dá)到治療腫瘤的目的。它的抗癌機(jī)理是：(1)抑制DNA、RNA和蛋白質(zhì)的合成。(2)激活溶酶體，導(dǎo)致細(xì)胞的破壞。(3)使癌細(xì)胞骨架排列紊亂，失去完整性，導(dǎo)致細(xì)胞破壞。(4)可激活免疫系統(tǒng)。(5)通過熱量堆積殺滅癌細(xì)胞。研究表明[11-12]，加熱與放療聯(lián)合運(yùn)用比單純加熱或單純放療對細(xì)胞的殺傷力都要增強(qiáng)得多，兩者對癌細(xì)胞群體的殺滅均有獨(dú)立和互補(bǔ)的作用，兩者之間還有協(xié)同增敏作用。加熱與某些化療藥物(順鉑)的獨(dú)立和協(xié)同增敏作用也被實(shí)驗(yàn)所證實(shí)；熱、放、化三因子聯(lián)合作用能產(chǎn)生比熱放或熱化兩因子綜合療法有更大的效應(yīng)，三因子療法不只是三因子本身細(xì)胞毒作用的相加，而且是各二因子、三因子之間協(xié)同增敏作用的相加。

目前在我國就診的宮頸癌患者為數(shù)不少已屬中晚期，腫瘤局部未控及轉(zhuǎn)移率較高，5年生存率較低，約50%左右。宮頸癌的治療，早期采用以手術(shù)為主的綜合治療，中晚期以同步放化療為主。本課題采用熱、放、化聯(lián)合治療是一種安全可靠的治療方法，可提高中晚期宮頸癌的近期療效。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組近期療效有效率達(dá)91.95%，無瘤生存率達(dá)48.99%，與對照組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。雖然熱療在宮頸癌的近期療效中得到證實(shí)，但對于其遠(yuǎn)期療效，相關(guān)報(bào)道較少[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組3年生存率為58.39%，雖高于對照組，但比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?？赡苡捎跇颖旧?，隨訪時間短，對于熱療在宮頸癌的遠(yuǎn)期療效需長期大樣本研究證實(shí)。在治療中及時、全面、有效的熱療護(hù)理干預(yù)可針對患者不同狀況進(jìn)行護(hù)理，重視患者的心理問題，疾病相關(guān)知識教育，能有效識別焦慮、抑郁癥狀，可提高患者的治療依從性，降低了不良反應(yīng)的發(fā)生，顯著地提高了治療效果和患者的生活質(zhì)量，值得在臨床廣泛推廣。由此可以預(yù)見，多學(xué)科、多手段的綜合治療將是中晚期宮頸癌患者治療的發(fā)展方向。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-03-17)

基金項(xiàng)目：2011年湖北省宜昌市科研項(xiàng)目(課題號A11301-38)

通信作者：尹宜發(fā)，男，本科，主任醫(yī)師

張愛云：女，大專，副主任護(hù)師

※腫瘤科護(hù)理