蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

整合教學在消化系統(tǒng)教學實踐中的應用

蘭春慧

（第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所，重慶400042）

整合教學法是將原先獨立講授的課程或學科相互聯(lián)系起來或整合在一起講授的一種教學方法。以我院消化系統(tǒng)疾病教學實踐為例，通過合理整合課程內(nèi)容、運用多模式整合式教學方法、注重創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)、分析整合教學優(yōu)缺點等，促進消化系統(tǒng)課程和其他課程有機結合，激發(fā)學生學習熱情，培養(yǎng)學生自主思考能力，提高教學質(zhì)量。

整合教學法；高等醫(yī)學教育；消化系統(tǒng)

近年來，國內(nèi)醫(yī)學院校紛紛開展以整合教學為主要教學方法的臨床醫(yī)學課程改革，這是實現(xiàn)基礎教學與臨床教學一體化貫通的重大改革舉措。在整合教學中，將各科目作為一個有意義的整體進行講解，分為水平整合和垂直整合兩種。水平整合是在諸如人體解剖學、組織胚胎學、生物化學或內(nèi)科學、外科學、藥理學等平行學科間進行的整合；垂直整合是在傳統(tǒng)課程計劃中不同教學階段的學科間進行的整合，如在早期開設臨床與基礎學科整合的課程。在消化系統(tǒng)教學中，“以器官系統(tǒng)為基礎”的臨床醫(yī)學課程改革，打破了原有以學科為中心的課程體系，淡化了學科界限，注重醫(yī)學課程的交叉融合，以消化系統(tǒng)為主線，以培養(yǎng)能力為核心，整合原有醫(yī)學影像學、診斷學、內(nèi)科學、外科學中消化系統(tǒng)疾病的相關課程知識，形成貫穿消化系統(tǒng)疾病診治的教學內(nèi)容。通過整合課程內(nèi)容，合理安排教學順序和授課教員，刪除重復內(nèi)容，形成內(nèi)容合理的新型課程，培養(yǎng)學生分析和解決問題的能力。同時，教員靈活運用以問題為中心的教學法（Problem-Based Learning，PBL）、以病例為引導的教學法（Case-Based Study，CBS）、問題嵌入式系統(tǒng)整合教學法（the Problem Embedded Integrated Learning，PEIL）、以團隊為基礎的教學法（Team-Based Learning，TBL）、循證醫(yī)學教學模式（Evidence Based Medical Education，EBME）來增強教學效果。通過導師制培養(yǎng)更多創(chuàng)新型人才，增強學生學習的興趣和主動性，提高學生綜合分析問題的能力，加強創(chuàng)新能力鍛煉。下面就我院消化系統(tǒng)整合教學所做的探索進行總結。

1　消化系統(tǒng)的整合形式和實施現(xiàn)狀

1.1教學時數(shù)與教學形式

整合后的課程名稱為消化系統(tǒng)疾病，其中講課62學時、自修5學時、研討2學時、見習24學時，總計93學時，學分4.5分。

1.2適應專業(yè)層次

預防醫(yī)學（八年制）、臨床醫(yī)學、核醫(yī)學、野戰(zhàn)外科學、預防醫(yī)學、醫(yī)學檢驗、高原醫(yī)學、醫(yī)學影像、醫(yī)學心理學（五年制）。

1.3教學實施計劃

整合后的課程由以前的影像學、診斷學、內(nèi)科學、外科學4個學科組成，所占比例分別是12.500%、6.250%、28.125%、53.125%。教員來源于消化內(nèi)科、超聲科、放射科、普通外科、血管外科、肝膽外科、食管外科7個臨床科室。

1.4考核評價

考核成績主要由平時成績、期中成績和期末成績組成。平時成績：網(wǎng)絡考試+月考，占總成績的5%，作業(yè)、研討課發(fā)言情況占5%；期中成績：理論成績（考核方式），占總成績的20%；期末成績：理論+技能（考核方式），占總成績的70%。通過不同形式的考核，強調(diào)學生對知識的全方位掌握，加強知識記憶，提高自身能力。

2　在消化系統(tǒng)教學中多模式整合教學方法的應用

在多模式整合教學方法的應用中，以多媒體教學為基礎，以多種教學方法為核心，訓練學生的臨床思維能力，強調(diào)科研創(chuàng)新思維的培訓。傳統(tǒng)教學以教員為主導，多是“灌輸式、填鴨式”，難以調(diào)動學生的主觀能動性。在消化系統(tǒng)整合教學中，引入PBL、CBS、PEIL、TBL、EBME為基礎的多模式教學法，使現(xiàn)代化教學方法和傳統(tǒng)教學方法相結合，以學生為主體、教員為主導，提高教學效率和教學質(zhì)量。

2.1現(xiàn)代化教學方法和傳統(tǒng)教學方法相結合

隨著教育改革的不斷深入，在改革發(fā)展的轉型關鍵期，在消化系統(tǒng)教學中以現(xiàn)代化教學為主導，結合傳統(tǒng)教學，有效進行課堂教學?，F(xiàn)代化教學手段與傳統(tǒng)教學方法結合，使學生能夠從傳統(tǒng)的教學方法得以過渡，通過一段適應期，使學生更好地適應現(xiàn)代化教學方式［1］。隨著教育改革的深入以及對學生自學能力、主動思考能力、創(chuàng)新思維能力的要求不斷提高，現(xiàn)代化教學是未來的發(fā)展趨勢。

2.2以問題為基礎的教學模式

以問題為基礎的教學模式是以患者疾病的相關問題為中心、以學生為主體、以教員為引導的教學方法，其核心是將問題作為學習和整合新知識的起點，鼓勵醫(yī)學生通過自學、互相協(xié)作和集體討論來分析和解決問題，達到學習相關知識的目的，是目前風行全球的一種新穎教學模式［2］，也是我國醫(yī)學教學模式改革的方向之一。在消化系統(tǒng)疾病整合教學的改革中，以“消化系統(tǒng)出血”這一章的PBL教學為例，給出病例，對上述問題進行分組發(fā)言、自由討論、教員點評。強調(diào)急診內(nèi)鏡檢查對診斷和治療的價值，同時診斷及治療涉及內(nèi)科、外科、兒科、影像學、實驗診斷學等多個學科，是學習消化系統(tǒng)疾病的重點和難點。通過病例討論，加深學生對本病癥狀、體征的理解。學生能陳述常見上消化道出血的病因，記住主要臨床表現(xiàn)，理解實驗室輔助檢查對消化道出血患者診斷的重要性。PBL教學法大大激發(fā)了學生的學習熱情和求知欲，鍛煉學生以病例診治為中心的發(fā)散思維和橫向思維，提高學生綜合運用所學知識的能力。然而，PBL也存在不足之處，雖然重視學生自學能力和解決問題能力的培養(yǎng)，卻不能使學生完整準確地掌握理論知識。

2.3以病例為引導的教學法

病例導入式教學法根據(jù)PBL原理設計的以病例為引導的教學方式，是以病例為先導、問題為基礎，根據(jù)教學大綱要求和學生實際水平，以充分調(diào)動教與學的積極性，發(fā)揮教員為主導和學生為主體的雙邊活動作用，引導與啟發(fā)學生研究和討論問題，讓學生理解這些問題的實際意義，并構建完整準確的理論知識體系［3］。以胃癌的外科治療為例，在各組淋巴結的記憶上，由于此教學法的引入加深了學生對教學內(nèi)容的理解和記憶，培養(yǎng)了學生應用知識綜合分析問題的能力，鍛煉了學生的科學思維及表達能力，同時取得了良好的授課效果。然而在教學過程中也要注意教員的引導要適度，體現(xiàn)以學生為主體、教員為主導的原則，同時在教員的指導下控制討論時間與方向，注重學生分析問題的過程，引導學生思維，提高學生綜合分析問題的能力，達到舉一反三的效果。

2.4問題嵌入式系統(tǒng)整合教學法

問題嵌入式系統(tǒng)整合教學法［4］是在PBL教學的基礎上，將基礎和臨床知識有機結合，不僅針對相關疾病，還針對學生面臨的考研和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試應試技能的提高；不僅提升授課的趣味性，還具備足夠的吸引力。針對消化系統(tǒng)疾病的臨床見習，在教學過程中針對病人情況，系統(tǒng)嵌入與涉及問題有關的基礎知識與各種考試題，有機地整合為一次見習過程。通過見習效果來看，能夠使學生重溫醫(yī)學基礎課程，提高學生理論聯(lián)系實際的能力與綜合分析能力，提高學生分析問題能力、查閱文獻能力等。此外，通過嵌入考試真題還可以檢驗學生的學習效果和加強知識記憶。通過王紅嫚等［4］的研究也驗證了問題嵌入式系統(tǒng)整合教學在學生見習中的效果，說明這種教學方法在臨床見習教學中值得進一步推廣。

2.5以團隊為基礎的教學

以團隊為基礎的教學模式是由美國Oklahoma大學教育學家Larry Michelsen等于2002年正式命名的一種新型教學模式［5］。此教學方法需要學生在課前閱讀教學內(nèi)容，提前將人員分組，收集和處理相關信息，在團隊內(nèi)討論，鼓勵每一位學生積極發(fā)言，并由教員根據(jù)學生個人表現(xiàn)、團隊表現(xiàn)和個人對團隊的貢獻進行評分［6］。針對消化系統(tǒng)疾病的理論學習，適當采用TBL教學，能激發(fā)學生學習的參與性和主體意識，把以往的被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習，順應了醫(yī)學教育改革的潮流，能夠培養(yǎng)學生的自主學習、主動探索知識、分析和表達能力等綜合能力。通過分析病例、邏輯推理、綜合判斷等環(huán)節(jié)，提高了臨床專業(yè)學生的整體素質(zhì)以及團隊合作精神。然而，如何選擇教學單元、如何設計知識點、如何引入問題、如何控制課堂節(jié)奏都給教員提出了更高的要求。

2.6循證醫(yī)學教學模式

隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉變，經(jīng)驗醫(yī)學也開始向循證醫(yī)學轉變。循證醫(yī)學主張“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)；結合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗；考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制訂出患者的治療措施”［7］。循證醫(yī)學的基本思路是提出問題、尋找證據(jù)、評價證據(jù)、解決問題。在消化系統(tǒng)疾病理論教學中，學生通過EBME教學，與PBL教學法相輔相成，用循證醫(yī)學的方法尋找臨床問題的答案和依據(jù)，鞏固了理論知識，提高了自學能力和實際工作技能［8］。同時，把循證醫(yī)學教學模式運用于消化系統(tǒng)疾病的臨床實習帶教中，能提高學生的學習興趣，增強學生的自學能力以及評判性思維能力［7］。然而，EBME教學中尋找最佳證據(jù)需要足夠的網(wǎng)絡資源，對學生自我學習能力要求較高，需要建立完整的EBME教學體系，這些都給EBME的教學工作帶來了困難。

3　創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)

在消化系統(tǒng)教學中，為了將創(chuàng)新思維能力培養(yǎng)滲透在教學中，我們設立了第二課堂、導師制教育模式，讓學有余力的學生參與導師的研究。自己提出問題，在導師的引導下對問題展開研究，查閱文獻、書寫綜述、走進實驗室、論證問題。導師制能夠訓練學生的辯論能力、邏輯思考能力，培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維。導師制的育人優(yōu)勢是有利于學生批判性思維能力的形成，這也是創(chuàng)新人才必須擁有的。

4　整合教學在消化系統(tǒng)教學實踐中的優(yōu)勢

（1）合理規(guī)劃課程安排，刪除重復內(nèi)容，有效壓縮理論學習時間，增加學生的自我支配和課堂討論時間。通過授課與自學相結合、講解與討論相結合、理論與實踐相結合、課內(nèi)與課外相結合的多模式整合教學方法的應用，提高了學生分析問題、解決問題、應用知識的能力。

（2）打破原有的以學科為中心的課程體系，淡化學科界限，體現(xiàn)了機能與形態(tài)、宏觀與微觀、正常與異常、生理和病理等多方面的有機綜合，加強了基礎知識與臨床學科內(nèi)容之間的聯(lián)系，解決了各學科課程彼此孤立封閉、缺乏銜接與融通、基礎理論與臨床實踐分離等問題［9］。

（3）系統(tǒng)整合教學，明確了一體化教學內(nèi)容，以病人為中心，以臨床問題為導向，以提高臨床診治水平和能力為目的［10］，提高了學生系統(tǒng)化思維能力，實現(xiàn)了基礎與臨床知識的貫通。

（4）增強了學生的學習興趣，提高了學習效率。將基本理論、基本知識和基本技能應用于臨床，提高對病人進行及時而有效的早期診治的能力，有利于激發(fā)學生對醫(yī)學未知領域的探索求知欲望、創(chuàng)新意識以及學習的積極性和主動性。

5　整合教學在消化系統(tǒng)教學實踐中的問題及改進意見

（1）整體設計還不夠科學，課堂各環(huán)節(jié)的時間分配不夠合理；有的問題設計層次較低，啟發(fā)性不強，停留在單個問題的層面，缺乏對邏輯思維和科研能力的深入培養(yǎng)，課堂上對學生的批判性思維和質(zhì)疑精神培養(yǎng)不足。

（2）教學管理人員對教學內(nèi)容的系統(tǒng)性思考不足，缺少促進學生和教員適應新的教學模式的措施，缺少適宜的整合課程教學教材。目前所用教材節(jié)選自各學科全國統(tǒng)編教材的相關章節(jié)，在內(nèi)容上存在一定的重疊，沒有充分發(fā)揮系統(tǒng)整合法的優(yōu)勢，也不利于學生實習、記憶和掌握［11］。

（3）教員的素質(zhì)還需進一步加強。整體來看，雖然在教學中采用的多模式整合教學方法取得了良好的效果，但是對反映醫(yī)學科學原理探尋的專題研討以及反映學科發(fā)展和前沿進展的文獻閱讀探索還不夠，教員的引導作用還要進一步增強，確保學生主題發(fā)言和小組匯報時能突出學習重點。

為進一步提高教學質(zhì)量，我們應轉變教育思想，更新教育觀念；進一步改進教學方法，合理安排課程時間，開展特色教學；編寫統(tǒng)一教材；整合教學大綱，調(diào)整教學安排；提高教員素質(zhì)，加強教員對學生的引導作用；各學科教員集體備課，加強各學科之間的聯(lián)系，使重點、難點突出。

6　展望

整合教學是未來醫(yī)學教育改革的趨勢之一，整合教學在消化系統(tǒng)教學實踐中的應用打破了各學科間的界限，有利于醫(yī)學生形成完整的醫(yī)學知識體系，增強學生的學習興趣，提高自主學習和思考能力，有利于復合型創(chuàng)新醫(yī)學人才的培養(yǎng)，在學生和教員中得到了廣泛好評，值得在高等醫(yī)學教育中進一步推廣。

［1］康曉明，李麗，梅梅，等.多模式整合教學方法在兒科臨床教學中的應用［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2013，36（1）：86-87.

［2］O'Neill P A.The role of basic sciences in a problem-based learning clinical curriculum［J］.Med Educ，2000，34（8）：608-613.

［3］陳方方，李賀.病例導入式教學在神經(jīng)病學臨床示教教學中的應用［J］.中國傷殘醫(yī)學，2013（6）：72-73.

［4］王紅嫚，王東輝，龐娟，等.問題嵌入式系統(tǒng)整合教學在內(nèi)科臨床見習中的應用［J］.中國市場，2014（13）：99-100.

［5］劉軍，張震宇.TBL教學法在婦產(chǎn)科理論課教學中的應用［J］.中國病案，2013（12）：102-103.

［6］趙玉敏.整合教學法在病原生物學教學實踐中的應用［J］.甘肅科技，2014，30（9）：63-65.

［7］于輝.循證醫(yī)學教學模式對醫(yī)學生消化內(nèi)科實習效果的影響［J］.醫(yī)學與哲學，2012，33（7）：74-75.

［8］高紅宇，覃華，田德安，等.消化系統(tǒng)疾病整合式教學模塊的實踐與體會［J］.中國社會醫(yī)學雜志，2013，30（4）：239-241.

［9］何云，周曉帆，郝嘉.以消化系統(tǒng)疾病為例淺談器官系統(tǒng)教學模式的改革［J］.西北醫(yī)學教育，2011，19（5）：1057-1059.

［10］汪濤.系統(tǒng)整合教學模式在麻醉學實習教學中的應用［J］.西北醫(yī)學教育，2012（3）：32-33.

［11］劉春艷，張津銘，羅愛林.臨床醫(yī)學概論整合課程教學中存在的問題與改進策略［J］.中華醫(yī)學教育雜志，2014（2）：214-216.

G420

B

1671-1246（2016）10-0051-03

重慶市高等教育教學改革研究項目（133116）