沈文清，林燕，錢捷，梁敏靈

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510150）

案例教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果

沈文清，林燕，錢捷，梁敏靈

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣東廣州510150）

案例教學(xué)法（Case-Based Learning，CBL）是通過案例探討分析來鞏固知識技能的醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)模式。根據(jù)學(xué)生自身特點，結(jié)合腎內(nèi)科見習(xí)階段的教學(xué)內(nèi)容，嘗試將CBL教學(xué)法應(yīng)用于腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中，能大大提高見習(xí)教學(xué)質(zhì)量，啟發(fā)學(xué)生的臨床辯證思維，培養(yǎng)學(xué)生獨立分析及解決問題的能力，提高學(xué)習(xí)的主動性。

案例教學(xué)法；腎內(nèi)科；臨床見習(xí)

腎內(nèi)科學(xué)是一門實踐性較強的學(xué)科，腎臟病的特點對臨床教學(xué)提出了很高的要求，除了要對學(xué)生進行理論教學(xué)外，還要培養(yǎng)他們的臨床診療思維能力。目前，我國的醫(yī)學(xué)教育只強調(diào)教師的主導(dǎo)性，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)積極性較差，很難將所學(xué)知識靈活應(yīng)用于實踐。CBL教學(xué)法是目前高等教育研究的熱點，在高等醫(yī)學(xué)教育中的地位越來越高。2013年以來，我們在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中使用CBL教學(xué)法，收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1　CBL教學(xué)法

CBL教學(xué)法最早于1870年由美國哈佛法學(xué)院前院長克里斯托弗·哥倫布·朗代爾（C C Langdell）首先提出［1］，現(xiàn)已成為以美國為代表的西方國家高校教育中一種重要的教學(xué)方法。其核心是以案例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)［2］。首先是案例的精心準備，要求改變以教師講授為主的教學(xué)習(xí)慣，突出對學(xué)生主動學(xué)習(xí)和問題探尋能力的培養(yǎng)，鼓勵每位學(xué)生都積極參與案例的分析討論。教師通過組織案例教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生運用所學(xué)理論知識來解決問題［3-4］，使其成為教學(xué)的主角。國內(nèi)常用做法為教師點明本次課的主要理論內(nèi)容—給出與所教授內(nèi)容聯(lián)系密切的案例—詢問學(xué)生的意見—學(xué)生發(fā)言—教師歸納總結(jié)。案例教學(xué)法對案例的要求較高，對學(xué)生具有一定的挑戰(zhàn)性，還需與學(xué)生的理論授課內(nèi)容相銜接。案例教學(xué)法繼承了PBL（以問題為基礎(chǔ)）教學(xué)法以學(xué)生為主體進行啟發(fā)式教學(xué)的優(yōu)點，彌補了PBL教學(xué)法在一定程度上與臨床實踐脫節(jié)的不足，有效培養(yǎng)了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)意識和對知識的運用能力。

2　傳統(tǒng)腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)模式的優(yōu)缺點

腎內(nèi)科理論授課學(xué)時較少，很多內(nèi)容要通過臨床見習(xí)來補充。以往腎內(nèi)科見習(xí)教學(xué)的特點是以教師講授為主，強調(diào)教師的主導(dǎo)作用。這種教學(xué)方法的優(yōu)點在于可以在短期內(nèi)高效率地傳授理論知識，但沒有強調(diào)腎內(nèi)科的專科特點，不注重醫(yī)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，使他們失去學(xué)習(xí)的熱情。另外，以考試成績?yōu)樵u價的唯一標準，使學(xué)生只知按要求去做而不善于思考，學(xué)生在進入臨床后，僅停留于關(guān)注疾病的臨床表現(xiàn)和治療，而不知道怎樣與患者交流、需要獲得哪些臨床資料。

3　CBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

3.1實施過程

（1）案例整理。選擇和編制高質(zhì)量的臨床案例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，加深學(xué)生對理論知識的理解。案例需具有多樣性、代表性、全面性，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、診療能力。（2）課前準備。將案例資料布置給學(xué)生，要求學(xué)生根據(jù)案例內(nèi)容提出問題，查找資料，準備書面發(fā)言稿，分小組進行課題討論。教師引導(dǎo)學(xué)生針對案例進行提問和討論，結(jié)合討論進行重點內(nèi)容的講解和診斷思路的分析、治療難點評述，并引出本學(xué)科研究的最新進展。在此過程中，教師要掌握課堂節(jié)奏，糾正學(xué)生的錯誤，最后對案例進行總結(jié)，并借助多媒體圖片、視頻等加深學(xué)生印象，便于學(xué)生理解。同時指出學(xué)習(xí)的重難點，對學(xué)生的表現(xiàn)、與他人的合作、各小組的表現(xiàn)進行點評，多與學(xué)生交流和互動，使學(xué)生對本學(xué)科的知識內(nèi)容有更深刻的認識。另外，還要向?qū)W生提供及時的反饋和評價，促使其認真地進行課前準備和課后反復(fù)思考。

3.2教學(xué)案例

如講授慢性腎衰竭相關(guān)診斷治療知識點時，舉出相關(guān)案例：男性，65歲，因納差嘔吐入院，檢查發(fā)現(xiàn)血肌酐升高。提出問題“如何鑒別急性腎損傷和慢性腎衰竭？慢性腎衰竭如何分期？慢性腎衰竭常見的臨床癥狀有哪些、常見的體征有哪些、治療的重點在哪里、選擇何種腎臟替代治療方法？血液透析及腹膜透析的原理及優(yōu)缺點是什么？”組織學(xué)生通過討論一一作答，以上問題可連續(xù)提出，以保證教學(xué)活動的連貫性，避免冷場。各組學(xué)生匯報自己的見解及處理措施，討論結(jié)束后給出正確答案。在此過程中，教學(xué)的氣氛被調(diào)動起來，學(xué)生參與的積極性變得很高，踴躍發(fā)表各自的看法并互相討論。

4　CBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的體會

4.1CBL教學(xué)法可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性

CBL教學(xué)法打破了傳統(tǒng)的“填鴨式”授課方式，改變了學(xué)生的厭學(xué)情況，要求每位學(xué)生都參與其中，充分發(fā)揮了學(xué)生的主動性，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

4.2CBL教學(xué)法使教學(xué)目標更明確

在教師舉例、分組討論及教師點評等環(huán)節(jié)，重要知識點反復(fù)重現(xiàn)，不斷被強化，有利于學(xué)生將其應(yīng)用于實踐。

4.3CBL教學(xué)法有利于學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)

CBL教學(xué)法要求學(xué)生自主運用上課所學(xué)的知識來對教學(xué)案例進行充分討論及分析，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，提高學(xué)生獨立分析問題和解決問題的能力，同時鍛煉了語言表達能力、溝通能力及團結(jié)協(xié)作精神。

4.4CBL教學(xué)法有利于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)

在CBL教學(xué)法應(yīng)用過程中，學(xué)生將所學(xué)理論知識活學(xué)活用，靈活地獨立解決或與同伴協(xié)作解決臨床實際工作中所遇到的問題。

4.5CBL教學(xué)法有利于教學(xué)相長

CBL教學(xué)法的順利實施要求教師具備更高的教學(xué)素質(zhì)，包括專業(yè)知識、語言能力、溝通能力、觀察能力。教師需引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，是促進學(xué)生進行問題交流的組織者和引導(dǎo)者。教師在討論前必須進行充分準備，預(yù)見可能發(fā)生的各類問題，設(shè)置一些“門檻”來引導(dǎo)學(xué)生進行問題探究。避免將討論變?yōu)橹v座，尊重學(xué)生的自主思考和個人觀點，建立和諧的師生關(guān)系。

5　CBL教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用的注意事項

在實施CBL教學(xué)法之前，教師需提前與學(xué)生進行溝通，做好案例選擇、問題設(shè)置等，學(xué)生亦需提前做好理論方面的準備。開始時有的學(xué)生不敢在課堂上公開發(fā)言討論，建議可以分小組進行，使學(xué)生在沒有心理壓力的情況下討論，再由小組推選出一位代表做最后發(fā)言，這樣可以避免較靦腆的學(xué)生不能參與到討論之中的情況。分小組討論可以更好地發(fā)揮每一位學(xué)生的長處，鍛煉他們的團隊合作能力。教師在這個過程中進行觀察和引導(dǎo)，掌握整個教學(xué)節(jié)奏。如何在案例討論過程中引導(dǎo)學(xué)生對基礎(chǔ)知識、臨床知識進行復(fù)習(xí)、掌握、整合、應(yīng)用，對帶教教師來說是個挑戰(zhàn)。教師不僅要注重引導(dǎo)，還要營造良好的教學(xué)氛圍。

6　教學(xué)評價

在每次見習(xí)課后，我們進行講評和詢問學(xué)生的感受和意見，以了解學(xué)生對CBL教學(xué)方法的接受程度。大部分學(xué)生對這種教學(xué)方式持認可的態(tài)度，認為這種教學(xué)方式有利于今后的臨床實習(xí)。教師改變機械灌輸為積極引導(dǎo)，學(xué)生從被動接受到積極思考，大大提高了學(xué)生臨床見習(xí)的教學(xué)質(zhì)量。

7　結(jié)語

通過教學(xué)實踐證明，案例教學(xué)法在腎內(nèi)科臨床見習(xí)教學(xué)中應(yīng)用是可行的，能夠培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、提高學(xué)習(xí)效率、為學(xué)生將來步入工作崗位奠定了堅實的基礎(chǔ)，是值得推廣應(yīng)用的教學(xué)方法。

［1］宋春莉，劉斌，呂冬梅，等.案例教學(xué)方法在心血管內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用［J］.課程教育研究，2015（4）：252-253.

［2］kson J.Case-based learning and reticence in a bilingual nt-ext：perceptions of business students in HongKong［J］.System，2003（31）：457-469.

［3］Pearson T，Barker W，F(xiàn)isher S，et al.Integration of the casebased series in population-orientated prevention into a problembased medical curriculum J［J］.Am J Prev Med，2003，24（4）：102-107.

［4］張誼，王振偉，曾雪萍，等.CBL教學(xué)法應(yīng)用于呼吸內(nèi)科的實踐與反思［J］.中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2013，27（2）：236-238.

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