趙慧華，楊淼淼（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

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追蹤方法學(xué)在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用與實(shí)踐

趙慧華，楊淼淼
（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032）

關(guān)鍵詞：護(hù)理安全管理；追蹤方法學(xué)；實(shí)踐

護(hù)理安全管理是指在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行科學(xué)、及時(shí)、有效地控制，避免或預(yù)防對(duì)患者造成不良結(jié)果或傷害，包括預(yù)防錯(cuò)誤、偏差與意外，從而達(dá)到護(hù)理安全的目的［1］。國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)頒布的《3級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》有關(guān)護(hù)理安全管理細(xì)則中明確規(guī)定，應(yīng)有跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫和用藥錯(cuò)誤等護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的防范措施。對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)如患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等應(yīng)有管理制度和應(yīng)急預(yù)案。為確保制度、預(yù)案落實(shí)到位，需借助現(xiàn)代管理工具。追蹤方法學(xué)是一種關(guān)于環(huán)節(jié)質(zhì)量控制的管理工具，注重的是醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中的質(zhì)量安全及服務(wù)成效。雖然此方法是第3方評(píng)審機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行評(píng)審時(shí)所使用的工具，研究顯示，追蹤方法學(xué)應(yīng)用于護(hù)理安全管理，預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生均取得較好效果［2-3］。因此，護(hù)理管理者可借鑒追蹤方法學(xué)理論將其運(yùn)用于護(hù)理安全管理，以系統(tǒng)全面精細(xì)化的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1 追蹤方法學(xué)概述

追蹤方法學(xué)是2006年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)國(guó)際部（Joint Commission International，JCI）導(dǎo)入的新的評(píng)價(jià)方法［4］。它強(qiáng)調(diào)以患者為中心，從患者角度“看”和體驗(yàn)檢查、治療、護(hù)理等就醫(yī)過(guò)程，并通過(guò)對(duì)患者就診過(guò)程的系統(tǒng)觀察，重點(diǎn)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全是否到達(dá)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)［5］。追蹤方法學(xué)主要分為個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤兩大類，以下分別作簡(jiǎn)要介紹。

1.1 追蹤方法學(xué)分類

1.1.1 個(gè)案追蹤（individual patient tracer） 個(gè)案追蹤（又稱患者追蹤、居民追蹤、客戶追蹤）是調(diào)查在被評(píng)審機(jī)構(gòu)中接受過(guò)治療、護(hù)理或服務(wù)患者的實(shí)際就醫(yī)經(jīng)歷［6］。通過(guò)對(duì)選定患者的追蹤檢查，評(píng)價(jià)護(hù)理流程、制度、執(zhí)行力及和服務(wù)能力［7］。選擇追蹤患者時(shí)，應(yīng)考慮醫(yī)院的治療服務(wù)分類（CSCs）和至少4個(gè)優(yōu)先焦點(diǎn)區(qū)域（PFAs）［8］。通常病情復(fù)雜、治療繁雜、護(hù)理繁重的患者易被選擇。因?yàn)檫@些患者往往需要接受更多的服務(wù)，接觸更多的科室，可以為追蹤提供更多的路徑。追蹤活動(dòng)最先訪問(wèn)的區(qū)域、科室、服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)根據(jù)優(yōu)先焦點(diǎn)過(guò)程（PFP）中識(shí)別的治療服務(wù)分類來(lái)確定［8］。

1.1.2 系統(tǒng)追蹤（system tracer） 系統(tǒng)追蹤是指通過(guò)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)中風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高的流程或功能項(xiàng)目進(jìn)行追查。在個(gè)案追蹤的基礎(chǔ)上，關(guān)注整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高風(fēng)險(xiǎn)流程或項(xiàng)目。重點(diǎn)觀察圍繞一個(gè)共同目標(biāo)的各部門之間的協(xié)同工作情況。側(cè)重評(píng)價(jià)診療服務(wù)的內(nèi)涵質(zhì)量與對(duì)各種診療規(guī)范、臨床路徑等的執(zhí)行力。這種追蹤方法強(qiáng)調(diào)與醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、標(biāo)準(zhǔn)遵循相關(guān)的不同要素和部門間的協(xié)作情況，可有效避免整個(gè)組織系統(tǒng)內(nèi)的漏洞。通過(guò)系統(tǒng)追蹤，評(píng)價(jià)者可以評(píng)估醫(yī)院的組織系統(tǒng)功能是如何實(shí)現(xiàn)以及實(shí)現(xiàn)的程度［9］。在2011年1月生效的JCI醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)新標(biāo)準(zhǔn)（第4版）中，系統(tǒng)追蹤被重新分為4類：藥物管理（medication management）、感染控制（infection control）、醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與患者安全（improvement in quality and patient safety）和設(shè)施管理和安全系統(tǒng)（facility management and safety system）［8］。

1.2 追蹤方法學(xué)基本步驟 追蹤方法學(xué)的基本步驟［7］包括3個(gè)方面。即以面談以及查閱文件方式了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開(kāi)展及如何進(jìn)行系統(tǒng)性的風(fēng)險(xiǎn)管理；以個(gè)案或個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查一線工作人員（包括醫(yī)師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師和藥師等）以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門（藥房、檢驗(yàn)科、輸血科、放射科等）的工作執(zhí)行狀況，制定計(jì)劃落實(shí)程度；以會(huì)議、討論形式進(jìn)行訪查。同時(shí)各組將通過(guò)互換評(píng)價(jià)結(jié)果，再次深入追蹤有疑問(wèn)的內(nèi)容和環(huán)節(jié)。

1.3 追蹤過(guò)程

1.3.1 選擇追蹤患者 應(yīng)用信息系統(tǒng)從住院患者列表中確定1份患者名單。通常選擇的是曾接受多部門或復(fù)雜醫(yī)療服務(wù)的患者。如被評(píng)價(jià)醫(yī)院前5項(xiàng)疾病診斷的患者、病情比較復(fù)雜的患者、當(dāng)日手術(shù)或檢查的患者、當(dāng)日或隔日出院的患者、曾接受跨?？浦委煹幕颊摺⑴c感染預(yù)防控制及藥物管理相關(guān)的患者等［8］。因?yàn)檫@些患者與醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種多部門的交叉接觸有利于對(duì)服務(wù)的連續(xù)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。追蹤患者人數(shù)取決于醫(yī)院的大小、復(fù)雜性，以及評(píng)價(jià)日程的長(zhǎng)短。評(píng)審員可能從患者現(xiàn)在所在的科室開(kāi)始追蹤，一個(gè)追蹤大約需2 h，但最終耗時(shí)將因其復(fù)雜程度或其他原因而有所變化［10］。

1.3.2 追蹤路徑 評(píng)審員將依據(jù)患者接受照護(hù)服務(wù)的路徑追蹤，著重關(guān)注在醫(yī)院中由不同醫(yī)務(wù)人員和部門提供的服務(wù)。通過(guò)觀察單位時(shí)間內(nèi)這些服務(wù)之間的跨部門“交接”，以評(píng)價(jià)不同服務(wù)間的整合及協(xié)調(diào)成效，尋找服務(wù)過(guò)程中存在的潛在問(wèn)題或隱患。設(shè)計(jì)這種評(píng)價(jià)方式的目的是為了發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)存在的問(wèn)題，深入了解醫(yī)院各個(gè)子系統(tǒng)的具體運(yùn)作，探索多部門相互協(xié)作的最佳模式，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)。

1.3.3 追蹤內(nèi)容 ①與負(fù)責(zé)患者治療或照護(hù)的醫(yī)務(wù)人員一起審查病歷。其他相關(guān)工作人員將隨著追蹤的進(jìn)展而參與。②直接觀察患者診療護(hù)理過(guò)程。③觀察患者用藥過(guò)程。④觀察感染預(yù)防與控制過(guò)程。⑤審查診療計(jì)劃。⑥討論數(shù)據(jù)在醫(yī)院的使用，包括正在使用的質(zhì)量改進(jìn)措施、信息獲取、數(shù)據(jù)應(yīng)用改進(jìn)措施、數(shù)據(jù)發(fā)布等。⑦觀察環(huán)境對(duì)安全的影響，工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色。⑧觀察醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、醫(yī)療設(shè)備維護(hù)工作人員資質(zhì)和職責(zé)。⑨與患者或/和家屬進(jìn)行交流酌情嘗試驗(yàn)證在追蹤過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。⑩其他，如患者曾經(jīng)輸血可能訪問(wèn)血庫(kù)，急診收治患者的轉(zhuǎn)運(yùn)問(wèn)題可在配套服務(wù)和其他與被追蹤患者相關(guān)的醫(yī)護(hù)領(lǐng)域討論［10］。

1.4 追蹤法與傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)考核法比較 追蹤法關(guān)注的是患者，強(qiáng)調(diào)以患者為中心緊緊圍繞患者已經(jīng)或?qū)⒁婕暗牟块T進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。其訪談的重點(diǎn)是醫(yī)療系統(tǒng)和過(guò)程（醫(yī)療管理、感染控制、信息流程、執(zhí)行狀況，即資質(zhì)與能力）。其立足點(diǎn)是了解醫(yī)療機(jī)構(gòu)是如何為患者提供醫(yī)療服務(wù)的，每天的實(shí)際運(yùn)作狀況。傳統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)考核方法關(guān)注的是機(jī)構(gòu)功能，強(qiáng)調(diào)以部門為中心依據(jù)檢查活動(dòng)的日程安排展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。其訪談的重點(diǎn)是涉及被檢查部門的相關(guān)問(wèn)題。其立足點(diǎn)是本次檢查活動(dòng)規(guī)定范圍內(nèi)的相應(yīng)條款。

2 追蹤方法學(xué)運(yùn)用于護(hù)理安全管理

2.1 安全輸血

2.1.1 追蹤方式 以訪談及查閱文件方式了解醫(yī)院是如何進(jìn)行系統(tǒng)性的輸血管理；以個(gè)案或個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查一線護(hù)士輸血管理制度的落實(shí)程度，輸血反應(yīng)的預(yù)防與處理流程的知曉程度。

2.1.2 追蹤過(guò)程 選擇1例曾經(jīng)接受過(guò)輸血的患者，依據(jù)該患者的輸血過(guò)程對(duì)輸血質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。包括血標(biāo)本采集、血標(biāo)本送檢、血液制品配發(fā)領(lǐng)取、血液輸注、血液輸注后血袋處理等。

2.1.3 追蹤內(nèi)容 ①血標(biāo)本采集：訪查是否正確落實(shí)了患者身份確認(rèn)及血標(biāo)本信息核對(duì)；血標(biāo)本采集是否落實(shí)1次1人等。②血標(biāo)本送檢：訪查血標(biāo)本是否有專人送至血庫(kù)；送收雙方是否有規(guī)范的交接流程。③血液配發(fā)領(lǐng)?。涸L查血液是否有護(hù)士至血庫(kù)領(lǐng)取；血液是否有專門的容器儲(chǔ)存轉(zhuǎn)運(yùn)；血液配發(fā)與領(lǐng)取雙方是否共同核對(duì)相關(guān)信息，檢查相關(guān)質(zhì)量；有關(guān)血液發(fā)放詳細(xì)信息有無(wú)記錄與相關(guān)人員簽名；輸血科是否嚴(yán)格遵循不發(fā)血的相關(guān)條款等。④血液輸注：訪查輸血前護(hù)士是否正確檢查血袋、血液質(zhì)量；是否落實(shí)雙人攜帶病歷共同至患者床旁核對(duì)相關(guān)信息；血液從血庫(kù)取出至輸入間隔時(shí)間是否合理；輸血速度調(diào)節(jié)是否正確；輸血反應(yīng)觀察是否到位；一旦發(fā)生輸血反應(yīng)處理流程是否能夠及時(shí)啟動(dòng)；輸血完畢后血袋是否規(guī)范處置等。⑤輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)：詢問(wèn)護(hù)士有無(wú)接受輸血反應(yīng)的預(yù)防與處理流程的相關(guān)培訓(xùn)，并了解其知曉度情況。

2.2 圍手術(shù)期安全管理

2.2.1 追蹤方式 以訪談及查閱文件方式了解醫(yī)院是如何實(shí)施患者圍手術(shù)期安全管理；以個(gè)案或個(gè)案追蹤方式，實(shí)地訪查一線護(hù)士（病房、ICU、手術(shù)室）了解查看圍手術(shù)期安全管理制度執(zhí)行情況。

2.2.2 追蹤過(guò)程 選擇1例住院時(shí)間較長(zhǎng)、已手術(shù)后多日、即將出院的門診入院患者。依據(jù)該患者所經(jīng)歷的就醫(yī)、診療全過(guò)程進(jìn)行追蹤。包括手術(shù)前（入院、術(shù)前準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)運(yùn)）、手術(shù)中（轉(zhuǎn)入手術(shù)室、手術(shù)、離開(kāi)手術(shù)室）、手術(shù)后（轉(zhuǎn)入病房或ICU、出院）3個(gè)環(huán)節(jié)。

2.2.3 追蹤內(nèi)容 ①手術(shù)前：查看或詢問(wèn)患者是否接受過(guò)疾病相關(guān)的健康教育包括入院宣教、術(shù)前宣教、術(shù)前訪視（關(guān)注有無(wú)個(gè)性化的宣教內(nèi)容與宣教效果）；手術(shù)前多重核查（病房手術(shù)室轉(zhuǎn)運(yùn)交接、進(jìn)入手術(shù)房間的再次核查交接）是否有效落實(shí)（關(guān)注交接內(nèi)容、交接記錄。尤其是患者身份、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位標(biāo)識(shí)、導(dǎo)管皮膚情況及假牙首飾物品棄去等信息）。②手術(shù)中：查看或詢問(wèn)手術(shù)室護(hù)士，手術(shù)室內(nèi)的手衛(wèi)生設(shè)施是否達(dá)標(biāo)（關(guān)注洗手設(shè)備、洗手環(huán)境、洗手相關(guān)配置等）；手術(shù)房間清潔消毒監(jiān)測(cè)是否落實(shí)（關(guān)注具體方案、效果監(jiān)測(cè)）；儀器設(shè)備是否有明確的管理制度（關(guān)注儀器保養(yǎng)、維修、性能測(cè)試的具體落實(shí)及信息錄入）；“Time-out”程序是否規(guī)范執(zhí)行（關(guān)注執(zhí)行的時(shí)間點(diǎn)、參與的人員、核查的內(nèi)容）；術(shù)中器械物品清點(diǎn)是否嚴(yán)格執(zhí)行（關(guān)注流程、細(xì)節(jié)）；術(shù)中標(biāo)本是否準(zhǔn)確存儲(chǔ)、送檢（關(guān)注術(shù)中冰凍送檢及報(bào)告流程）；麻醉蘇醒環(huán)節(jié)是否管理到位（關(guān)注患者生命體征監(jiān)護(hù)、轉(zhuǎn)運(yùn)）；感染預(yù)防控制是否有效實(shí)施（關(guān)注污染手術(shù)器械的轉(zhuǎn)運(yùn)、清洗、消毒、滅菌流程、廢棄物處理）等。③手術(shù)后：查看或詢問(wèn)護(hù)士手術(shù)室與病房（ICU）是否規(guī)范的轉(zhuǎn)運(yùn)交接程序（關(guān)注交接形式、交接內(nèi)容、交接記錄）；術(shù)后是否對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估（關(guān)注評(píng)估內(nèi)容、尤其是疼痛的評(píng)估與處理）；術(shù)后支持是否適時(shí)與個(gè)性化（關(guān)注并發(fā)癥預(yù)防、功能訓(xùn)練、康復(fù)指導(dǎo)、出院宣教等）。

3 小結(jié)

追蹤方法學(xué)運(yùn)用于護(hù)理安全管理將有助于護(hù)理管理者更新觀念，更加注重過(guò)程管理和細(xì)節(jié)管理，也有利于避免以往護(hù)理質(zhì)量控制檢查中的形式主義［11］。與此同時(shí)，追蹤方法學(xué)基于患者角度監(jiān)控醫(yī)療護(hù)理服務(wù)全過(guò)程的督查模式，既讓管理者有機(jī)會(huì)站在服務(wù)對(duì)象的角度審視制度、流程的合理性，科學(xué)評(píng)價(jià)其實(shí)際運(yùn)作現(xiàn)狀及效果；也進(jìn)一步提升了對(duì)護(hù)理過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控的預(yù)控能力。為尋找護(hù)理安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)，存在或潛在的隱患，直接或間接的風(fēng)險(xiǎn)提供了渠道和搭建了平臺(tái)，真正達(dá)到了提升護(hù)理安全質(zhì)量?jī)?nèi)涵的目標(biāo)。

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中圖分類號(hào)：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1009-8399（2016）03-0093-04

收稿日期：2016-04-12

作者簡(jiǎn)介：趙慧華（1967—），女，主任護(hù)師，本科，主要從事護(hù)理管理。