陳燦明，王奕芳，尤沛，黃濤，任衛(wèi)娟，顧小燕

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超聲檢查在宮腔粘連診斷中的價(jià)值

陳燦明，王奕芳，尤沛，黃濤，任衛(wèi)娟，顧小燕

【摘要】目的：探討超聲檢查在宮腔粘連診斷中的價(jià)值，尋找簡單易行的利于門診開展的篩查宮腔粘連的技術(shù)。方法：對(duì)臨床疑診為宮腔粘連的68例患者進(jìn)行超聲檢查及宮腔鏡檢查。將超聲診斷結(jié)果與宮腔鏡診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，用SPSS軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)算各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，評(píng)估其診斷價(jià)值。同時(shí)結(jié)合宮腔鏡檢查結(jié)果分析宮腔粘連的影像學(xué)特點(diǎn)。結(jié)果：二維超聲及三維超聲用于診斷宮腔粘連的各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)分別為：敏感度65%、90%，特異度100%、100%，陽性預(yù)測(cè)值100%、100%，陰性預(yù)測(cè)值28%、57%，約登指數(shù)0.65、0.90，Kappa值0.30、0.68。對(duì)不同程度宮腔粘連的超聲診斷與宮腔鏡結(jié)果比較，二維超聲Kappa為0.50（Z=4.41，P＜0.01），三維超聲Kappa為0.35（Z=3.60，P＜0.01）。結(jié)論：超聲檢查可用于宮腔粘連的診斷，三維超聲較二維超聲有更高的診斷價(jià)值，但超聲檢查仍存在一定程度的漏診率及誤診率，宮腔鏡檢查可進(jìn)一步明確診斷。推薦超聲檢查用于宮腔鏡手術(shù)前的篩查，宮腔粘連超聲影像特征圖像可為宮腔鏡手術(shù)提供有效參考。

【關(guān)鍵詞】子宮內(nèi)膜；黏連；超聲檢查；宮腔鏡檢查；宮腔粘連；診斷

（J Int Reprod Health/Fam Plan，2016，35：106-108）

宮腔粘連又稱為Asherman綜合征。任何造成子宮內(nèi)膜損傷，使肌層裸露的創(chuàng)傷均可能造成宮腔粘連，如人工流產(chǎn)術(shù)、藥物流產(chǎn)后清宮術(shù)，中期引產(chǎn)或足月產(chǎn)后清宮術(shù)，非妊娠子宮診斷性刮宮，子宮肌瘤剔除術(shù)，黏膜下肌瘤摘除術(shù)和宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)等。在中國人工流產(chǎn)術(shù)為最常見的原因[1]。宮腔粘連會(huì)導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)、試管嬰兒胚胎植入失敗、胎盤植入。本研究以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)68例臨床疑診為宮腔粘連的患者經(jīng)陰道超聲和宮腔鏡診斷檢查結(jié)果進(jìn)行比較分析，探討經(jīng)陰道超聲診斷宮腔粘連的準(zhǔn)確性及其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年1月—2015年9月因痛經(jīng)、月經(jīng)減少、閉經(jīng)、人工流產(chǎn)術(shù)后不孕等高度疑診為宮腔粘連的患者68例。年齡20～42歲，均有1次及以上流產(chǎn)史，其中月經(jīng)減少

45例，閉經(jīng)11例，痛經(jīng)4例，人工流產(chǎn)術(shù)后不孕8例。

1.2超聲檢查①儀器：采用彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)陰道三維容積RIC5-9H探頭，頻率6.5 MHz。②探測(cè)方法：患者排尿后取膀胱截石位，常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃描，觀察子宮外形、輪廓和內(nèi)部回聲。在二維模式下清晰顯示子宮矢狀面輪廓和內(nèi)膜，將容積框盡量包繞子宮全長，進(jìn)行自動(dòng)容積掃描。再行子宮腔多切面掃描，取子宮冠狀切面行三維表面成像模式分析，觀察子宮內(nèi)膜情況并記錄其厚度。重點(diǎn)觀察宮腔形態(tài)是否對(duì)稱、有無宮腔積液、子宮內(nèi)膜回聲及厚度是否均質(zhì)、子宮內(nèi)膜層與肌層分界是否清晰以及有無合并子宮腔內(nèi)其他病變。

1.3宮腔鏡檢查由遠(yuǎn)及近觀察宮腔全貌，包括宮腔內(nèi)膜和雙側(cè)輸卵管開口、宮頸管形態(tài)情況。記錄宮腔鏡術(shù)中所見。對(duì)宮腔鏡檢查中診斷為宮腔粘連的患者進(jìn)行疾病分型。輕度：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開口和宮腔上端病變很輕微或清晰可見。中度：累及宮腔1/4～3/4，僅粘連形成，無宮壁黏著，輸卵管開口和宮腔上端部分閉鎖。重度：累及宮腔＞3/4，宮壁黏著或粘連帶肥厚，輸卵管開口和宮腔上端閉鎖。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以宮腔鏡檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲診斷結(jié)果與宮腔鏡診斷結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)，評(píng)估其診斷價(jià)值。

2　結(jié)果

2.1超聲的診斷價(jià)值68例患者中，宮腔鏡確診為宮腔粘連60例，子宮內(nèi)膜息肉5例，宮腔正常3例。輕度粘連17例，中度粘連24例，重度粘連19例。超聲檢查診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果比較分析，見表1、2。不同超聲對(duì)不同程度宮腔粘連的診斷與宮腔鏡診斷結(jié)果比較見表3，二維超聲Kappa為0.50（Z=4.41，P＜0.01），三維超聲Kappa為0.35（Z=3.60，P＜0.01）。

表1超聲與宮腔鏡診斷結(jié)果　?。ɡ?/p>

表2超聲對(duì)于宮腔粘連的診斷價(jià)值及與宮腔鏡診斷的一致性

表3超聲與宮腔鏡診斷宮腔粘連程度的結(jié)果（例）

2.2宮腔粘連的影像學(xué)分析重度宮腔粘連三維超聲可有典型和不典型的圖像表現(xiàn)，本研究中出現(xiàn)1例漏診?；颊叩娜S超聲提示宮腔內(nèi)部回聲強(qiáng)弱欠均勻，見圖1（見后插二），二維超聲僅發(fā)現(xiàn)子宮體積偏小，內(nèi)膜內(nèi)部回聲欠均勻，圖2（見后插二）。重度宮腔粘連導(dǎo)致宮腔呈管狀的典型超聲圖像，見圖3、4（見后插二）。重度宮腔粘連導(dǎo)致宮腔呈管狀，但三維超聲示宮腔形態(tài)顯示不清的不典型超聲圖像，見圖5、6（見后插二），該例患者經(jīng)宮腔鏡下宮腔粘連松解術(shù)后宮腔清晰顯示，見圖7、8（見后插二）。

3　討論

目前宮腔粘連的診斷方法有如下5種：子宮輸卵管造影、經(jīng)陰道超聲檢查、宮腔聲學(xué)造影、磁共振成像和宮腔鏡檢查[2]。其中宮腔鏡檢查是診斷宮腔粘連的最準(zhǔn)確的方法。但經(jīng)陰道超聲檢查具有無創(chuàng)、方便、快捷、高效等優(yōu)點(diǎn)，超聲用于宮腔粘連的診斷與治療已成為目前國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)。與傳統(tǒng)的子宮輸卵管造影比較，經(jīng)陰道三維超聲檢查有更好的實(shí)用價(jià)值，已得到國內(nèi)外該學(xué)術(shù)研究領(lǐng)域?qū)W者的一致認(rèn)可。

對(duì)于經(jīng)陰道三維超聲診斷的準(zhǔn)確率仍存在一定爭議。EI-Mazny等[3]報(bào)道經(jīng)陰道三維超聲診斷宮腔粘連的特異度達(dá)100%，但敏感度僅41.7%，但Fedele等[2]認(rèn)為經(jīng)陰道三維超聲敏感度為91%，特異度為100%。Narayan等[4]認(rèn)為經(jīng)陰道三維超聲能檢測(cè)出98.9%的有子宮內(nèi)膜病變的患者。Knopman等[5]對(duì)比評(píng)價(jià)經(jīng)陰道三維超聲、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡的準(zhǔn)確性發(fā)現(xiàn)，子宮輸卵管造影的敏感度為66.7%，經(jīng)陰道三維超聲的敏感度為100%，認(rèn)為經(jīng)陰道三維超聲可對(duì)粘連嚴(yán)重程度的分型提供依據(jù)，其較輸卵管碘油造影能提供更精確地子宮腔病變及粘連范圍。宮腔聲學(xué)造影是經(jīng)導(dǎo)管向?qū)m腔注射生理鹽水后行陰道超聲檢查。Kowalczyk等[6]報(bào)道宮腔三維超聲聲學(xué)造影較二維超聲聲學(xué)造影有更高的診斷敏感度及特異度。

本研究發(fā)現(xiàn)三維超聲用于宮腔粘連的診斷一致性（Kappa=0.68）優(yōu)于二維超聲（Kappa=0.30），三維超聲較二維超聲能發(fā)現(xiàn)更多的宮腔粘連患者。10例二維超聲無異常的患者，經(jīng)三維超聲檢查6例超聲提示宮腔粘連。但部分粘連患者經(jīng)三維超聲無異常發(fā)現(xiàn)而漏診，共漏診6例。三維超聲及二維超聲均有不同程度宮腔粘連漏診，其原因可能在于輕度宮腔粘連的粘連程度輕微，未影響宮腔結(jié)構(gòu)及內(nèi)膜完整性，故而超聲無異常發(fā)現(xiàn)。而中、重度宮腔粘連漏診的原因可能為儀器的分辨率不高，超聲影像上炎癥粘連帶與子宮肌層致密粘連，兩者之間形成的超聲影像沒有肉眼可見的差異導(dǎo)致漏診，所以僅在二維超聲上表現(xiàn)為子宮體積偏小。臨床上對(duì)于單純子宮體積偏小或三維超聲宮腔內(nèi)部回聲強(qiáng)弱欠均勻的月經(jīng)過少、疼痛、宮腔手術(shù)病史、不孕的患者，需警惕嚴(yán)重宮腔粘連的可能。

二維超聲對(duì)于不同程度粘連的診斷與宮腔鏡檢查一致性（Kappa=0.50）高于三維超聲（Kappa= 0.35），原因可能在于二維超聲的診斷病例數(shù)較少，漏診了35%的病例。不同程度的宮腔粘連其影像學(xué)特點(diǎn)不一，程度越重，宮腔形態(tài)越不易顯示，而宮腔內(nèi)異常回聲多提示粘連部位。中、重度宮腔粘連三維超聲表現(xiàn)為：宮腔形態(tài)不清，或?qū)m腔形態(tài)顯示尚清者，但內(nèi)部回聲強(qiáng)弱回聲不均，或見減低回聲區(qū)，異?；芈暡课惶崾菊尺B部位。輕度宮腔粘連三維超聲表現(xiàn)為：宮腔形態(tài)多顯示清晰，僅少部分宮腔境界欠清，其顯示欠清部位為宮腔粘連發(fā)生部位。宮腔可見回聲減低區(qū)及液區(qū)，其部位提示粘連部位。中、重度粘連二維超聲表現(xiàn)為：子宮體積偏小，內(nèi)膜厚薄不均，內(nèi)膜回聲欠均勻，顯示欠清或顯示不清。宮腔內(nèi)稍高回聲、回聲減低區(qū)均提示宮腔粘連部位?；?qū)m腔無異常發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為子宮體積偏小。輕度宮腔粘連二維超聲表現(xiàn)為：子宮體積正常或偏小，宮腔見強(qiáng)回聲或液區(qū)，或?qū)m腔無異常，僅子宮體積偏小。

對(duì)于不同部位的粘連，超聲影像學(xué)的診斷價(jià)值不一。宮底部的粘連，二維超聲可見子宮內(nèi)部回聲欠均勻的影像學(xué)改變，而三維超聲可見粘連帶形成的細(xì)條帶狀稍高回聲或?qū)m腔形態(tài)顯示不清，宮腔中上段回聲明顯減低。宮角部的輕度粘連，可導(dǎo)致雙側(cè)宮角、宮腔下段顯示欠清。宮腔中底部中度粘連及側(cè)壁粘連，可導(dǎo)致三維超聲宮腔顯示不清。

超聲檢查可用于宮腔粘連的診斷，但超聲檢查仍存在一定程度的漏診率及誤診率，宮腔鏡檢查可進(jìn)一步明確診斷。超聲不宜用于診斷不同程度宮腔粘連，但其特征的超聲影像圖譜可為宮腔鏡手術(shù)提供有價(jià)值的參考信息。超聲檢查具有無創(chuàng)、相對(duì)簡單易行等優(yōu)點(diǎn)，臨床推薦用于宮腔鏡手術(shù)前的篩查，宮腔粘連超聲影像特征圖像可為宮腔鏡手術(shù)提供有效參考。

參考文獻(xiàn)

[1]曹澤毅等.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：2587.

[2] Fedele L，Bianchi S，Dorta M，et al. Intrauterine adhesion: detection with transvaginal US[J]. Radiology, 1996,199（3）:757-759.

[3] El -Mazny A，Abou -Salem N，El -Sherbiny W，et al. Outpatient hysteroscopy: a routine investigation before assisted reproductive techniques?[J]. Fertil Steril，2011，95（1）：272-276.

[4] Narayan R，Goswamy RK. Transvaginal sonography of the uterine cavity with hysteroscopic correlation in the investigation of infertility[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，1993，3（2）：129-133.

[5] Knopman J，Copperman AB. Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman′s syndrome[J]. J Reprod Med，2007，52（11）：1016-1022.

[6] Kowalczyk D，Guzikowski W，Wiecek J，et al. Clinical value of real time 3D sonohysterography and 2D sonohysterography in comparison to hysteroscopy with subsequent histopathological examination in perimenopausal women with abnormal uterine bleeding[J]. Neuro Endocrinol Lett，2012，33（2）：212-216.

[本文編輯王琳]

·論著·

The Diagnostic Value of Ultrasound in Intrauterine Adhesions

CHEN Can-ming，WANG Yi-fang，YOU Pei，HUANG Tao，REN Wei-juan，GU Xiao-yan. Department of Obstetrics and Gynecology，Yangzhou Maternal and Child Health Care Center，Affiliated to Yangzhou University Medical College，Yangzhou 225002，Jiangsu Province，China

【Abstract】Objective：To evaluate the application of ultrasound in diagnosis of intrauterine adhesions, so as to find a simple and practicable method for the intrauterine adhesion screening. Methods：Ultrasound and hysteroscopy were performed in 68 cases of the intrauterine adhesions suspected clinically. The diagnosis results were compared with the SPSS software, to evaluate their diagnostic values. The imaging features of intrauterine adhesions, together with hysteroscopic observation, were analyzed. Results：The imaging characteristics of twodimensional ultrasound and three -dimensional ultrasound in diagnosing intrauterine adhesions were included: sensitivity (65%, 90%), specificity (100%, 100%), the positive predictive value (100%, 100%), the negative predictive value (28%, 57%), Jorden index (0.65, 0.90), Kappa (0.30, 0.68). Compared with the hysteroscopy, both two-dimensional ultrasound Kappa=0.50(Z=4.41，P＜0.01) and three-dimensional ultrasound Kappa=0.35(Z=3.60，P＜0.01) were feasible in diagnosis of different degrees of intrauterine adhesions. Conclusions：Ultrasonography can be used in diagnosis of intrauterine adhesions. Compared with two-dimensional ultrasound, three-dimensional ultrasound has higher diagnostic value. However, ultrasonography still has the missed diagnosis rate and the misdiagnosis rate on some degrees. Hysteroscopy can clarify a diagnosis. Ultrasound, as a noninvasive and relatively simple method, should be recommended as the intrauterine adhesions screening before hysteroscopy. Ultrasonography may provide an effective reference for hysteroscopic surgery.

【Keywords】Endometrium；Adhesions；Ultrasonography；Hysteroscopy；Intrauterine adhesions；Diagnosis

收稿日期：（2015-11-02）

Corresponding author：WANG Yi-fang，E-mail：dgugrow@163.com

通信作者：王奕芳，E-mail：dgugrow@163.com

基金項(xiàng)目：江蘇省婦幼保健科研項(xiàng)目（F201337）

作者單位：225002揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院揚(yáng)州市婦幼保健院婦產(chǎn)科