王占天　王忱

【摘要】 目的 觀察右美托咪定對腭咽成形術(shù)患者全身麻醉（全麻）蘇醒期的影響， 探討其臨床應(yīng)用價值。方法 40例擇期行腭咽成形術(shù)患者， 隨機(jī)分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 各20例。D組于術(shù)畢前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg。C組泵注等量生理鹽水。觀察記錄兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、吸痰時（T1）、拔管即刻（T2）、拔管后5 min（T3）、拔管后10 min（T4）時的血壓（MAP）和心率（HR）、清醒拔管時間、拔管時躁動、嗆咳反應(yīng)及拔管后切口疼痛情況。結(jié)果 D組和C組在T0、T3和T4 3個時點的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但在T1和T2時點D組的MAP、HR波動明顯低于C組（P<0.05）；兩組患者清醒、拔管時間比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；D組患者拔管時躁動、嗆咳及疼痛評分明顯低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 右美托咪定用于腭咽成形術(shù)， 患者拔管期血流動力學(xué)平穩(wěn)， 能減少躁動及嗆咳反應(yīng)， 患者配合好， 可提高患者蘇醒期的安全性及舒適性。

【關(guān)鍵詞】 右美托咪定；腭咽成形術(shù)；全身麻醉蘇醒期

腭咽成形術(shù)（UPPP）是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有效手段， 但該手術(shù)圍術(shù)期麻醉風(fēng)險較大， 尤其是麻醉恢復(fù)期氣管拔管時是麻醉意外的高發(fā)階段[1]。麻醉恢復(fù)期患者的神志及各種反射逐漸恢復(fù)， 由于吸痰、拔管等刺激使患者的交感-腎上腺系統(tǒng)興奮， 導(dǎo)致心率加快、血壓升高， 且這一時期容易出現(xiàn)蘇醒期躁動。右美托咪定是高度選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和解交感、穩(wěn)定血流動力學(xué)等特點。本研究將右美托咪定用于全麻腭咽成形術(shù)， 觀察其對全麻蘇醒期的影響， 探討其臨床應(yīng)用價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院2014年8月～2015年8月?lián)衿谛腥橄码裱食尚涡g(shù)患者40例， ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；年齡20～50歲， 平均體重（85±12）kg。無嚴(yán)重呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病史， 術(shù)前查肝腎功能及血常規(guī)正常， 無服用精神及鎮(zhèn)靜催眠藥物史、無藥物過敏史。將患者隨機(jī)分成右美托咪定組（D組）和對照組（C組）， 每組20例。兩組患者一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 麻醉方法 患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、HR、無創(chuàng)血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）， 連接腦電雙頻指數(shù)監(jiān)護(hù)儀（BIS）監(jiān)測麻醉深度， 開放靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前10 min均靜脈注射鹽酸戊乙奎醚1 mg。麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg行快速靜脈誘導(dǎo)氣管插管， 接麻醉機(jī)控制通氣， 術(shù)中維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉維持：術(shù)中持續(xù)靜脈泵注丙泊酚100～200 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min）， 維持術(shù)中血壓心率波動在術(shù)前水平±20%， BIS值維持在（50±5）， 泵注順式阿曲庫銨2 μg/（kg·min）維持肌松。手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥， D組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg（濃度4 μg/ml）， 注射時間為15 min， C組注射等量生理鹽水， 手術(shù)結(jié)束時停用丙泊酚和瑞芬太尼。術(shù)畢待患者神志清醒， 吞咽反射恢復(fù)、潮氣量>6 ml/kg， 呼吸頻率恢復(fù)正常， 吸空氣SpO2>95%后拔除氣管導(dǎo)管。

1. 3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)中連續(xù)監(jiān)測BP、HR、SpO2、ECG 、PETCO2、BIS， 記錄兩組患者T0、T1、T2、T3、T4 5個時點的血壓、心率數(shù)值， 記錄患者清醒時間（停止丙泊酚至呼之睜眼時間）、拔管時間（停用丙泊酚至拔除氣管導(dǎo)管的時間）、蘇醒期的嗆咳、躁動及拔管后傷口疼痛情況。采用四分表對嗆咳反射進(jìn)行評分：1分為無嗆咳；2分為輕度嗆咳（1～2次）；3分為中度嗆咳（3～4次）；4分為重度嗆咳（≥5次）。躁動程度評估采用4級的評估方法：1級為平靜合作；2級為吸痰等刺激時肢體有躁動；3級為無刺激時也掙扎， 但無需醫(yī)務(wù)人員制動；4級為激烈掙扎， 需多人按??；本研究判斷躁動的標(biāo)準(zhǔn)是1～2級為無躁動， 3～4級為發(fā)生術(shù)后躁動。拔管后疼痛情況采用VAS評分， 0分為無痛；<3分有輕微疼痛；4～6分為中度疼痛；7～10分為重度疼痛。1～4分認(rèn)為疼痛控制良好， 5分以上均認(rèn)為疼痛控制不滿意。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者各時點的MAP、HR比較 D組和C組在T0、T3和T4 3個時點的MAP、HR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但在T1和T2時點D組的MAP、HR波動明顯低于C組（P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及術(shù)后躁動發(fā)生率比較 兩組患者麻醉停止后的清醒、拔管時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；但兩組患者嗆咳評分、躁動發(fā)生率及VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

近年來， 隨著人民生活水平的提高， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的發(fā)病率呈逐年增加趨勢。OSAS患者存在較嚴(yán)重的咽腔狹窄、氣道梗阻等癥狀， 且多伴有肥胖、血液粘滯度高， 并伴有高血壓和心肌缺血、勞損等疾病， 且該手術(shù)刺激強(qiáng)、血流動力學(xué)波動大， 所以此類患者手術(shù)治療圍術(shù)期麻醉風(fēng)險較大。懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）是治療OSAS的主要手段， UPPP能擴(kuò)大咽腔， 改善上呼吸道梗阻， 但該手術(shù)術(shù)后咽喉部疼痛明顯， 且手術(shù)部位與情感關(guān)系密切致使術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生率較高[2]。麻醉蘇醒期隨著麻醉深度的減淺、意識的恢復(fù)、吸痰和氣管導(dǎo)管本身對氣道的刺激， 極易誘發(fā)患者的嗆咳反應(yīng)， 導(dǎo)致患者出現(xiàn)心率增快、血壓增高、誘發(fā)氣道痙攣影響呼吸功能， 還會導(dǎo)致創(chuàng)面出血、切口裂開等并發(fā)癥， 危害較大。以往有使用阿片類藥物預(yù)防UPPP術(shù)后躁動的報道， 阿片類藥物雖然減輕了疼痛， 但易出現(xiàn)煩躁不安和焦慮， 甚至引起過度鎮(zhèn)靜而加重呼吸困難。國外有報道采用布比卡因行雙側(cè)舌咽神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛從而減輕躁動發(fā)生， 但效果并不理想[3]， 需進(jìn)一步研究。

右美托咪定是一種高效、高選擇性α2腎上腺素受體激動劑， 具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抗交感及容易喚醒、對呼吸影響輕微、血流動力學(xué)穩(wěn)定、減少術(shù)后躁動等優(yōu)點[4]。右美托咪定與丙泊酚和苯二氮類等傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜藥不同， 其產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用是通過作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體， 鎮(zhèn)靜效果也不需要激活補(bǔ)體氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)， 其鎮(zhèn)靜時間短， 鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)[5]。其鎮(zhèn)痛作用是通過藍(lán)斑和脊髓內(nèi)的α2受體而產(chǎn)生， 其消除半衰期2～3 h， 輸注10 min的時量半衰期僅為4 min， 且清除率不受年齡、體重的影響。右美托咪定通過激動脊髓突觸后膜α2受體， 抑制交感神經(jīng)活性以減輕軀體不適， 減輕焦慮及躁動、穩(wěn)定循環(huán)系統(tǒng)、減輕器官代謝負(fù)擔(dān)。其對血流動力學(xué)的影響受劑量和給藥速度的影響， 1 μg/kg的劑量可引起短暫的血壓升高和反射性的心率減慢， 其原因是因為激活血管平滑肌上的α2B受體而產(chǎn)生血管收縮， 緩慢給予負(fù)荷量， 給藥時間>10 min可減弱這種高血壓反應(yīng)。本研究用右美托咪定0.5 μg/kg， 微泵注射15 min在穩(wěn)定血流動力學(xué)， 減少圍拔管期躁動， 減輕患者疼痛， 提高麻醉蘇醒期質(zhì)量方面取得了滿意效果。

綜上所述， UPPP術(shù)畢前30 min靜脈泵注0.5 μg/kg右美托咪定， 能降低患者術(shù)后躁動及嗆咳的發(fā)生率， 減輕拔管期的應(yīng)激反應(yīng)， 穩(wěn)定血流動力學(xué)， 且不延長患者蘇醒拔管時間， 提高了患者拔管期的安全性及蘇醒質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

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[收稿日期：2015-10-20]