陳洪海

529100 廣東,江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科

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·短篇論著·

微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床研究

陳洪海

529100 廣東,江門市新會(huì)區(qū)中醫(yī)院骨科

【摘要】目的探討微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的臨床效果。方法選擇2012年12月～2014年2月期間30例Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對(duì)象，將30例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和傳統(tǒng)組各15例。研究組：給予微創(chuàng)內(nèi)固定治療。傳統(tǒng)組：給予傳統(tǒng)“L”形切口內(nèi)固定治療。記錄研究組和傳統(tǒng)組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后B?hler角、Gissane角，采用直觀模擬量表(VAS)、美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)后足評(píng)分及健康狀況調(diào)查表(SF-36)對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果研究組和傳統(tǒng)組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組和傳統(tǒng)組術(shù)后B?hler角和Gissane角均較術(shù)前提高，但增加度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組和傳統(tǒng)組VAS評(píng)分、AOFAS后足評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組SF-36評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療相比，微創(chuàng)內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以獲得與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療接近的療效，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者距下關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可加速患者的康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】跟骨骨折； 微創(chuàng)； 療效； 關(guān)節(jié)功能； 并發(fā)癥

跟骨骨折為常見的足部骨折，其中SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為跟骨骨折的一種，以青壯年多見，如治療不及時(shí)，可影響患者的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及日常生活，因此對(duì)SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行盡早治療對(duì)患者關(guān)節(jié)功能的改善及恢復(fù)具有重要意義[1]。傳統(tǒng)治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的方法是切開內(nèi)固定[2-3]，但傳統(tǒng)切開內(nèi)固定治療對(duì)患者軟組織創(chuàng)傷大，患者近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高[4-5]。因此探尋一種減少SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者創(chuàng)傷、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的手術(shù)方式對(duì)SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療具有重要意義。本研究組近年來采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，旨在探討微創(chuàng)與傳統(tǒng)術(shù)式治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效。

臨床資料

1一般資料

筆者選擇2012年12月～2014年2月收治的30例SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者為研究對(duì)象，符合SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，年齡22～65歲，平均(42±2)歲。將30例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和傳統(tǒng)組各15例。研究組：男性10例，女性5例；平均年齡(43±3)歲；傳統(tǒng)組：男性11例，女性4例；平均年齡(40±2)歲。研究組和傳統(tǒng)組在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究獲得筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)，均獲受試者知情并簽署知情同意書。

2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；無全身系統(tǒng)疾??；無其他原發(fā)腦部器質(zhì)性病變；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；伴有下肢神經(jīng)血管疾??；合并其余骨折損傷；有精神疾病史；有酒精藥物濫用史；既往有同側(cè)下肢手術(shù)史；孕婦；吸煙者；未完成隨訪者。

3治療方法

傳統(tǒng)組：給予傳統(tǒng)“L”形切口內(nèi)固定治療。研究組：給予微創(chuàng)內(nèi)固定治療：跗骨竇有限切口起自外踝尖下方一橫指處，沿腓骨肌腱上緣，切口遠(yuǎn)端指向第4跖骨基，長(zhǎng)約4～5cm，逐層分離皮膚、皮下組織及深筋膜。切口下緣顯露腓骨肌腱鞘，沿跟骨外側(cè)壁游離并向后下方牽開。清除血腫后顯

露骨折端，薄型骨膜剝離器沿原始骨折線解鎖嵌壓的內(nèi)側(cè)壁，自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)橫向鉆入1枚4.0mm斯氏針，將跟骨結(jié)節(jié)骨塊復(fù)位至內(nèi)側(cè)的載距突骨折塊，糾正內(nèi)翻畸形，鉆入1枚2.0mm克氏針，恢復(fù)跟骨高度。沿關(guān)節(jié)面下方鉆入1～2枚1.5mm克氏針臨時(shí)固定至載距突。自跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)向跟骨前突方向置入另一枚2.0mm克氏針臨時(shí)固定。采用排釘+微型鋼板于關(guān)節(jié)面下方置入螺釘支撐固定后關(guān)節(jié)面。

4統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

記錄研究組和傳統(tǒng)組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后B?hler角、Gissane角，采用直觀模擬量表( VAS)、美國(guó)骨科足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)后足評(píng)分及健康狀況調(diào)查表(SF-36)[3]對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行評(píng)估。

5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料執(zhí)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Fisher確切概率法或卡方檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1兩組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥比較

兩組所有患者均獲得隨訪，平均隨訪18.4個(gè)月( 12～24 個(gè)月)。研究組和傳統(tǒng)組早期并發(fā)癥和晚期并發(fā)癥主要為皮膚切緣表皮壞死及距下關(guān)節(jié)僵硬。研究組和傳統(tǒng)組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2兩組患者術(shù)前、術(shù)后B?hler角、Gissane角比較

研究組和傳統(tǒng)組術(shù)后B?hler角均較術(shù)前提高，但研究組和傳統(tǒng)組增加度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組和傳統(tǒng)組術(shù)后Gissane角均較術(shù)前提高，但研究組和傳統(tǒng)組增加度數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

3兩組患者SF-36評(píng)分、VAS評(píng)分、AOFAS后足評(píng)分

研究組和傳統(tǒng)組VAS評(píng)分、AOFAS 后足評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組SF-36評(píng)分高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

與傳統(tǒng)組比較:*P<0.05

與術(shù)前比較：*P<0.05

與傳統(tǒng)組比較：*P<0.05

討論

SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為跟骨骨折的一種，采用傳統(tǒng)方法治療時(shí)以“L”形入路多見，具有一定的優(yōu)勢(shì)，但亦存在諸多不足之處：其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥較多，不利于患者的病情恢復(fù)[6-9]。因此目前有學(xué)者探究治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更佳的方法。

本研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定組和傳統(tǒng)內(nèi)固定組等待時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較無顯著差異，表明微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以獲得與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療相當(dāng)?shù)男Ч?，與Schepers[3]的文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。Schepers[3]在其研究中發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，具有微創(chuàng)、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且其療效與傳統(tǒng)治療方法接近。另一方面，本研究組對(duì)手術(shù)過程及結(jié)果隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)內(nèi)固定組患者術(shù)后引流量、早期并發(fā)癥、晚期并發(fā)癥發(fā)生率少于傳統(tǒng)內(nèi)固定組，表明SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療對(duì)患者軟組織的創(chuàng)傷較小，安全性更高，皮膚切緣表皮壞死等早期并發(fā)癥發(fā)生率及距下關(guān)節(jié)僵硬晚期并發(fā)癥發(fā)生率較低。因此微創(chuàng)內(nèi)固定治療有助于SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者術(shù)后的盡快康復(fù)。此亦為Woon等[7]的研究結(jié)果所證實(shí)。本研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定治療組和傳統(tǒng)內(nèi)固定組術(shù)后B?hler角、Gissane角均較術(shù)前提高，但微創(chuàng)內(nèi)固定治療組和傳統(tǒng)內(nèi)固定組在B?hler角、Gissane角的改善方面并無顯著差異；微創(chuàng)內(nèi)固定治療組和傳統(tǒng)內(nèi)固定組在VAS評(píng)分、AOFAS后足評(píng)分的改善方面亦無顯著差異，但微創(chuàng)內(nèi)固定治療組SF-36評(píng)分高于傳統(tǒng)內(nèi)固定組。與Rammelt等[6]的相關(guān)研究結(jié)果一致。其在研究中發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果更為理想。表明采用微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不僅療效更理想，且有利于患者距下關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，同時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷亦更小。提示微創(chuàng)內(nèi)固定治療有助于患者術(shù)后功能恢復(fù)，可加速康復(fù)時(shí)間。

使用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時(shí)尚需要注意下述幾方面[10-11]：(1)掌握微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)的適應(yīng)證，注意手術(shù)時(shí)機(jī)；(2)在微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)實(shí)施過程中，注意復(fù)位的順序，尤其是恢復(fù)B?hler角和Gissane角時(shí)注意角度的調(diào)整，最后恢復(fù)整個(gè)跟骨的高度、寬度及長(zhǎng)度；(3)實(shí)施微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定技術(shù)時(shí)，復(fù)位時(shí)應(yīng)充分利用克氏針撬撥和臨時(shí)固定技巧。

綜上所述，與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療相比，微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以獲得與傳統(tǒng)內(nèi)固定治療接近的療效，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，有利于患者距下關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，可加速患者的康復(fù)。

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(本文編輯： 黃利萍)

Clinical study of minimally invasive and traditional surgical methods in treating Sanders Ⅱ intra-articular calcaneal fractures

CHENHong-hai

(Department of Orthopedics,Xinhui Chinese Medicine Hospital of Jiangmen,Jiangmen529100,China)

【Abstract】ObjectiveTo study the curative effect of minimally invasive and traditional surgical methods in treating Sanders Ⅱ intra-articular calcaneal fractures. MethodsBetween Dec.2012 and Feb.2014,30 cases of Sanders Ⅱ intra-articular calcaneal fractures were selected as the research objects. These 30 patients were randomly divided into observation group and control group with 15 cases in each group. Observation group:15 cases were treated by minimally invasive internal fixation;control group: 15 cases were treated by the traditional “L” shape incision fixation. The time from injury to operation,operation time,postoperative drainage volume,early and late complications were recorded in the observation group and the control group; preoperative and postoperative B?hler angle,Gissane angle were measured;and the visual analog scale(VAS),American orthopaedic foot and ankle surgery association(AOFAS) hind score and health questionnaire(SF-36) were used to evaluate the surgical effect. ResultsNo statistical difference was observed in the time from injury to operation and the operation time between the observation group and control group(P>0.05); the postoperative drainage volume,the rate of early and late complications in the observation group were less than those in traditional group, with statistical difference(P<0.05); the postoperative B?hler angle and Gissane angle in the observation group and the control group were improved,but differences of the increased degree had no statistical significance(P>0.05); there was no statistical difference in VAS score and AOFAS hind score between the two groups(P>0.05); the SF-36 score in the observation group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05). ConclusionCompared with the traditional internal fixation treatment,minimally invasive internal fixation for treating Sanders Ⅱ calcaneal fractures can obtain similar curative effects,which has less trauma and lower rate of complication. It is beneficial for the recovery of subtalar joint function,and can accelerate patients’ rehabilitation.

【Key words】calcaneal fractures; minimally invasive; curative effect; joint function; complications

文章編號(hào)：1009-4237(2016)03-0165-03

【中圖分類號(hào)】R 687.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.03.012

(收稿日期：2015-06-16； 修回日期： 2015-07-27)