于 李

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院特需老年病科，北京 100029)

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柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用研究

于 李

(北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院特需老年病科，北京 100029)

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒論》，其論治病癥病機(jī)為少陽樞機(jī)不利，兼太陰脾臟虛寒，以半表半里、寒熱錯(cuò)雜為辨證要點(diǎn)。治療以和解少陽、溫陽化飲、行氣生津?yàn)橹?，并臨證根據(jù)寒熱的輕重，調(diào)整溫補(bǔ)、清利藥物的劑量，臨床應(yīng)用廣泛。

《傷寒論》；柴胡桂枝干姜湯；醫(yī)案

柴胡桂枝干姜湯源自《傷寒論·辨太陽病脈證并治》第147 條，原文為“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”[1]。又見于《金匱要略·瘧病脈證并治第四》的附《外臺秘要》方，柴胡桂枝干姜湯“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”[2]。近年來，柴胡桂枝干姜湯被廣泛的應(yīng)用于臨床，多用于治療消化系統(tǒng)疾病，如病毒性肝炎[3]、慢性膽囊炎[4]、肝硬化腹水[5]等，也可用于治療糖尿病[6]、支氣管哮喘[7]、乳腺增生[8]等疾病。

1 辨證要點(diǎn)

1．1 半表半里 傷寒五六日，經(jīng)過發(fā)汗瀉下等法治療后，表證已罷，邪入少陽，與正氣相搏，邪正相爭于半表半里，樞機(jī)不利，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，寒熱交替出現(xiàn)，是為往來寒熱。故醫(yī)家方有執(zhí)說：“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟府之外，兩夾界之隙地，所謂半表半里，少陽所主之部位”[9]。邪犯少陽，經(jīng)氣不利，故見胸脅滿微結(jié)。少陽統(tǒng)轄膽與三焦，三焦為決瀆之官，乃水氣通行之道路，邪入少陽，影響三焦水分的通調(diào)，膀胱氣化失常，則小便不利。因此，柴胡桂枝干姜湯證病在少陽，屬半表半里之證，治療應(yīng)和解少陽，以柴胡為君藥，可散半表之邪，又能疏理少陽氣機(jī)。醫(yī)家成無己為《傷寒論》注解：“傷寒五六日，已經(jīng)汗下之后，則邪當(dāng)解，今胸脅滿，微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，即邪氣猶在半表半里之間，為未解也。胸脅滿，微結(jié)，寒熱心煩者，邪在半表半里之間也。小便不利而渴者，汗下后，亡津液內(nèi)燥也。若熱消津液，令小便不利而渴者，其人必嘔，今渴而不嘔，知非里熱也。傷寒汗出則和，今但頭汗出而余處無汗者，津液不足而陽虛于上也，與柴胡桂枝干姜湯，以解表里之邪，復(fù)津液而助陽也”[10]。也明確提出病位在半表半里。

1．2 寒熱錯(cuò)雜 劉渡舟在《傷寒論詮解》中指出：“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐，用之治療少陽病而兼太陰脾家虛的證候，確為對證之方。與大柴胡湯治療少陽病而兼陽明胃家熱實(shí)的證候相對比，恰有寒熱虛實(shí)對照鑒別的意義。少陽不但為表里之樞，也為陰陽之樞，故臨近于太陰。當(dāng)少陽病內(nèi)及太陰之時(shí)，則可見脘腹脹滿、便溏不調(diào)、脈緩無力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，?？梢姷竭@類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著”[11]。少陽屬于相火，有火郁的特點(diǎn)。傷寒誤治而導(dǎo)致邪傳少陽，少陽樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，癥見口苦、口渴、心煩、胸脅不適等。膽火上炎，樞機(jī)不運(yùn)，經(jīng)氣不利，影響脾胃，加之，太陽病誤治，誤用發(fā)汗、瀉下，傷及太陰脾陽，虛寒內(nèi)生，癥見小便不利、手足不溫等。此證為膽熱脾寒。故方用黃芩、栝蔞根清內(nèi)郁之火，干姜、桂枝暖中寒、散撤寒水。

2 方藥解析

柴胡桂枝干姜湯原方：“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)，上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈”[12]?？马嵅J(rèn)為：“此方全是柴胡加減法，心煩不嘔而渴，故去參夏加栝樓根；胸脅滿而微結(jié)，故去棗加蠣；小便雖不利而心下悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂，以干姜易生姜，散胸脅之滿結(jié)也”[13]。方中柴胡可疏通少陽，與黃芩同用，可和解少陽之郁、清解膽郁之火，以除半表半里未盡之邪；與桂枝同用，可通達(dá)少陽郁遏之氣機(jī)。桂枝可溫通陽氣，配伍干姜、甘草，以溫陽健脾、通陽化飲；配伍栝蔞根、牡蠣，以溫散水飲、托邪氣外出。干姜辛熱溫中，既可辛散胸脅之微結(jié)，又可防止黃芩、栝蔞根太過苦寒。栝蔞根與牡蠣為伍，組成栝樓牡蠣散，既可入陰分以生津液，又能軟堅(jiān)化飲，用治水飲內(nèi)結(jié)之口渴尤佳[14]。《醫(yī)宗金鑒》總結(jié)道：“少陽表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。去人參者，因其氣不虛，減半夏者，以其不嘔恐助燥也，加栝樓以其能止渴，兼生津液也，倍柴胡加桂枝，以主少陽之表，加牡蠣以軟少陽之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來之寒，黃芩佐柴胡，以除往來之熱，上可制干姜不益心煩也，諸藥寒溫不一，必需甘草以和之”[15]。故而，本方可以和解少陽、溫陽化飲、行氣生津，通過寒溫并用、攻補(bǔ)兼施，而調(diào)和陰陽。

3 病案舉例

患者，女，53歲，外感后1周，自訴汗多，額頭處尤為明顯，口苦咽干，心煩易怒，身乏力，小便短赤，大便微干，納寐尚可，欲口服牛黃解毒丸，查舌淡紅，苔薄白，脈弦。中醫(yī)辨證為少陽病兼表邪未解、津液已傷，治療宜和解少陽、溫中散結(jié)、清熱養(yǎng)陰。以柴胡桂枝干姜湯合生脈散加減。柴胡10 g，黃芩6 g，天花粉15 g，桂枝6 g，干姜6 g，生牡蠣30 g，牡丹皮10 g，黨參15 g，麥冬15 g，五味子6 g，炙甘草6 g。5劑，水煎至400 mL,分早晚2次，飯后溫服。5 d后復(fù)診，汗出明顯減少，口苦咽干、心煩減輕，二便調(diào)，續(xù)服7劑而愈。

按:胡希恕認(rèn)為：“傷寒五六日，為表病傳半表半里之期，但因已發(fā)汗而復(fù)下之，使津液大傷，使半表半里陽證變?yōu)榘氡戆肜镪幾C”[16]?；颊咄飧兄?，病邪已傳少陽，少陽樞機(jī)不利，水道不暢，陽郁不能宣達(dá)于全身，反蒸騰于上，可見頭汗多、小便少、身乏力。邪轉(zhuǎn)少陽，半表之寒與半里之郁熱并存，致使陽氣內(nèi)郁，可見口苦、心煩、脈弦。郁熱傷津，可見咽干、小便色黃。故證屬半表半里、寒熱錯(cuò)雜，方用柴胡桂枝干姜湯以和解少陽、寒熱兼攻。加之患者氣陰虧虛明顯，合用生脈散以益氣養(yǎng)陰、生津止渴。從而達(dá)到調(diào)達(dá)樞機(jī)、調(diào)和陰陽、溫中清里、除熱生津等多重目的。

4 結(jié)語

歷代醫(yī)家對柴胡桂枝干姜湯的病機(jī)及方解認(rèn)識不一，爭議較多。筆者從少陽樞機(jī)不利、兼太陰脾臟虛寒的角度進(jìn)行辨證，以半表半里、寒熱錯(cuò)雜為辨證要點(diǎn)，在臨床治療中亦療效明確。需要注意的是，醫(yī)家劉渡舟在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽，兼治脾虛，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之”[17]。提示在臨床工作中，應(yīng)多加思考，辨證論治，靈活運(yùn)用。

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Application of Chaihu Guizhi Ganjiang Decoction

YU Li

(Special Department of Geriatrics,The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Chaihu Guizhi Ganjiang decoction originates fromTreatiseonFebrileDiseases.The pathogenesis is dysfunction of Shaoyang,and accompanied by spleen-yang deficiency syndrom,the dialectical points are the semi-exterior-interio and the cold-heat complex.The main methods for the treatment are relieving shaoyang disorder,warming yang for resolving fluid retention,promoting the circulation of qi to generate body fluid,adjust the dose of the warm tonic medicines and the clearing heat and removing dampness drugs，according to the degree of cold and heat.

TreatiseonFebrileDiseases;Chaihu Guizhi Ganjiang decoction;medical records

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.06.026

于 李(1980-)，女，碩士研究生，主治醫(yī)生，主要從事中醫(yī)老年病的臨床研究。

R289.5

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2095-6258(2016)06-1177-03

2016-03-19)