廖小妹　鐘春霞　姚　瑤　陳潔芬　陳玉平

510282　廣州市　南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院NICU

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優(yōu)化置管流程提高危重新生兒PICC置管導(dǎo)管異位復(fù)位成功率的效果觀察

廖小妹鐘春霞姚瑤陳潔芬陳玉平

510282廣州市南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院NICU

摘要目的：探討運(yùn)用PDCA循環(huán)優(yōu)化置管流程提高危重新生兒經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率。方法：回顧性分析2012年1～12月我科導(dǎo)管異位的原因和復(fù)位成功情況，通過改變置管流程實(shí)行置管前先預(yù)約床邊X線拍片，導(dǎo)管按測量的長度送達(dá)后先不要撤穿刺鞘和無菌區(qū)并進(jìn)行簡單的固定，立即在無菌狀態(tài)下進(jìn)行床邊X線拍片確認(rèn)到達(dá)的位置，并根據(jù)X線結(jié)果采取變換體位、調(diào)整穿刺肢體的位置和角度并改變穿刺的部位等新流程復(fù)位的護(hù)理措施。結(jié)果：2013年1～12月危重新生兒PICC導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率明顯高于干預(yù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：實(shí)施PDCA改變置管的流程，給導(dǎo)管異位復(fù)位提供有利的復(fù)位條件，提高了復(fù)位的成功率。

關(guān)鍵詞危重新生兒；導(dǎo)管異位；PDCA循環(huán)；優(yōu)化流程；護(hù)理干預(yù)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.03.061

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)是一種方便、安全和有效的置管方法，有操作創(chuàng)傷小，保留時(shí)間長，并發(fā)癥少，有效地減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦等優(yōu)點(diǎn)[1]，是長期靜脈給藥、靜脈營養(yǎng)及搶救危重新生兒的一種便捷實(shí)用的靜脈通路，已廣泛應(yīng)用于臨床，但導(dǎo)管異位是PICC置管過程中常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)6.63%～24.6%[2]。導(dǎo)管異位是指置管后拍攝胸片示導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈或下腔靜脈，而進(jìn)入頸內(nèi)靜脈等其他血管或心臟其他部位[3]。為了提高導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率，我院NICU針對導(dǎo)管異位的原因和復(fù)位成功情況，并自2013年1月起運(yùn)用PDCA循環(huán)改變置管流程，提高了導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2012年1月～2013年12月我院新生兒PICC置管患兒411例，其中男245例，女166例。胎齡 26+6～40+4周，平均31+3周。置管時(shí)體重800～3800 g，平均體重1448 g，其中800～1000 g 18例，1000～1499 g 280例，1500～2000 g 65例，2000 g 以上48例。2012年1～12月患兒201例為干預(yù)前組，置管部位為貴要靜脈85例，肘正中靜脈50例，頭靜脈26例，腋靜脈12例，顳淺靜脈2例，股靜脈5例，大隱靜脈18例，手背靜脈3例。2013年1～12月置管患兒210例為干預(yù)后組，置管部位為貴要靜脈95例，肘正中靜脈57例，腋靜脈30例，頭靜脈12例，顳淺靜脈6例，大隱靜脈4例，股靜脈 4例，頸外靜脈2例。置管日齡為出生后3～15 d，留置時(shí)間1～90 d，平均28 d。干預(yù)前后兩組危重新生兒在胎齡、性別、體重、留置部位及留置時(shí)間方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法綜合運(yùn)用PDCA循環(huán)，通過魚骨圖等進(jìn)行原因分析，具體如下：

1.2.1現(xiàn)狀與原因2012年我院危重新生兒PICC導(dǎo)管置管總患者數(shù)201例，發(fā)生導(dǎo)管異位15例，成功復(fù)位10例，復(fù)位成功率66.67%，即異位復(fù)位成功率為66.67%。其中誤入頸內(nèi)靜脈6例，鎖骨下靜脈4例，胸腹壁靜脈3例，腋靜脈1例，腹淺靜脈1例。異位于頸內(nèi)靜脈6例，其中5例1次復(fù)位成功，1例3次復(fù)位成功。異位于鎖骨下靜脈3例，均是一次復(fù)位成功。異位于胸腹壁靜脈4例，腋靜脈1例和腹淺靜脈1例，僅1例異位于腋靜脈在第3次送管后復(fù)位成功，其余5例3次送管調(diào)整均未成功，退回血流豐富處按外周留置針繼續(xù)使用，平均使用7 d后中途拔管。在復(fù)位失敗的5例中導(dǎo)管置入血管分別是左側(cè)貴要靜脈2例，右側(cè)貴要靜脈1例，左側(cè)頭靜脈1例，左側(cè)大隱靜脈1例。針對危重新生兒PICC置管導(dǎo)管異位復(fù)位成功率低的現(xiàn)狀，組員們結(jié)合臨床實(shí)際工作情況，通過頭腦風(fēng)暴法，繪制魚骨圖(圖1)，根據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，認(rèn)為主要原因在于PICC異位與靜脈選擇、患兒的局部血管解剖結(jié)構(gòu)、穿刺時(shí)患兒的體位、操作者置管的技巧等相關(guān)。

1.2.2成立改進(jìn)小組我院NICU于2013年1月啟動“提高危重新生兒PICC置管導(dǎo)管異位復(fù)位成功率”的質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，成員包括主管醫(yī)師、放射科醫(yī)師、護(hù)士長、靜療?？谱o(hù)士、護(hù)理組長、責(zé)任護(hù)士。依靠團(tuán)隊(duì)協(xié)作，咨詢專家，針對魚骨圖所列影響因素制定相應(yīng)對策，列出質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控計(jì)劃。

1.2.3實(shí)施優(yōu)化置管流程采用1.9F單腔硅膠導(dǎo)管及穿刺包，由2名具有PICC穿刺資格的護(hù)士為危重新生兒行PICC置管。導(dǎo)管尖端位置通過床邊X線定位，從上肢及以上部位穿刺的導(dǎo)管尖端位置位于上腔靜脈和右心房交界處(T3-T5)為理想位置[4];經(jīng)股靜脈路徑置入的導(dǎo)管尖端位置位于下腔靜脈內(nèi)、高于膈肌水平(T8-T10)的位置[5]。(1)干預(yù)前按傳統(tǒng)的流程操作即按照傳統(tǒng)方法置管，送管至預(yù)定長度，抽回血、血管、封管，撕裂推出穿刺鞘，固定、撤無菌區(qū)，床邊X線拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置，重新消毒、鋪無菌復(fù)位。置管成功后，電話通知并等待床邊X線拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在的位置。(2)干預(yù)后流程為置管前與床邊X線拍片工作人員預(yù)約床邊X線拍片，按傳統(tǒng)的方法置管，送管至預(yù)定長度后，抽回血確認(rèn)穿刺成功，沖洗管腔、封管、初步固定導(dǎo)管和穿刺鞘，不撤無菌區(qū)域，并立即電話通知放射科工作人員在無菌狀態(tài)下行床邊X線拍片馬上確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在的位置。

圖1危重新生兒PICC置管導(dǎo)管異位復(fù)位成功率低的原因分析魚骨圖1.2.4制定PICC置管流程的制度成立了PICC置管團(tuán)隊(duì)，加強(qiáng)與放射科的協(xié)作，通過置管前與床邊X線拍片工作人員預(yù)約床邊X線拍片，置管成功后并立即電話通知放射科工作人員在無菌狀態(tài)下行床邊X線拍片確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在的位置，改變原來的置管流程。加大PICC置管流程的培訓(xùn)，并請放射科技術(shù)人員培訓(xùn)PICC置管團(tuán)隊(duì)導(dǎo)管尖端正確位置的識別，挑選5年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，護(hù)師級別以上的護(hù)理骨干參加省護(hù)理學(xué)會舉辦的“PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化程序及應(yīng)用”培訓(xùn)班，增強(qiáng)了理論水平和臨床操作技能，提高了穿刺成功率及異位復(fù)位成功率。

2改進(jìn)成效

干預(yù)后2013年1～12月210例危重新生兒PICC導(dǎo)管異位11例，其中7例根據(jù)異位的位置改變患兒的體位和肢體的位置和角度重新送管后復(fù)位成功，另4例更換穿刺部位而置管成功，成功復(fù)位11例，復(fù)位成功率100%。

3討論

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管為患者提供了一種安全、可靠、易于護(hù)理的深靜脈置管途徑，也為危重新生兒的成功救治開辟了循環(huán)通路，是有效搶救危重新生兒不可缺少的技術(shù)。導(dǎo)管末端是否在上下腔靜脈內(nèi)是衡量PICC在位與異位的標(biāo)志。導(dǎo)管異位是PICC置管過程中常見并發(fā)癥，其發(fā)生可直接影響PICC導(dǎo)管使用的時(shí)間，明顯增加其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如液體滲漏、肢體腫脹、疼痛[6]。PICC置入過程中，常因患兒的體位或血管狀況等多種因素導(dǎo)致導(dǎo)管異位。穿刺后床邊X線拍片確定導(dǎo)管異位的患兒在無菌操作下拔出部分導(dǎo)管至回血通暢的位置，根據(jù)異位的位置改變患兒的體位和肢體的位置和角度重新送管，新生兒特別是早產(chǎn)兒血管細(xì)，加之PICC導(dǎo)管細(xì)、軟、無導(dǎo)絲導(dǎo)引，更容易導(dǎo)致送管困難和導(dǎo)管的異位。出現(xiàn)導(dǎo)管異位后常見的處理辦法是退管后調(diào)整患兒的體位重新插入，此操作很大程度上依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和感覺，且仍有發(fā)生導(dǎo)管異位的可能[7]，需要重新選擇穿刺部位再次穿刺。在干預(yù)前的病例中，有5例多次送管調(diào)整均不能置入中心靜脈，退回血流豐富處按外周留置針繼續(xù)使用，平均使用7 d后中途拔管。

PICC非計(jì)劃拔管是指在患者預(yù)定的治療尚未結(jié)束時(shí)，由各種原因(包括意外過失)導(dǎo)致導(dǎo)管不能繼續(xù)使用，必須提前將其拔除。在臨床上一旦發(fā)生PICC非計(jì)劃性拔管，不僅將直接影響患者靜脈治療的順利進(jìn)行，同時(shí)也增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[8]。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生和最大地延長導(dǎo)管留置的時(shí)間，滿足危重患兒的治療需求，及時(shí)正確的護(hù)理導(dǎo)管異位至關(guān)重要[9]。

對于導(dǎo)管異位后需要更換血管重新穿刺的患兒改變流程后事先預(yù)約床邊X線拍片，縮短等待和置管的時(shí)間，減少無菌物品暴露的時(shí)間。在無菌狀態(tài)下行床邊X線拍片馬上確認(rèn)導(dǎo)管尖端所在的位置，對于導(dǎo)管異位后經(jīng)反復(fù)調(diào)整體位重新插入仍然不能置入中心靜脈而需要更換血管重新穿刺置管的患兒節(jié)省時(shí)間，盡可能避免浪費(fèi)。綜上所述，綜合運(yùn)用PDCA循環(huán)優(yōu)化置管流程后不僅避免浪費(fèi)、大大提升導(dǎo)管異位的復(fù)位成功率，同時(shí)對降低PICC非計(jì)劃性拔管率有著積極的意義，值得臨床應(yīng)用推廣。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2014-03-12)

通信作者：鐘春霞，女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長

廖小妹：女，本科，護(hù)師